• Вместо пропаганды открытости и защиты психотерапии как искусства она приступает к классификации и лечению так называемых психических заболеваний.
• Вместо того чтобы провозгласить себя исследователем контекста в индивидуальных мирах, психотерапия пытается завоевать, то есть научно исследовать душу и психику.
• Вместо введения в замешательство толпа психотерапевтов говорит об интервенции. Психотерапия создает ложное впечатление, что может «вторгаться» в психику, «исправлять» ее и приводить расшатавшуюся психику, «в порядок».
• Вместо того чтобы отстаивать отношения как центральный признак психотерапии, психотерапия классифицирует и схематизирует формы лечения согласно расстройствам и бюрократическим предписаниям.
• Вместо защиты неопределенности психотерапия пытается выразить свою эффективность в цифрах и таблицах, создавая видимость науки.
• Вместо заботы о многообразии методов каждый допущенный метод борется с другими методами с целью получения максимума из громадного котла расходов на здравоохранение.
• Вместо того чтобы оставаться психотерапией, она пытается стать медициной.
Открытость, внимание к клиенту и гибкость в современном развитии психотерапии находятся на втором плане. Поэтому более чем уместны сомнения в том, что психотерапия в будущем справится с изначальной задачей. Психолог доктор Вернер П. Захон пишет:
…повсеместно победила губительная тенденция считать психотерапию медицинским способом лечения. Следствием явилась возрастающая экономизация, схематизация и деперсонализация психотерапии. Это уже закреплено нормативным определением психотерапии в § 1 Закона о психотерапии, включением до сих пор независимой психотерапии в систему обязательного медицинского страхования, а также всеми институциями и предписаниями. С этих пор существуют нормативы по лечению, ориентированные на расстройства, а не на личность 7.
Итак, налицо деперсонализация, бюрократизация, технизация психиатрии. Почему же стало возможным столь прискорбное развитие? Одна из важнейших причин – переход психотерапии под государственный надзор. С этого момента без преувеличения можно говорить о том, что психотерапия оказалась на ложном пути.
4. По поручению государства – момент, когда начался спад
Как из когда-то нерегулируемой формы человеческого сопровождения возникла регламентированная директивная психотерапия? Почему психотерапия с такой легкостью согласилась на государственный надзор?
С середины XX века психические расстройства и проблемы увеличивались такими темпами, что стали приносить большой экономический урон, например из-за отсутствия сотрудников на работе и раннего выхода на пенсию. Эта тенденция сохраняется. Если в 2000 году только 6 % отсутствия на работе по болезни было вызвано психическими заболеваниями, то в 2011 году – уже 12 %8. Необходимость психотерапевтического лечения не отрицалась, но практически никто не проходил его, так как клиентам приходилось оплачивать его самим. Поэтому от государства потребовалось принять регулирующие меры и создать возможность для получения психотерапевтической помощи в рамках общего права на медицинское лечение. Разумеется, такое устремление соответствовало желанию психотерапевтов, а также медиков, так как у них возникали дополнительные возможности работы. После долгих лет упорной борьбы за обучение и разрешение на работу для психотерапевтов, способы компенсации расходов и за то, какие методы допускаются, а какие нет, психотерапию наконец законодательно регламентировали и включили в финансируемую государством систему здравоохранения.
Это событие стало ключевым пунктом описанного здесь спорного развития. Психотерапия не ставилась наравне с медициной, а должна была приспосабливаться к действующим в медицинской системе правилам и положениям, так, словно не существовало взаимоисключающей разницы между двумя дисциплинами. С годами утвердилось управление клиентами, ориентированное на медицинскую систему, призванное сделать психотерапию просчитываемой, надежной, проверяемой, планируемой и с контролируемыми расходами.
Подобное включение в систему здравоохранения кажется на первый взгляд разумным и внушает доброе чувство, что в психотерапевтическом лечении гарантируется определенный стандарт качества. Со второго взгляда дело выглядит не таким уж радостным. Ведь попав под государственное крыло, психотерапия превратилась в часть бюрократической системы, состоящей из законов, комитетов, министерств, больничных касс обязательного медицинского страхования, ассоциаций врачей, аккредитованных при больничных кассах, лоббистов и профессиональных объединений. Иными словами, психотерапия не просто включилась в систему, представляющую различные интересы, но и прямо подчинилась ей.
Нас могут спросить, что здесь такого. С такой же судьбой пришлось мириться и медицине. Верно. Но, во‑первых, в медицине, как я уже изложил, это отчасти имеет смысл, потому что она занимается не расплывчатыми психическими вещами, а классифицируемыми соматическими проблемами. Во-вторых, именно медицинская система показывает, к какому неблагоприятному развитию и невероятному росту расходов приводят государственное управление и влияние лоббистов. А в‑третьих, психотерапии вменяются обязанности, затрудняющие выполнение изначальной миссии, так как они в значительной степени ограничивают описанные выше открытость, внимание к клиенту и гибкость.
Поэтому я утверждаю: с тех пор как психотерапия работает не по общественному, а по особому государственному поручению, ее дела пошли под уклон, так как с этого момента она попала в бюрократический и экономический «переплет». Следует обосновать этот тезис. Рассмотрим внимательнее отдельные пункты управления пациентами, дабы указать на проблемные последствия государственного регламентирования.
Управление пациентами состоит из следующих частей:
• закон о психотерапии;
• директивная терапия;
• обязательная классификация;
• представление заключений;
• качественный менеджмент;
• контроль эффективности;
• лечение согласно протоколам диагностики и лечения.
Закон о психотерапии
В 1999 году вступил в силу закон о психотерапевтах, регулирующий сферу психотерапии. В предшествующие годы уже предпринимались попытки по регламентированию и включению психотерапии в систему медицинского обеспечения, но дело завершилось лишь после закона о психотерапевтах. До этого времени в принципе любой человек мог предлагать услуги по психотерапии и называться терапевтом. Отныне закон защищает понятие психотерапии и устанавливает, что только имеющие государственную лицензию терапевты, то есть врачи-психотерапевты и психологи-психотерапевты или психиатры и целители без медицинского образования, имеющие разрешение на ограниченную медицинскую деятельность и сдавшие дополнительный экзамен, могут заниматься психотерапевтическим лечением и обещать исцеление.
Далее в законе определены условия допуска к практике. Для психолога-психотерапевта это законченное высшее психологическое образование, включающее предмет «Клиническая психология», а также образование и экзамен по одному из официально признанных терапевтических методов в соответствии с психотерапевтическими директивами. Кроме того, начинающий психотерапевт обязан отработать 1800 часов в психотерапевтическом учреждении. С момента появления данного законодательного урегулирования государственные больничные кассы обязаны гарантировать лечение психических расстройств и нести расходы по обязательной помощи.
Монополия на лечение вследствие директивной терапии
Закон ввел директивы в психотерапии, разрешающие применение только так называемых научно признанных методов. Какой метод считается научным, устанавливает Общий федеральный комитет (Gemeinsame Bundesausschuss, G-BA), правомочный орган. По решению комитета в Германии допустимы только три метода в психотерапии. Это психоанализ, глубинно-психологическая психотерапия и поведенческая терапия.
До 1999 года законодатели и ученые, в конечном счете отвечающие за научное признание метода, не вмешивались в психотерапию. Еще в начале 1970-х в университетах практически не было курсов по психотерапии, кроме семинаров, на которых можно было получить свидетельство о разговорной (клиент-центрированной) или поведенческой терапии. Те, кто после изучения психологии хотел пойти в терапию, а не в научно-исследовательскую область, продолжали обучение по одному из методов, предлагаемых на свободном рынке.
Нерегулируемый терапевтический рынок несколько десятилетий позволял существовать различным методам, даже когда психотерапия была введена в университетах.
К тому же со временем выяснилось, что нет одного-единственного метода, способного осчастливить пациента. Это не страшно, так как имеется достаточно других, которые можно испытывать. Рынок не состоял из немногочисленных «допущенных» методов, а являлся открытым рынком терапии и самопознания, на котором друг с другом конкурировали самые разные предложения: первая помощь, разговорная психотерапия, поведенческая, биоэнергетика, различные формы телесной психотерапии, гештальт-терапия, групповая психотерапия, использующая драматическую импровизацию, дыхательная терапия, различные направления психоанализа, процессно-ориентированная терапия и десятки других. Позднее добавилась позитивная психология, фокусирование, десенсибилизация и переработка движением глаз (EMDR), травматерапия, системная терапия и т. д.
Закон о психотерапии в одночасье положил конец многообразию психотерапевтических методов, допустив для возмещения расходов только три названных выше метода в качестве возможных. Разумеется, большинство клиентов отныне стали пользоваться услугами терапевтов обязательного страхования, избегая частных практик, в которых хотя и предлагались разнообразные методы, но платить за них нужно было самим.