Лечение в пожилом возрасте. Все люди стареют – так устроена жизнь. Никто точно не знает, до какого возраста доживет. И когда 70-летний человек отказывается от хирургического вмешательства со словами: «Мне уже умирать скоро, не пойду на операцию», – его необходимо переубеждать: возможно, ему еще до 100 лет жить и жить! Практически все заболевания щитовидной железы, включая рак, прекрасно вылечиваются или компенсируются в любом возрасте! Нельзя легко относиться к своему здоровью и опускать руки!
Массаж: семь бед – один ответ! Существует ошибочное мнение, что полезно массировать зону щитовидной железы. Решение о назначении массажа принимается врачом в зависимости от ситуации – здесь все индивидуально. Не рекомендуется массаж воротниковой зоны, в том числе шеи, при таких заболеваниях щитовидной железы, как болезнь Грейвса (некомпенсированный тиреотоксикоз), узловые формы зоба, опухоли щитовидной железы, подострый тиреоидит де Кервена.
Глава 8 Жизнь без щитовидной железы
Нередко бывает так, что врачи, обнаружив у пациента аномалии в щитовидной железе, настаивают на полном или частичном удалении этого жизненно важного органа. Однако оперативное вмешательство имеет свои четкие показания.
Щитовидная железа – наиболее изученный орган эндокринной системы человека. Сегодня разработаны различные методы лечения ее заболеваний. Даже при лечении рака щитовидной железы достигаются великолепные результаты! А менее тяжелые болезни излечиваются практически с гарантией 100 %. Главное – вовремя обратиться к врачу.
Без гормонов щитовидной железы невозможно нормальное функционирование организма, так как появляются следующие проблемы:
• происходит нарушение обмена веществ;
• понижается уровень сахара в крови;
• начинает задерживаться вода в клетках, следствием чего станет отечность, тяжесть в ногах и руках;
• замедляется рост волос и ногтей;
• уменьшается возбудимость центральной нервной системы, человек становится апатичным и вялым;
• замедляется ритм сердечной деятельности;
• происходит задержка роста у детей.
Поэтому следует очень серьезно отнестись к необходимости назначенного врачом лечения.
Оперативное лечение при заболеваниях щитовидной железы
Оперативное лечение при заболеваниях щитовидной железы может быть эффективно при:
• болезни Грейвса,
• опухолях щитовидной железы,
• многоузловом зобе.
Объем оперативного лечения:
• различные виды резекций щитовидной железы (то есть такая операция, когда часть железы остается);
• тиреоидэктомия (удаление всей железы).
Показания для проведения того или иного вида хирургического лечения определяет врач.
Удаление всей щитовидной железы (тиреоидэктомия) чаще всего проводится при раке щитовидной железы. Главная цель лечения в данном случае – удалить всю ткань, чтобы избежать возможности рецидива (повтора) рака щитовидной железы в дальнейшем, а также для того чтобы в послеоперационный период иметь возможность брать анализы на специфический маркер наличия метастазов рака (тиреоглобулин). Если оставить часть ткани щитовидной железы, то данный важнейший маркер наблюдения исследовать бессмысленно.
Практически полностью щитовидную железу удаляют и при болезни Грейвса, так как это аутоиммунное заболевание всей щитовидной железы.
При условии сохранения части ткани рецидив заболевания и тиреотоксикоз возникают у 85 % пациентов. Это, в свою очередь, приводит к необходимости повторного оперативного вмешательства (это чревато осложнениями, так как в зоне, где однажды была операция, формируются спайки, рубцы и повторное вмешательство всегда сложнее) или радиойодтерапии.
Резекция щитовидной железы чаще всего выполняется при наличии узлового коллоидного зоба. Например, при наличии одиночного узла в доле щитовидной железы.
На шее, в области щитовидной железы, образуется послеоперационный рубец. В дальнейшем он будет практически не виден и похож на естественную складку шеи. Как правило, на следующий день после операции больной ест, пьет и разговаривает. Пребывание в хирургическом отделении (от поступления до выписки, включая операцию) в среднем составляет 5–7 дней.
В дальнейшем при правильно подобранной заместительной терапии качество жизни оперированного больного отличается от такового у неоперированного только необходимостью приема лекарства. Так как тироксин принимают
1 раз в день – утром, натощак, – то это практически не вызывает сложностей у пациентов.
На репродуктивную функцию (способность иметь детей) при условии корректной заместительной терапии ситуация оперированной щитовидной железы также не влияет. Женщинам во время беременности дозу левотироксина рекомендуют увеличить на 50 % от той, на которой гипотиреоз был компенсирован до наступления беременности.
Жизнь человека после операции на щитовидной железе, как уже было сказано, отличается только необходимостью приема лекарства – соответствующей дозы тироксина в день!
Гормонозаместительная терапия
Как заместительная, так и супрессивная терапия железы подразумевает лечение препаратами гормонов щитовидной железы.
Заместительная терапия предусматривает назначение левотироксина в дозировке из расчета 1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела.
Цель лечения – поддержание уровня ТТГ и гормонов щитовидной железы в пределах нормы. Заместительная терапия назначается при гипотиреозе (как исходе аутоиммунного тиреоидита, так и при послеоперационном гипотиреозе). При подобранной дозировке левотироксина (чаще всего лечение проводят именно в виде монотерапии: только лево-тироксин, без трийодтиронина) анализ крови на ТТГ является показательным в отношении компенсации гипотиреоза и проводится не чаще чем 1 раз в 6 месяцев (или ежегодно). На уровень ТТГ время забора крови и прием левотироксина в день сдачи крови не влияют. Контроль ТЗ, Т4, антител к ткани щитовидной железы нецелесообразен.
Полная заместительная гормонотерапия у пожилых на 20–40 % ниже, чем у лиц молодого возраста.
Внимание! Большую осторожность следует проявлять по отношению к больным с кардиальной патологией и лицам старше 65 лет , у которых также может быть недиагностированное заболевание сердца.
Рассчитывая дозу L-тироксина у больных с кардиальной патологией, исходят из средней потребности 0,9 мкг/кг массы тела. Лечение следует начинать с 6,25–12,5-25 мкг (в зависимости от ситуации), увеличивая дозу по 25 мкг каждые два месяца до нормализации уровня тиреотропного гормона.
Существует мнение, что при трудности компенсации гипотиреоза у пожилых пациентов показатель тиреотропного гормона может быть в пределах, не превышающих значений, характерных для субклинического гипотиреоза (не выше 10 мкЕД/л), а период подбора оптимальной дозы может достигать 6 месяцев.
Важно! Таким образом, для этой группы лиц оптимальной дозой L-тироксина является не та, которая полностью восстанавливает нормальный уровень Т4 и тиреотропного гормона в сыворотке, а та, которая смягчает симптоматику гипотиреоза, не ухудшая состояния сердца.
Супрессивная терапия левотироксином назначается больным, прооперированным в связи с раком щитовидной железы в объеме тиреоидэктомии, когда удалена вся щитовидная железа.
Доза левотироксина для супрессивной терапии – 2,2–2,5 мкг на 1 кг массы тела. Цель – супрессия (снижение) уровня ТТГ ниже нижней границы нормы. Считается, что ТТГ может влиять на рост злокачественных клеток. Длительность супрессивной терапии – 3–5 лет после операции. Основные побочные эффекты: учащение пульса, снижение плотности костной ткани (риск остеопороза). Для коррегирования возможных побочных эффектов назначают соответствующие лекарственные препараты.
В дальнейшем пациента переводят на заместительную терапию.
Очень важно правильно подобрать дозу гормонов, так как чуть большая доза гормонов (незначительная передозировка) приводит к развитию медикаментозного субклинического тиреотоксикоза, а чуть меньшая (незначительная нехватка) – к развитию субклинического гипотиреоза.
И то, и другое состояние при условии длительного существования (более года) такой ситуации может приводить к негативным изменениям в липидном спектре крови (повышение или снижение холестерина или липидных фракций), оказывать влияние на сердце, артериальное давление, состояние костной ткани и так далее.
Кратковременные отклонения от нормы в гормональных анализах при условии их своевременной коррекции к осложнениям не приведут.
Тиреотоксикоз
Тиреоидные гормоны влияют на увеличение:
• сердечного выброса;
• кровотока;
• частоты сердечных сокращений;
• силы сердечных сокращений;
• потребления кислорода;
• синтеза белка (но и его распада);
• основного обмена и так далее.
Непосредственное влияние на возбудимость миокарда реализуется в виде увеличения частоты сердечных сокращений. Сила сердечных сокращений возрастает даже при небольшом избытке тиреоидных гормонов. Однако при длительной гиперпродукции тиреоидных гормонов она снижается за счет катаболизма белка.
Степень тяжести тиреотоксикоза коррелирует с частотой сердечных сокращений в минуту и степенью потери веса:
• 1 степень – до 100 уд/мин, 3–5 кг;
• 2 степень – 100–120 уд/мин, 6-10 кг;
• 3 степень – более 120 уд/мин, более 10 кг.
В норме в состоянии покоя у взрослых частота сердечных сокращений составляет 60–80 ударов в 1 мин. Примерно у 15 % людей с тиреотоксикозом имеется нарушение сердечного ритма.
Осложнения при заболеваниях щитовидной железы
Сосудистые заболевания: гипертония, ишемическая болезнь сердца
Гипертония