Наше осмысление поразительного лечебного эффекта, связанного с различиями между полами, находится еще в зачаточном состоянии. Поскольку все больше женщин начинает участвовать в клинических испытаниях новых лекарственных средств, и поскольку мы пересматриваем медицинскую мудрость прошлого через эту призму, запас наших знаний будет, несомненно, накапливаться.
С годами я понял, что в том, что касается различий в анатомии у людей разного пола, до сих пор есть много нерешенных вопросов. Большинство людей считает, что почти все, что нужно знать об анатомии человеческого тела, уже известно. И это было бы верно… если бы человечество состояло только из мужчин.
Я познакомился со Стефани на последнем курсе медицинского института. Ей было за сорок, и она пришла на прием с жалобой на давнюю и неприятную проблему, ставшую еще более неприятной после рождения первого ребенка. Моя роль в тот день заключалась в том, чтобы поподробнее разобраться в анамнезе Стефани и выяснить, какие симптомы имелись у нее в настоящий момент.
Лечащий врач послал ее к урологу, который специализировался на процедурах уретрального слинга[32]. Ее направили на операцию из-за недержания мочи при напряжении – этим медицинским термином обозначают непроизвольное выделение мочи при давлении на мочевой пузырь (например, при кашле, смехе или чихании). У Стефани было несколько вопросов о предстоящей операции и о том, чего ей следует ожидать.
Я задал несколько обычных вопросов, касающихся факторов, провоцирующих непроизвольное выделение мочи. На большинство вопросов в заранее заготовленном мной контрольном списке она ответила нет. Отложив список и планшет в сторону, я попросил Стефани точно описать, что именно она испытывает.
– Ну… это случается не каждый раз. Только когда мы с партнером занимаемся сексом. Ближе к окончанию, когда я уже близка к оргазму, я чувствую, что мне нужно пописать, и тогда это происходит. Становится очень мокро и неприятно. Мой партнер все понимает… Его это, кажется, не беспокоит, а вот меня – да. Хуже всего то, что я не могу этому помешать, – сказала она.
Ее симптомы не были похожи на те, которые связаны с недержанием мочи при напряжении. Как и на все остальное, перечисленное в моем опроснике для пациентов. У женщин бывает неконтролируемая утечка мочи во время секса (т. н. коитальное недержание), но обычно она не коррелирует с оргазмом, как в рассказе Стефани.
Я вручил историю болезни Стефани хирургу и передал ему все, что она рассказала. Он поблагодарил меня за работу и сообщил, что недержание мочи при напряжении может проявляться самым разным образом.
Через несколько месяцев я узнал, что Стефани сделали операцию, но она оказалась безуспешной. Это было неудивительно, так как частота «излечения» после операций данного типа никогда не достигает 100 процентов – более реалистичный показатель находится в районе 80 процентов. Но меня не оставляло ощущение, что в случае Стефани врачи кое-что упустили. В итоге выяснилось, что настоящей «проблемой» было не недержание мочи, а женская эякуляция.
Моя собственная клиническая подготовка и мой личный опыт подтверждают, что официальная медицина по большей части избегает упоминаний об этом аспекте женской анатомии и сексуальности. Обучаясь своей профессии, врачи редко узнают что-либо о женской эякуляции.
Однако еще более полутора тысяч лет назад и Аристотель, и медик Гален были хорошо осведомлены о том, что женщины способны выделять «женскую жидкость». Многие из их современников даже считали ее эквивалентом мужского семени, полагая, что смешение обеих жидкостей приводит к беременности. Но откуда у женщин берется такая жидкость?
Конечно же, из женской предстательной железы. И открыли эту железу тоже не то чтобы недавно. В XVII веке голландский анатом и врач Ренье де Грааф после тщательного препарирования очень подробно описал анатомию женских половых органов. Среди прочего он рассказал и о том, что называл «женской простатой». Де Грааф сравнивал ее с мужской простатой и проводил различие между жидкостью, поступающей из женской простаты, и вагинальным секретом, обеспечивающим смазку во время полового акта.
Голландец был не единственным, кто распознал этот женский анатомический признак и его функцию. Англичанин Уильям Смелли, практиковавший в XVIII веке, описывал женскую эякуляцию как «выброс [производимой женщинами] жидкости из простаты или аналогичных желез».
Тем не менее современное клиническое мышление потребовало списать проблему Стефани на недержание мочи, и никто даже не попытался объяснить ее случай как-то иначе. Это заблуждение восходит к работе шотландского гинеколога XIX века по имени Александр Скин. Вплоть до сегодняшнего дня в учебниках клинической анатомии, которые используют профессора и студенты по всему миру, кое-что, причем самым вопиющим образом, упускается из виду – или, лучше сказать, неверно обозначается.
Скин действительно обнаружил очень маленькую железу с крошечными отверстиями по обе стороны от уретры, но допустил при этом одну досадную оплошность. Де Грааф, описавший ту же самую железу за двести лет до Скина, считал, что она выделяет жидкость непосредственно в уретру и – что важнее всего – служит источником женской эякуляции. Я никогда не слышал о работе де Граафа, но зато слышал о труде Скина.
Поискав в учебнике клинической анатомии упоминание Скина, вы найдете по крайней мере одну-две страницы, посвященные «железе Скина» (а не женской простате). Итак, запомните: то, что мы по традиции называем «железой Скина», по сути является женской простатой. У Скина не было цельного представления о функции железы, которую он описывал, или о том, что женская простата эмбриологически связана с мужской простатой.
В 2001 году Федеральный международный комитет по анатомической терминологии официально изменил название «железа Скина» на «женская простата». Не каждая женщина замечает, выделяется ли какая-либо жидкость из ее простаты, но одно можно сказать наверняка – она имеется у каждой генетической женщины. Теперь мы также знаем, что жидкость, которая выделяется у некоторых женщин, может содержать простат-специфический антиген (ПСА) и простатическую кислую фосфатазу; прежде считалось, что они образуются исключительно мужскими простатами.
Но, как ни странно, на момент написания этой книги во многие медицинские учебники так и не были внесены исправления или обновления, отражающие новое название. Вот почему некоторые врачи предполагают, что коитальное недержание (непреднамеренное выделение мочи во время секса) – это единственное объяснение для любой посторонней жидкости, выделяемой во время женского возбуждения.
В XXI веке Стефани лечили, исходя из устаревшей модели женской анатомии и физиологии XIX века. Иронично, но если бы современная медицина использовала описание женской простаты де Граафа трехсотлетней давности, симптомы Стефани, возможно, не отнесли бы к патологии и не стали бы проводить ей ненужную операцию.
Позднее случай Стефани подсказал мне, как можно решить проблему другой пациентки, имевшей, казалось бы, несвязанное заболевание. Саманту – здоровую женщину в возрасте сорока одного года – направили на консультацию из первоклассной клиники после обширного медицинского обследования, которое было выполнено по заказу ее нового работодателя и дало необъяснимый результат.
Саманта была здорова, хотя у нее и случались редкие приступы мигрени, от которых она принимала «Трексмет» (суматриптан и напроксен). Примерно за полгода до консультации ей без каких-либо осложнений установили гормональный внутриматочный контрацептив.
Конкретная причина для консультирования Саманты состояла в том, что во время высококлассного обследования произошла медицинская ошибка. Даже в лучших системах здравоохранения такое порой случается; спектр подобных ошибок – от незначительных до серьезных.
Когда Саманта впервые пришла в клинику премиум-класса, ее нечаянно зарегистрировали как мужчину, так как к ней нередко обращались «Сэм». Я на личном опыте знаю, что это такое: ведь мое имя, Шарон, довольно необычно для мужчины. Идя на осмотр к какому-нибудь новому врачу, я уже не удивляюсь тому, что меня ожидает совершенно не нужная мне комната с гинекологическим креслом, заботливо подготовленная персоналом.
Поскольку в электронной медицинской карте клиники Саманта значилась как мужчина, при отправке образца ее крови в лабораторию был рефлекторно заказан набор специфических мужских анализов. Удивительно, но анализ крови Саманты показал повышенный уровень ПСА. Уровень ПСА ниже 4,0 нанограмма на миллилитр большинство врачей считает нормальным. Хотя использование ПСА для скрининга рака простаты до сих пор вызывает некоторые споры, уровень ПСА 43,2 нанограмма на миллилитр (результат анализа Саманты) требовал безотлагательного проведения визуализации и биопсии простаты – будь Саманта мужчиной. Но Саманта была генетической женщиной, и, соответственно, современная медицина отрицала у нее наличие простаты. Так почему же у Саманты был очень высокий уровень ПСА?
Не дав никакого реального объяснения тому, каким образом или почему у нее повышен уровень ПСА, Саманту направили на более обширное обследование.
Уролог, к которому я ее послал, специализировался на урологической онкологии; у Саманты обнаружили аденокарциному железы Скина, то есть рак предстательной железы. Уровень ПСА был повышен потому, что у Саманты оказался рак, который почти никогда не возникает у генетических женщин. Впоследствии ее прооперировали, после чего повышенный уровень ПСА исчез.
Мой опыт общения со Стефани научил меня тому, что у женщин есть простата, а случай Саманты – тому, что наличие простаты может и у женщины (хотя и чрезвычайно редко) привести к ее раку. Точно так же раньше считалось, что рак молочной железы встречается только у женщин, а теперь мы понимаем, что это заболевание может поражать оба генетических пола.
Медицинские ошибки почти всегда приводят к несчастливому финалу, но – не в случае Саманты. То, что к ней изначально отнеслись как к генетическому мужчине, а не как к женщине, было ошибкой, но ошибкой, скорее всего, спасшей ей жизнь. Я надеюсь, что по мере расширения наших познаний в области различий и сходства между генетическими полами мы лучше поймем, как выстраивать схемы лечения для них обоих.