ринимать тонкие – и не очень – различия между полами, примером которых служат экспонаты университета в Болонье. Постижение этих различий крайне важно для практической медицины, так как они могут определить, жить человеку или умереть. Медицинская практика обычно включает в себя визуальный осмотр пациента для выявления выдающих заболевание признаков, таких как в случае Венерины.
Как показывают исследования, способность врача ставить визуальный диагноз сильно варьирует. Иногда нам просто нужно знать, где и что искать. Возьмем, скажем, злокачественную меланому. Наилучшие шансы на выживание у пациента по-прежнему дает ранняя и внимательная визуальная диагностика. Злокачественная меланома – наименее распространенный тип рака кожи, что не мешает ему быть самым смертоносным, особенно для пожилых белых мужчин. Этот нюанс представляется довольно предсказуемым, учитывая тот факт, что чем слабее пигментирована кожа, тем больше у нее вероятность пострадать от вредного воздействия ультрафиолетового излучения солнца, повреждающего ДНК. Однако приведенный факт все еще не объясняет, почему у мужчин частота меланомы выше, чем у женщин.
Держаться подальше от солнечных лучей – по-прежнему одна из лучших стратегий профилактики меланомы. Когда я изучал картофель в Альтиплано в Перу, где ультрафиолетовое излучение на 30 процентов больше, чем на уровне моря, я старался не забывать о солнцезащитном креме, надевать шляпу и держаться в тени с 11:00 до 14:00, когда солнце светит сильнее всего. К сожалению, соблюдать все перечисленные меры предосторожности получалось у меня далеко не всегда. И это плохо, потому что генетические мужчины более подвержены меланоме и более склонны иметь худший прогноз, чем любая женщина; вдобавок у мужчин гораздо ниже процент излечения.
Исследования свидетельствуют, что меланома обусловлена не только генетической биологией, но и поведением. Вот почему расположение меланомы у людей разного пола неодинаково – на спине и туловище у мужчин и на голенях у женщин. Люди обычно следуют веяниям современной моды и носят одежду, которая открывает одни части тела больше, чем другие. Вероятно, именно поэтому у генетических мужчин и женщин появились различия в расположении меланомы. Ведь ультрафиолетовое излучение солнца – это в данном случае самый значимый фактор окружающей среды.
Поведенческих факторов, влияющих на развитие меланомы, множество, и трудно выделить среди них точную причину различий между полами по частоте меланомы и ее исходам. Но мы знаем, что иммунная привилегия генетических женщин – одна из важных причин, по которым у женщин есть преимущество в сдерживании рака кожи и победе над ним.
Меланома – не единственная злокачественная опухоль, при которой существенны половые различия в распространенности и результатах лечения. Как уже упоминалось ранее, колоректальный рак чаще встречается у мужчин. Когда он развивается у женщин, то часто обнаруживается в правой половине толстой кишки, тогда как у мужчин он обычно локализуется в левой половине. Мы не знаем причин этого, но данное различие имеет реальные последствия. У генетических женщин полипы в толстой кишке, из которых в конечном итоге возникнет рак, располагаются выше, а следовательно, их скорее всего пропустят при сигмоидоскопии. Кроме того, женщинам диагноз колоректального рака обычно ставят на пять лет позже, чем мужчинам. Вот почему в более позднем возрасте продолжение скрининга посредством колоноскопии (для обнаружения рака правых отделов толстой кишки) для женщин полезнее, чем для мужчин.
Еще одно различие между полами, в котором нам предстоит хорошенько разобраться, – это развитие рака легкого у некурящих мужчин и некурящих женщин. По неизвестным пока причинам у некурящих женщин вероятность развития рака легкого выше, чем у некурящих мужчин. А у генетических мужчин-курильщиков рак легкого, по-видимому, возникает с большей частотой, чем у курящих женщин.
Короче говоря, какую часть человеческого организма ни возьми, сразу обнаруживается, что женские и мужские органы ведут себя по-разному. Но подобные различия между полами не должны вызывать удивления, если помнить, что каждая из наших клеток имеет пол, – так же, как и ткани, органы и тела, из этих клеток состоящие.
Медицина редко уделяет много внимания тому, насколько несоразмерно один и тот же тип травмы может поражать людей разного пола, и мы только начинаем осознавать, что один из примеров таких травм – это черепно-мозговые травмы (ЧМТ). Причиной ЧМТ служит удар по голове или ее сотрясение, в результате чего функционирование мозга нарушается либо изменяется. ЧМТ также может возникать в случаях резкого ускорения или торможения, при которых мягкий, желеобразный мозг смещается внутри черепа. Внезапные мощные перемещения могут породить силу сдвига, разрушающую нежную архитектуру мозга.
Но не все ЧМТ одинаковы. Существует целый их спектр – от небольшого сотрясения мозга, которое считается легкой ЧМТ, до опасной для жизни ЧМТ, требующей немедленного медицинского вмешательства.
Именно такую тяжелую травму в матче за свой титул получил в декабре 2018 года один из старейших действующих чемпионов мира по боксу канадец Адонис Стивенсон. В одиннадцатом раунде Александр Гвоздик нанес Стивенсону серию мощных ударов в голову, отправив соперника в глубокий нокаут. Стивенсон попытался встать, но потерял равновесие. С ним явно было что-то не так. Большинство врачей сходится во мнении, что если бы не срочная операция с последующей интенсивной терапией, боксер наверняка бы скончался.
Не каждый пациент на момент получения травмы осознает, что у него ЧМТ. Иногда ее последствия проявляются спустя годы – например, в виде изменений личности, а также отклонений в функционировании мозга. В других случаях последствия ЧМТ настолько очевидны, что ее тяжесть можно заметить даже в прямом телеэфире.
В наши дни большинство людей, страдающих от ЧМТ, – это мужчины. Вот почему мы только начинаем оценивать долгосрочные последствия ЧМТ у женщин – и имеющиеся результаты внушают тревогу. Исследования, в которых изучались те виды спорта, где правила для мужчин и женщин одинаковы (например, баскетбол или футбол), показали, что женщины не только получают больше сотрясений мозга, чем мужчины, но и дольше и сильнее страдают от их последствий.
Кроме того, физические пропорции шеи и головы у представителей разного пола в среднем отличаются: при ударе женщины испытывают большее угловое ускорение головы – все это приводит к гораздо более серьезным ЧМТ.
На примере своей пациентки Лорены я убедился в том, что ЧМТ способна повлиять на жизненный путь человека. Когда я впервые увидел Лорену, она, облаченная в ярко-оранжевый комбинезон, лежала на спине, а ее руки были прикованы к больничной койке. Единственное, что она мне сказала в ответ на приветствие, было презрительное «Отвали».
Я глубоко вздохнул. В то время я был на четвертом курсе; подходил к концу последний цикл внутренних болезней в городской больнице Нью-Йорка. Старший медицинский персонал отправил меня на вызов, препоручив мне лечение Лорены. Освещение в палате было тусклым, но, приблизившись к койке, я все-таки заметил, что больная довольно бледна и выглядит изможденной. А еще я увидел металлический отблеск возле ее босых ступней и понял, что ноги пациентки скованы вместе.
До случая с Лореной мне не приходилось иметь дело с осужденными; вдобавок для меня оставалось неясным, что именно – с медицинской точки зрения – происходило до того холодного февральского утра, когда ее привезли в больницу под конвоем двух вооруженных охранников. Согласно медицинской карте, госпитализация Лорены объяснялась тем, что за последние две недели она дважды падала в обморок.
Из записей также следовало, что у нее было то, что предположительно расценивалось как очень обильное менструальное кровотечение. Оно началось месяц назад и продолжалось до сих пор. Считать это нормальным было, разумеется, нельзя. Я попытался поговорить с Лореной о ее симптомах, но, кроме «дружелюбного» приветствия, так ничего и не услышал. Имеющаяся клиническая картина немало меня встревожила.
Я описал то, что узнал при первой нашей встрече, и заказал анализ крови, некоторые базовые снимки, а также консультацию гинеколога, чтобы выяснить, почему у Лорены такое сильное кровотечение.
В анамнезе Лорены удалось обнаружить только одну серьезную проблему: тяжелую ЧМТ, которую она получила во время матча по лакроссу в средней школе. Ее семья и друзья сообщили, что после ЧМТ у Лорены заметно изменился характер и появились личностные трудности. Но поскольку ЧМТ произошла, когда она была еще подростком, я не связал ее с той клинической картиной, которая наблюдалась при поступлении в отделение неотложной помощи.
Непрекращающееся кровотечение объяснилось уже на следующий день. На мой пейджер пришло сообщение, я перезвонил, и это оказалась ординатор-гинеколог. Она сказала, что проблема скорее всего вызвана запущенной гинекологической опухолью – вероятно, раком шейки матки IV стадии. Однако ординатор не смогла подтвердить свои клинические подозрения, поскольку Лорена отказалась от биопсии и дальнейшего обследования.
Пока я разговаривал по телефону, мой пейджер запищал снова. Я узнал номер – это был срочный вызов из больничной лаборатории. Прервав разговор с гинекологом, я сразу набрал другой номер. Лаборантка резко и коротко сообщила мне результаты: «Утренний анализ крови пациентки номер XX: уровень гемоглобина критический – пятьдесят граммов на литр». И бросила трубку. Лорена была в беде.
Уровень гемоглобина показывает способность организма переносить необходимый для поддержания жизни кислород из окружающего мира в нуждающиеся в нем клетки. Если выключить эту способность или ослабить ее, опустив ниже определенного предела, ваши клетки – и, соответственно, вы – будете задыхаться изнутри. Это одно из тех редких исключений, когда в общей медицинской практике всегда учитывается генетический пол. У женщины любой уровень гемоглобина ниже 120 граммов на литр считается анемией. У мужчин этот показатель несколько выше – 130 граммов на литр. Уровень ниже 60 или 70 граммов на литр независимо от пола обычно требует быстрого переливания крови.