Вот о чем думал я в лифте, поднимаясь на этаж Лорены. Без ее разрешения сделать столь нужное ей переливание крови будет невозможно. А без этого переливания ее жизнь останется под угрозой.
От одной из медсестер, которая ухаживала за Лореной, я слышал, что та любит диетическую колу, поэтому по пути в палату остановился у торгового автомата. Может, кола сойдет в качестве знака примирения? К счастью, после моих разъяснений о важности переливания крови и обсуждения последующей биопсии Лорена согласилась и на то, и на другое. Одержав эту маленькую победу, я покинул палату в приподнятом настроении: после переливания крови Лорене, по крайней мере, не будет угрожать непосредственная опасность.
Договорившись о процедуре, я занялся другими своими пациентами. Но через час у меня сработал пейджер. Звонила медсестра Лорены. «Теперь она отказывается от переливания и ругается с персоналом. Мы его отменяем». Я спросил, не остановилось ли у Лорены кровотечение. Нет, не остановилось.
«Это плохо. Давайте я опять поговорю с ней… Может, мне удастся ее переубедить. Я уже поднимаюсь», – сказал я.
Поскольку Лорена продолжала истекать кровью, ее гемоглобин, по всей видимости, упал еще ниже. Я еще раз разъяснил причины, по которым она нуждалась в медицинской помощи, и риски, связанные с отказом от нее. Лорена смягчилась и снова согласилась на переливание крови.
Катастрофу удалось предотвратить. Я, во всяком случае, подумал именно так. Однако спустя всего полчаса мой пейджер запищал опять. Это была медсестра Лорены. «Она отказывается от переливания. Не могли бы вы вернуться и поговорить с ней?»
Я зашел в палату и повторил свои доводы. Лорена вроде бы поверила мне и – уже в третий раз – согласилась на переливание крови… лишь для того, чтобы снова отказаться от него практически сразу после моего ухода.
Опять подойдя к ее койке, я сказал: «Лорена, больше так продолжаться не может. Ты теряешь кровь, и, если не сделать переливания, твоя жизнь окажется под угрозой. Моя смена заканчивается, но я хочу уйти уверенным, что ты вне опасности. Мои коллеги ждут за дверью с мешком крови, который может спасти тебе жизнь. Он уже покинул банк крови, так что вернуть его туда будет невозможно – по соображениям безопасности. Поскольку у тебя группа О, резус-отрицательная, тебе можно переливать только кровь этой группы. O резус-отрицательная кровь встречается редко, и если ты задумала снова отказаться от процедуры, то имей в виду, что эти пол-литра редкой крови могли бы помочь кому-то еще».
Она молчала, явно обдумывая услышанное; чуть погодя я негромко и спокойно произнес: «Что ж, отлично. В этот раз я доведу дело до конца». И договорился о переливании крови.
Но его так и не провели.
Я уже выходил из больницы, когда услышал, как по громкой связи объявили «код синий»[34]. Я рванулся обратно в палату Лорены. Тележка с реанимационным набором уже выехала, и руководитель реанимационной бригады выкрикивал приказы. Кто-то из команды надавливал ей на грудь, кто-то отчаянно пытался попасть в вену.
Но вскоре Лорена была объявлена мертвой…
Теперь нам точно известно, что физическая травма пожизненно и бессчетным множеством способов влияет на мозг. Наиболее вероятное объяснение изменений личности у Лорены состоит в том, что они были прямым следствием травмы головного мозга. Наши знания о ЧМТ все еще недостаточны, а о воздействии ЧМТ на мозг женщин мы знаем и того меньше. Многие из посттравматических изменений мозга приводят к необратимым искажениям в его работе, что влечет за собой дефицит исполнительных функций, а это, в конечном итоге, не может не влиять на эмоциональное, когнитивное и социальное функционирование человека.
Появляется все больше свидетельств, указывающих на очень серьезный феномен: когда (при прочих равных условиях) к мозгу прикладывается одна и та же физическая сила, люди разного пола переживают ее воздействие по-разному. Хотя эти исследования пока немногочисленны, они указывают на то, что при занятиях спортом женщины подвергаются большему риску ЧМТ, чем мужчины, а исходы травм у них хуже.
Мы не осознаем в полной мере различия, которыми сопровождаются травмы, сходные у женщин и мужчин, если не начнем искать. Стоит обратить внимание на наглядные результаты недавнего исследования – в нем изучались структурные, метаболические и функциональные изменения в мозге, которые могли произойти из-за связанных со спортом повторяющихся ударов по голове, недостаточно сильных, чтобы вызвать сотрясение мозга. Спортсмены могут даже не осознавать, что в ходе обычной игры пострадали от подобного удара.
В рамках исследования двадцати пяти хоккеистам из студенческих команд (четырнадцать мужчин и одиннадцать женщин) до и после хоккейного сезона провели диффузионно-взвешенную магнитно-резонансную томографию (дМРТ). Полученные с помощью дМРТ великолепные карты волокон белого вещества, имеющих калейдоскопические цвета, настолько поразительны, что даже попали в художественные галереи.
Изображения, полученные с помощью дМРТ, ценны для оценки состояния волокон мозга – той его части, которая, судя по итогам прошлых исследований, довольно чувствительна к повреждениям, особенно к возникающим от усилия сдвига в момент физической травмы. Коротко говоря, повреждение внутренней «проводки» мозга может иметь тяжелые последствия.
Исследование показало, что на полученных в конце хоккейного сезона изображениях наблюдались значительные изменения в верхнем продольном пучке, внутренней капсуле и лучистом венце правого полушария головного мозга. Эти изменения согласуются с типом повреждений, наблюдаемых у людей после ЧМТ.
При этом никто из двадцати пяти хоккеистов не заметил, что получил какую-либо травму головы, хотя дМРТ демонстрировала обратное. И это еще не все: ни одно из изменений мозга, зафиксированных посредством дМРТ, не затронуло хоккеистов мужского пола. Оказалось, что к концу хоккейного сезона изменения в мозге произошли только у женщин-хоккеисток. Несомненно, что по мере того, как мы будем все глубже проникать в суть влияния ЧМТ на мозг женщин, лечение таких травм станет куда более эффективным.
Самые важные и серьезные уроки врач извлекает из опыта лечения своих пациентов. В моем случае это была, в частности, Аманда, чья история заставила меня пройти интенсивный курс осознания ограниченных возможностей современной медицины в том, что касается лечения женщин.
Применительно к сердечно-сосудистым заболеваниям твердо установлено следующее: между полами существуют значительные различия. Однако даже последние практические рекомендации все еще не уделяют им должного внимания. Прошло совсем немного времени с тех пор, как мы пришли к элементарному пониманию того, что симптомы инфаркта миокарда или сердечного приступа у женщин и мужчин различаются. Этот медицинский контекст важен для описания моей первой встречи с Амандой.
Мне вручили ее историю болезни ранним воскресным утром, сразу, как только началась моя смена в очень оживленной нью-йоркской больнице, где Аманда оказалась в субботу ночью.
В свои сорок семь лет Аманда была образцом безупречно здоровой женщины. Она почти каждый день ходила на спортивные тренировки и придерживалась сбалансированного питания, отдавая предпочтение свежим фруктам и овощам. В семье Аманды были распространены ожирение и инсулиннезависимый диабет, и мысль о развитии любого из этих заболеваний подкрепляла ее мотивацию и гнала в спортзал даже в те дни, когда после работы ей хотелось выпить с друзьями несколько коктейлей.
Но после тренировки она обычно присоединялась к компании, умело совмещая желание общаться и заботу о здоровье. Поделившись со мной всем этим во время первичного осмотра, она также достаточно спокойно упомянула о том, что ее брак недавно распался и что ей трудно справиться с возникшим из-за этого эмоциональным напряжением.
К счастью, женщина не думала о причинении себе вреда, но после случившегося была полностью опустошена. Еще бы: Аманда узнала не только о том, что муж, с которым она прожила двенадцать лет, завел роман с одной из ее лучших подруг, но и о том, что теперь они ждут ребенка. Ее муж признался во всем лишь неделю назад и попросил о быстром разводе. С учетом того, через что была вынуждена проходить Аманда, я решил, что она неплохо справляется.
Единственной подсказкой, которую медики оставили мне в истории болезни, было аккуратное изображение трезубца. Этот знак (греческая буква Ψ [ «пси»]) часто используется как символ психического расстройства. Казалось, никто не воспринимал ее медицинские проблемы всерьез: врачи полагали, что ей следует поговорить с психиатром о недавнем разрыве с мужем, и это выглядело вполне разумно.
Когда я впервые увидел мирно сидящую на каталке Аманду, то сразу отметил, что она не производила впечатления человека с приступом какой-либо болезни или получившего травму, – и это отличало ее от большинства других пациентов отделения неотложной помощи, полного в то утро пострадавших от падений в пьяном виде, избитых в драках и наркоманов с передозировкой опиоидов.
Симптомы Аманды были неопределенными и неспецифичными: чувство тревоги, вялость, тошнота и легкая боль в груди, которую сама она приписывала слишком активным вчерашним тренировкам. Ассистент врача, увидевший ее первым, сразу решил, что она может быть беременна, и потому заказал анализ крови – справедливое предположение, учитывая тот факт, что последних двух менструаций у женщины не было.
Общие анализы крови и мочи оказались в норме, а тест на беременность дал отрицательный результат. В итоге мы отправили Аманду домой, назначив ей на той же неделе консультацию у психиатра.
Но на следующее утро, вернувшись на работу, я с удивлением вновь увидел Аманду в отделении неотложной помощи – она как раз регистрировалась. Теперь ее симптомы изменились – появилась острая боль в груди, которая отдавала в обе руки. Сама она подумала, что у нее сердечный приступ. В это трудно поверить, но мы пропустили то,