Как раз тогда, в Тарн нам Джай, я по-настоящему осознал, насколько уязвимы генетические мальчики по сравнению с девочками. Любой, кому когда-либо приходилось ухаживать за малышами, прекрасно знает, что болеют они довольно часто, но у ВИЧ-позитивных детей эта особенность выражена особенно ярко.
Было удивительно наблюдать, что, по мере распространения инфекций по приюту, ВИЧ-инфицированные мальчики заболевали раньше и гораздо серьезнее, чем ВИЧ-инфицированные девочки. А иногда мальчики заболевали раньше девочек, даже независимо от своего ВИЧ-статуса.
Я познакомился с Нуу и Ен-Ютом в самом начале моего пребывания в Таиланде. Хотя эти двое детей являли собой полную противоположность, бегали и играли они всегда вместе. Нуу была тихой и осторожной, и именно поэтому ей дали прозвище, которое по-тайски означает «мышь». Напротив, Ен-Ют любил громко петь и находить все новые способы всячески донимать Нуу. Его прозвище по-тайски означало «сильный боец», и оно было дано ему потому, что он всегда болел серьезнее других детей.
Я не сомневался в том, что Ен-Ют гораздо более восприимчив к инфекциям, чем его напарница по играм, и это казалось странным, поскольку оба они были заражены одним и тем же вирусом иммунодефицита человека. Каждый раз, когда новый микроб распространялся по приюту, более опытные сотрудники предупреждали всех (подобно тому, как Ребекка станет предупреждать меня в отделении интенсивной терапии пятнадцать лет спустя), что надо внимательно следить за мальчиками.
Тогда я этому еще удивлялся, но позднее мне удалось выяснить причину того, почему Нуу, похоже, справлялась со своей ВИЧ-инфекцией лучше, чем некоторые из ВИЧ-позитивных приютских мальчиков.
Сегодня мы знаем, что исходы у ВИЧ-позитивных женщин и мужчин часто различаются, даже если их лечат одним и тем же коктейлем противовирусных препаратов под названием ВААРТ[10]. Противовирусные препараты, подобные входящим в состав ВААРТ, вмешиваются в процесс размножения вирусов, таких как ВИЧ, замедляя их рост и распространение по организму. Поскольку ВИЧ преимущественно заражает и уничтожает иммунные клетки (такие как лимфоциты CD4+), снижение числа циркулирующих вирусных частиц позволяет иммунной системе организма восстановиться. Кроме того, наличие большего числа иммунных клеток (таких как лимфоциты CD4+) позволяет бороться также и с оппортунистическими инфекциями.
Тем не менее всего через год после начала ВААРТ у значительно большего – в сравнении с женщинами – числа мужчин возникают туберкулез и пневмонии. Но почему? Как и в случае ошибочных рассуждений о мужчинах и язвах, нам привычнее думать, что некоторые из различий в исходах и терапии ВИЧ-инфекции обусловлены поведенческими причинами. Многие медики полагали, будто мужчины не реагируют на ВААРТ так же, как женщины, лишь потому, что не соблюдают режим приема лекарств. Но теперь мы знаем, что определенную роль в том, как организм реагирует на ВИЧ-инфекцию, играют половые хромосомы. Например, у ВИЧ-инфицированных женщин число лимфоцитов CD4+ в первые годы после заражения выше, чем у мужчин, что, как уже упоминалось, служит важным маркером силы иммунитета. Также установлено, что у женщин содержание ВИЧ в крови ниже, чем у мужчин. Это значит, что иммунная система женщин, по крайней мере на начальном этапе, намного сильнее в борьбе с вирусными инфекциями, такими как ВИЧ.
Когда в организм человека вторгается микроб, основой иммунологического ответа становится способность наших В-лимфоцитов вырабатывать антитела. В-клетки, по сути, представляют собой фабрики по производству антител, специфически соответствующих структурам захватчика, называемых иммуногенами. И чем больше соответствуют друг другу антитело и иммуноген, тем лучше это работает. Активировавшиеся и вступившие в бой В-клетки оставляют по себе клетку памяти, которую можно призвать даже годы спустя, если на организм снова нападет тот же микроорганизм.
Мы используем эту систему каждый раз, когда кого-нибудь вакцинируем. Выполняя пациенту инъекции жидкости, содержащей микробные иммуногены, мы позволяем его организму вырабатывать тесно соответствующие иммуногенам антитела. Поэтому такой человек, столкнувшись в будущем с данным патогеном, окажется на шаг впереди в борьбе за выживание. Если бы мы не обладали способностью к выработке специфического антитела, адаптированного к конкретному патогену, мы вообще не смогли бы выжить на этой планете.
Когда В-клетка вырабатывает антитело, соответствующее возбудителю, она переходит к его (антитела) совершенствованию, чтобы соответствие стало еще более точным и близким. Чем лучше «пригнано» антитело, тем больше у организма шансов выжить после заражения. Это «обучение» производству антител обычно происходит в лимфоидной ткани.
В деле выработки более подходящих антител, нацеленных на микробов-захватчиков, генетические женщины уникальным образом эволюционировали. Чтобы производить как можно лучше «подогнанные» антитела, В-клетки претерпевают ряд мутаций. Если мутации происходят в генах, используемых организмом для производства антител, то эти мутации могут в конечном итоге породить антитела, лучше соответствующие своей «цели». Когда В-клетки обучаются производить лучшие антитела, скорость возникновения мутаций быстро возрастает от обычной до миллионкратной – такой процесс получил название «соматической гипермутации». Этот процесс совершенствования антител обязателен для В-клеток как мужчин, так и женщин. Однако женщины тратят больше энергии на продолжение «обучения» своих В-клеток: те, чтобы производить наиболее тонко «пригнанные» антитела, проходят через большее число циклов мутаций. В итоге женщины борются с инфекциями более эффективно, чем мужчины. Хотя существует несколько теорий относительно того, почему соматическая гипермутация более эффективно происходит именно у женщин, ясно одно: женщины иммунологически эволюционировали, чтобы буквально «перемутировать» мужчин.
Данное наблюдение помогает понять, почему у женщин дела и с выработкой, и с использованием антител обстоят гораздо лучше: просто их более целеустремленные В-клетки способны подобрать наиболее подходящее антитело из возможных. Х-хромосома содержит много генов, которые участвуют в функции иммунной системы. У женщин в каждой из иммунных клеток есть две разные Х-хромосомы, содержащие разные версии одних и тех же иммунологических генов. Таким образом, у женщин естественным образом создаются две популяции иммунных клеток каждого типа, и каждая из этих клеток отдает преимущество какой-то одной Х-хромосоме. Наличие генетически разнообразных иммунных клеток, таких как B-лимфоциты, позволяет женским клеткам соревноваться за создание лучших из возможных антител. У мужчин же, разумеется, нет и не может быть конкуренции В-клеток, поскольку все эти клетки используют одну и ту же Х-хромосому.
Но есть и еще одна причина, по которой женщины более склонны к выработке лучших антител. Многие женщины обеспечивают своих детей антителами, которые понадобятся младенцам в первые месяцы жизни. Иммунная система плода во внутриутробном периоде активирована еще не полностью – вероятно, это эволюционная адаптация, чтобы избежать ошибочной иммунной атаки на мать. Поэтому многие женщины снабжают своих детей антителами через грудное молоко, что дает безусловное иммунологическое преимущество. Исследования показывают, что дети, вскормленные грудью, в дошкольном возрасте реже страдают от инфекций нижних дыхательных путей.
А вот у мужчин процесс стимулирования мутаций для получения лучше «подогнанного» антитела может пойти совершенно неправильно. H. pylori иногда захватывает контроль над процессом гипермутации и вызывает ненужную мутацию эпителиальных клеток, выстилающих стенки желудка, что в конечном итоге может привести к раку желудка. Мужчины более восприимчивы к этому аберрантному процессу, хотя мы, к сожалению, до сих пор точно не знаем, почему.
Стоял апрель 1924 года. В Австрии, неподалеку от Вены, за одним не слишком известным писателем нежно ухаживала его сестра Оттла. Приступы голода, ставшие обычными спутниками бодрствования, мешали ему работать. Состояние больного постоянно ухудшалось. Несмотря на мучивший его голод, есть он не мог.
Пищевод Франца Кафки, уподобляясь запечатываемой египетской гробнице, становился все менее доступным для любой пищи. Причиной сужения пищеварительной системы стали миллионы невидимых микробов, которыми была нашпигована ткань гортани. Неудивительно, что это ужасное состояние получило название «чахотки», – ведь жертва болезни чахла и заканчивала свою некогда яркую жизнь в виде неузнаваемой, крайне истощенной версии себя прежнего.
Туберкулез медленно пожирает жертву на протяжении многих лет. Этот недуг терзает человечество с тех пор, как мы начали одомашнивать животных. Считается, что Mycobacterium tuberculosis, микроб, убивший миллионы людей, перешел от зараженного скота к человеку около десяти тысяч лет назад в древнем Плодородном полумесяце – области, которая простирается от Египта до Ирака. Однако эта болезнь вовсе не осталась в далеком прошлом: в наши дни в мире еще насчитывается десять миллионов человек, инфицированных туберкулезом.
Этот коварный микроб не бросается в стремительную атаку на организм, а разрушает его защитные силы постепенно. Однажды возникнув, пожизненная хроническая инфекция борется с иммунологической защитой организма, беря его измором. На практике это означает, что люди, которые физически ослаблены из-за диабета или из-за борьбы с другой инфекцией – к примеру, с ВИЧ, – становятся весьма восприимчивы к туберкулезу. Перевес в этой асимметричной микробной битве на стороне атакующего, и со временем инфицированный хиреет.
Визитной карточкой туберкулеза был белый носовой платок с красными пятнами от кровавой мокроты. В XVII–XIX веках около четверти всех смертей вызывались туберкулезом. В частности, к тому, что миллионы людей начали кашлять кровью (медицинский термин для этого –