Транспорт ионов кальция происходит через специальные каналы, имеющиеся в мембране клетки. (Правда каналами они названы весьма условно – на самом деле это особые белки, в структуре которых есть специфические участки – рецепторы, распознающие ионы кальция.) Эти каналы называют кальциевыми, или «медленными», каналами – в отличие от «быстрых» каналов, через которые транспортируются другие ионы.
Кальциевые каналы в разных органах несколько различаются между собой. Разные типы кальциевых каналов принято обозначать буквами латинского алфавита – L, T, N, P, Q и т. д.
В клетках миокарда содержатся в основном кальциевые каналы L-типа, в клетках синусового узла (в котором в норме вырабатываются все импульсы, вызывающие возбуждение сердечной мышцы) – каналы Т-типа, в гладкомышечных клетках сосудов – каналы трех типов – L, T и R.
ВАЖНО ЗНАТЬ!
Для нормальной работы сердца необходимо определенное соотношение ионов калия и кальция в межклеточной жидкости.
Ионы кальция играют очень важную роль в работе сердечно-сосудистой системы. Они обеспечивают работу синусового узла, а также участвуют в проведении электрических импульсов, регулируют процессы возбуждения и сокращения в мышечной клетке.
ВАЖНО ЗНАТЬ!
Нифедипин и фелодипин влияют в основном на сосуды, поэтому их предпочтительнее использовать при артериальной гипертензии.
Некоторые лекарственные вещества, получившие название антагонисты кальция (т. е. «действующие противоположно кальцию»), способны тормозить прохождение ионов кальция через «медленные» каналы мембраны. Это приводит к уменьшению сократимости гладкомышечных клеток, к нарушению выработки и проведения электрических импульсов в миокарде. Все вместе существенно влияет на потребность миокарда в кислороде, ритм сердечных сокращений, сердечный выброс, а также на уровень артериального давления. Антагонисты кальция иначе называют «блокаторами медленных кальциевых каналов», «блокаторами входа кальция» и т. п.
Антагонисты кальция принадлежат к трем различным по химической структуре группам:
1) производные фенилалкиламинов: верапамил, верапамил SR, анипамил;
2) производные 1,4-дигидропиридинов: нифедипин, нифедипин SR, нифедипин – ITS, фелодипин, фелодипин ER, никардипин, никардипин ER, исрадипин, лацидипин, амлодипин;
3) производные бензотиазепинов: дилтиазем, дилтиазем PP, дилтиазем SL, клентиазем.
Препараты каждой из трех групп существенно различаются по фармакологическим эффектам, имеют преимущественное влияние на разные органы и ткани и, соответственно, разные показания к применению.
Производные дигидропиридинов (нифедипин, фелодипин и др.) влияют в основном на сосуды, поэтому их предпочтительнее использовать при артериальной гипертензии, чем при ИБС. Дело в том, что при мощном расширении сосудов возможно рефлекторное увеличение частоты сердечных сокращений и соответственно повышение потребности миокарда в кислороде.
Препараты двух других групп – производные фенилалкиламинов и бензотиазепинов – уменьшают частоту и силу сердечных сокращений, замедляют проведение импульсов в проводящей системе сердца, а на сосуды действуют в меньшей степени, поэтому их используют в основном при ИБС. Все антагонисты кальция расширяют артерии и тем самым уменьшают постнагрузку – сопротивление сосудов после сокращения сердца.
В настоящее время существует три поколения антагонистов кальция. Первое поколение представлено препаратами с обычной длительностью действия: верапамил, дилтиазем, нифедипин («короткодействующие» антагонисты кальция).
Второе поколение – это препараты с длительным действием (около 12 часов): верапамил SR, нифедипин SR, нифедипин – ITS, фелодипин ER, никардипин ER.
Третье поколение – это препараты амлодипин и лацидипин; длительность их действия достигает 24 часов и определяется высоким сродством к липидам клеточной мембраны или длительной связью с рецепторами.
Чаще всего применяются препараты 2-го и 3-го поколений, так как они имеют простой режим дозирования (прием один или два раза в сутки). Антагонисты кальция могут вызывать запоры, приливы крови к лицу, тошноту, слабость, головокружение, отеки лодыжек. В сочетании с бета-адреноблокаторами эти препараты (кроме нифедипина) могут усугубить сердечную недостаточность. Блокаторы кальциевых каналов не назначают на длительный срок беременным женщинам.
Термин «ингибитор» означает «прекращаюший действие (чего-либо)» (от лат. inhibeo – удерживаю, останавливаю). Что же блокируют эти препараты и для чего это нужно?
В настоящее время известно, что в основе развития большинства сердечно-сосудистых заболеваний лежат так называемые нейрогормональные расстройства – нарушения в деятельности нейрогормональных систем. Одной из таких систем является ренин-ангиотензин-альдостероновая система, регулирующая, в частности, артериальное давление. Она работает следующим образом.
При нарушении деятельности высших сосудодвигательных центров, расположенных в коре больших полушарий мозга и подкорковых центрах, возникает спазм артериол (мелких артерий) большого круга кровообращения, в том числе артериол почек. Это приводит к тому, что специальные клетки в области приводящих сосудов почечных клубочков выделяют вещество ренин.
Ренин воздействует на особый белок плазмы крови, называемый ангиотензиногеном, который превращается в ангиотензин I. Как ангиотен-зиноген, так и ангиотензин I – вещества вполне «безобидные» и, вопреки своему названию (от греч. an-io + tensio – сосудистое напряжение), не оказывают влияния на артериальное давление.
ВАЖНО ЗНАТЬ!
В основе развития большинства сердечнососудистых заболеваний лежат нарушения в деятельности нейрогормональных систем.
Однако далее ангиотензин I под воздействием особого фермента превращается, в свою очередь, в ангиотензин II – мощное биологически активное вещество, вызывающее сужение кровеносных сосудов. Этот фермент так и называется – ангиотензинпревращающий фермент (АПФ).
Как и все биологические вещества, ангиотензин II «находит» специфические ангиотензиновые рецепторы в различных органах и тканях и через них разворачивает свое действие. Различают ангиотензиновые рецепторы I и II типов.
Ангиотензин II при повышении его уровня в крови вызывает самые разнообразные эффекты:
• повышает секрецию гормона альдостерона корой надпочечников. Это сопровождается задержкой натрия (а значит и жидкости) в организме, что способствует поддержанию высокого давления;
• изменяет структуру сердечной мышцы и способствует развитию гипертрофии левого желудочка;
• повышает «жесткость» миокарда и ускоряет так называемую программируемую гибель клеток миокарда;
• способствует разрастанию соединительной ткани в миокарде и стенках сосудов;
• стимулирует отложение соединительной ткани между мышечными волокнами.
Устранить или уменьшить все эти негативные воздействия ангиотензина II можно двумя путями:
1) нейтрализовать (инактивировать) ангиотензинпревращающий фермент и таким образом не допустить превращения «безвредного» ангиотензина I в «опасный» ангиотензин II;
2) блокировать рецепторы ангиотензина II (причем только I типа) и таким образом лишить его возможности реализовать свое действие.
Соответственно в медицине используются две группы препаратов, влияющих на ангиотензиновую систему:
1) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);
2) антагонисты рецепторов ангиотензина II.
В последние годы появилась еще одна группа препаратов, воздействующих на ренин-ангиотензиновую систему, – прямые ингибиторы ренина.
Ингибиторы АПФ блокируют действие ангиотензинпревращаюшего фермента, в результате чего образование ангиотензина II уменьшается и он не оказывает или оказывает существенно меньшее действие. Ингибиторы АПФ в зависимости от химической структуры классифицируются следующим образом:
• содержащие сульфгидрильную группу: каптоприл;
• содержащие карбоксильную группу: эналаприл, квинаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, целазаприл, беназаприл;
содержащие фосфильную группу: фозиноприл.
ВАЖНО ЗНАТЬ!
Задержка натрия (а значит и жидкости) в организме способствует поддержанию высокого давления.
Все эффекты, оказываемые ингибиторами АПФ, можно подразделить на четыре большие группы.
1. Кардиопротекторные эффекты (то есть оказывают «защищающее» воздействие на сердце):
• восстановление соответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой к нему кислорода;
• снижение нагрузки на левый желудочек;
• уменьшение объема и массы левого желудочка.
2. Вазопротекторные эффекты (то есть оказывают «защищающее» воздействие на сосуды):
• уменьшение атеросклеротического процесса;
• предупреждение повреждения («разрыва») атеросклеротической бляшки;
• снижение свертывания крови;
• улучшение функции эндотелия (внутренней выстилки сосудов);
• снижение артериального давления;
• улучшение тонуса сосудов.
3. Нефропротективное действие (то есть оказывают благоприятное воздействие на почки):
• снижение давления в клубочках почек;
• уменьшение выведения белка;
• увеличение выведения натрия из организма;
• уменьшение выведения калия.
4. Влияние на обмен веществ:
• нормализация обмена липидов (жиров);
• повышение чувствительности тканей к инсулину.
Таким образом, ингибиторы АПФ оказывают многоплановое воздействие, поэтому практически нет такого сердечно-сосудистого заболевания, при котором бы они не использовались.
Эти препараты имеют сравнительно немного