Время, приливы и отливыСтолкновение с неопределенностью и смертностью
Будучи подростком, иногда по вечерам я ездил на велосипеде к океану и гулял по берегу. Я смотрел на волны и изумлялся жизни, приливам и отливам. Меня завораживало притяжение Луны, поднимающее массы воды к самым скалам, а потом отпускающее их обратно в море… Я размышлял над тем, что приливы продолжат свой вечный цикл даже после того, как меня не станет на земле.
Я, конечно, был не единственным юношей с подобными мыслями. Подростковый мозг меняется, особенно префронтальная кора, и мы начинаем задумываться о себе, о жизни, о времени, о смертности, о мимолетности всего окружающего и нашего собственного существования.
К трем или четырем годам дети обычно начинают думать о смерти в весьма конкретных терминах. Они осознают, что люди и домашние животные не живут вечно. К этому моменту префронтальная кора уже достаточно развита, чтобы мы начали создавать нарративы. Когда мы поступаем в начальную школу, наши воспоминания идут с нами, и в нашу картину мира встраивается понятие времени. В подростковом возрасте происходит новый виток развития префронтальной коры, и мы начинаем сильнее ощущать время: мечтать о будущем, задумываться о смысле жизни и пытаться разобраться с реальностью смерти.
Когда человеческий мозг развился достаточно, чтобы понимать концепцию времени, перед сознанием, следующим за паттернами импульсов, встает большая проблема. С одной стороны, благодаря коре у нас формируется ощущение связности и продолжительности, стремление создать нарратив, объединяющий прошлое, настоящее и будущее. Корковые соединения формируют чувство определенности, и нам кажется, что мы знаем свою жизнь и способны ее контролировать. С другой стороны, в паттерны импульсов также заложено стремление к постоянству и отрицание того, что смерть означает законченность. Несмотря на то что мозг позволяет сознанию создавать мечты о стабильности, определенности и бессмертии, он также выполняет роль процессора информации, дающего нам инструменты для четкого восприятия реальности. Префронтальная кора позволяет нам знать – хотя мы можем и не принимать этого знания, – что жизнь на самом деле временна, неопределенна и ограничена моментами рождения и смерти. Владимир Набоков писал в первых строках своих мемуаров «Другие берега»: «Колыбель качается над бездной… здравый смысл говорит нам, что жизнь – только щель слабого света между двумя идеально черными вечностями».
Быстротечность, неопределенность, смертность
Когда мои дети превратились в подростков, они спросили, думают ли наши собаки о таких вещах, как смерть. Я ответил, что, поскольку у собак нет префронтальной коры, а имеется только относительно простой набор органов чувств, они живут настоящим, не сильно волнуясь о будущем. Мы знаем, что некоторые млекопитающие, например слоны, переживают горе в сложных формах, и многие другие животные страдают, предчувствуя боль. Поскольку мы не можем проникнуть в их внутренний мир, мы не уверены точно, насколько они разделяют человеческую способность – а некоторые бы, наверное, сказали «бремя» – представлять себе запутанные образы жизни, смерти и нашего путешествия во времени.
И хотя у многих видов животных есть нервная система, позволяющая им ожидать то или иное событие (например, они способны выучить, что моргающая лампочка означает вознаграждение в условиях регулируемого эксперимента), планирование будущего возможно только при наличии префронтальной коры, как и создание репрезентаций, переносящих наше воображение в будущее. Этот венец славы префронтальной коры – способность выбраться из настоящего и делать прогнозы – позволяет нам строить здания, создавать образовательные программы и летать на Луну. Пожалуй, префронтальную кору стоит назвать корой человеческой (cortex humanitatis) в том плане, что она абсолютно необходима для всех тех характеристик, которые делают из нас людей.
Как мы видели, большая часть мозга, расположенного под корой, занимается телесными и сенсорными процессами, протекающими здесь и сейчас (например, пищеварением и дыханием), или получением информации из окружающего мира. Данные функции выполняют пять внешних органов чувств и интероцепцию – шестое, телесное чувство. Если продвинуться чуть вперед по нашей «подручной» модели мозга, к костяшкам пальцев и ногтям, мы окажемся в месте, где сосредоточена нейронная способность воспринимать вещи, не привязанные к физическому миру и не находящиеся перед глазами. Это наше седьмое чувство.
Оно позволяет нам наблюдать за своим сознанием и создавать репрезентации времени, а не просто ощущать, как один за другим проходят дни. Седьмое чувство подсказывает нам, что все живое смертно и ничто не длится вечно. Способность распознавать паттерны учит нас тому, что все течет и изменяется. Но мы также осознаём свою способность влиять на людей и на окружающие вещи, поэтому пытаемся предсказывать и контролировать события, чтобы сделать мир более безопасным и определенным.
Да, благодаря префронтальной коре сознание планирует, мечтает, воображает и рефлексирует, а также постоянно переосмысливает себя с течением времени. Это дает человеческому сознанию потенциал, кажущийся практически безграничным. Однако такой навык дорого нам обходится.
Смерть Принца
В четырнадцать лет в нашей семье я отвечал за сад, лежащий позади одноэтажного дома, построенного в испанском стиле. Под палящим калифорнийским солнцем мы выращивали мандарины, сливы, персики и даже инжир. Мне нужно было собирать фрукты и ухаживать за растениями, а главное – поливать их в самые жаркие месяцы. Я находил это отличной работой.
Та весна, правда, оказалась очень дождливой, и клубника росла особенно интенсивно, давая все новые и новые побеги. Она напоминала тянущего длинные щупальца осьминога. «Урожай» улиток тоже удался на славу: они охотно впитывали накопившуюся влагу и пировали на листьях и ягодах. Однажды вечером после школы я принес из гаража средство для уничтожения улиток и обрызгал им побеги в надежде сохранить ягоды для людей.
Надпись на бутылке гласила: «Осторожно, яд! Хранить в недоступном для детей и домашних животных месте». Без проблем: я был самым младшим и знал, что следует хорошенько вымыть руки. А что касается домашних животных, то ферму по разведению морских свинок на заднем дворе мы прикрыли еще несколько лет назад, а другие животные находились дома в клетках. Еще у нас жил Эмерсон, щенок моего пса Принца. Принц, веселая дворняга, ростом мне до колена, выбрал себе в «жены» красивую бездомную собаку – смесь бельгийской овчарки и бордер-колли. Мы продали шесть щенков из их потомства, кроме Эмерсона, и пристроили маму. Надо сказать, что со школой, садом, огромным аквариумом с тропическими рыбками и двумя собаками дел у меня было очень много.
Но два месяца назад Принц отправился на длительную прогулку по отлично знакомому ему маршруту, и его сбила машина. Пришла соседка в слезах и рассказала нам о случившемся. Мой брат занес Принца в дом, и мы успели попрощаться с ним, прежде чем он умер и его увезли. Я все еще пытался оправиться от этой потери и дома всегда держал Эмерсона рядом. В честь отца и, возможно, чтобы в каком-то смысле оживить Принца, мы переименовали этого милого, умного щенка с проницательным взглядом в Принца Младшего.
Я отчетливо помнил, как прочел этикетку от химикатов и подумал, что нужно предупредить родителей, чтобы они не выпускали в сад Принца Младшего. Я сделал домашнее задание, почистил зубы, умылся и пошел спать, а мой преданный друг устроился рядом. Когда я проснулся, Принц Младший был мертв.
Очень долго я не мог смотреть на себя в зеркало: я стыдился смотрящего на меня человека. Еще вчера жизнь казалась простой, безмятежной, спокойной. А на следующее утро я понял, что отравил лучшего друга. И даже хуже: я видел предостережение и знал, что нужно сделать, но просто забыл, занявшись домашним заданием. Я никому не рассказал об этом.
Неопределенность у моря
Перемотаем на одиннадцать лет вперед. Я работал стажером в клинике на северо-западном побережье Пуэрто-Рико. Я прошел курсы по оказанию первой помощи и тропическим болезням, и теперь местное бедное население, живущее в райском для любого серфера месте, зовет меня доктором. Я не занимался серфингом, но взял несколько уроков по подводному плаванию в ожидании выходных дней, чтобы исследовать рифы и пещеры Карибского моря.
Все утро я принимал пациентов, близился обед, а у меня внутри было какое-то смутное и некомфортное ощущение. Я думал о малыше Пабло, которого принимал пару часов назад. У него наблюдалась сильная боль в ухе и высокая температура. Я подробно расспросил его маму на своем вроде бы прогрессирующем, но пока еще не очень уверенном испанском, осмотрел пациента, проконсультировался с главным врачом, и мы прописали мальчику антибиотик, поставив диагноз «выраженная ушная инфекция». (Я часто болел подобным, будучи ребенком, и помнил испытанные боль и страх.) После визита я посмотрел им вслед: мама в правой руке несла рецепт, а в левой – ребенка.
Меня не покидало странное ощущение: мне казалось, что я отравил Пабло. Правильный ли я выписал антибиотик? Окажись дозировка слишком большой, он уничтожит не только вредные бактерии в среднем ухе, но и хрупкие клетки, покрывающие внутреннее ухо и отвечающие за слух. Я убеждал себя, что волнения напрасны.
Я отправился в регистратуру, чтобы найти карту Пабло и проверить дозировку. Выяснилось, что я записал только название препарата, но не дозу. Тогда я попытался узнать номер телефона пациента, но оказалось, что мальчик с мамой живет в отдаленной части города без связи. По-прежнему беспокоясь, я иду на пляж, но вместо того, чтобы расслабиться и съесть сэндвич, я пускаюсь в дальний путь, в район Пабло. Пальмы качаются на восточном ветру, который на этом побережье так часто превращается в ураган. Я пробираюсь по песчаному берегу, переступая через упавшие кокосы и перекрученные корни пальм. Я до сих пор помню тяжелые плоды манго на ветках и едкий воздух, а еще визг и запах свиней, пасущихся во дворах.
Я бреду по безымянным улицам и спрашиваю всех встречных по-испански: «Где здесь дом семьи Риос? Сеньора Риос живет где-то здесь?» Я прошу людей говорить медленнее и в конце концов выясняю, что дом семьи Пабло стоит на соседней улице, рядом с заброшенным участком. Когда я зашел к ним, Пабло с мамой находились прямо за дверью и очень удивились, увидев меня. Я объяснил им, что хочу посмотреть на упаковку с лекарством, чтобы проверить дозировку.
Я знал, что дозировка рассчитывается на основании веса Пабло. Я правильно вычислил суточную дозу, но прописал пить ее трижды в день вместо того, чтобы разделить на три приема. Один день передозировки был не так страшен, но за десять лекарство погубило бы волосковые клетки, навсегда лишив Пабло слуха. Я сделал первую большую врачебную ошибку.
Не знаю, как я это почувствовал. Ощущение во всем теле, гложущее беспокойство в сердце и в животе – они просто не отпускали меня.
Я исправил дозировку, и, когда обнял Пабло и попрощался с его мамой, внутреннее чувство, желающее все проверить, было удовлетворено. Необходимость знать наверняка появилась у меня после смерти Принца Младшего, а возможно, потому что я получил ответственную должность. Наше сознание все время борется с неопределенностью, и я выбрал себе профессию, где постоянно активируется потребность в точной информации. Темпоральная интеграция являлась для меня не роскошью, а абсолютной необходимостью для моей работы – заботы о других.
Сегодня данная проблема не менее актуальна для медицины. Безусловно, в наши дни существуют компьютерные программы, облегчающие медикам выполнение сложных процедур. В некоторых областях это позволило существенно уменьшить число ошибок, обусловленных человеческим фактором, и сократить риск осложнений, в том числе с летальным исходом. Но нам все равно нужно продолжать слушать себя и свою интуицию, подаренную префронтальной корой. Тогда мы сможем не только проверять, но и чувствовать, причем очень точно, что мы сделали все необходимое.
Поиск определенности
Когда мы сидим на берегу моря, нам кажется, что мы можем проследить движение набегающей издалека волны. Примерно так же наше сознание находит преемственность там, где ее на самом деле нет. Мы замечаем большую волну на горизонте и наблюдаем за ней, пока она не достигнет берега. Но в действительности вода на гребне, который мы видим вдалеке, не та же самая вода, что накатывает на берег несколькими минутами позже. Непрерывность не более чем мираж.
Когнитивные эксперименты подтверждают, что наше ментальное восприятие определяется стремлением коры превратить разрозненные элементы реальности в постоянный поток впечатлений. Например, мы довольно часто моргаем, но мозг приспосабливается к такой паузе в поступлении визуальной информации и создает постоянную картинку. Мозг предрасположен к тому, чтобы делать окружающий мир целостным и стабильным. По такому же принципу мы создаем непрерывное ощущение себя из многочисленных состояний. Как только в детстве мы узнаём о причинно-следственной связи, мы начинаем искать ее в любом опыте, а если она отсутствует, то мы просто придумываем ее. Стремление к непрерывности и предсказуемости прямо противоположно нашему пониманию мимолетности и неопределенности окружающего мира. Попытки урегулировать конфликт между тем, что есть на самом деле, и тем, к чему мы стремимся, составляют основу темпоральной интеграции.
Что действительно важно?
В старших классах у меня был период, когда я постоянно думал о быстротечности жизни и о смертности. Я помню, как позвонил однокласснице, чтобы позвать ее на свидание. По крайней мере, я собирался это сделать. «Лорен, – начал я, – как прошел твой день?» Она рассказала, что после школы пошла с друзьями в парк, а потом отправилась по магазинам за новыми туфлями.
«А ты, Дэнни, что делал после школы?» – поинтересовалась она.
«Ну, – протянул я, будучи не из тех людей, кто долго ходит вокруг да около, – я думал о том, как однажды нас всех не станет. Я просто никак не пойму, как можно серьезно относиться к домашнему заданию, отметкам и победам на соревнованиях. Сейчас мы живы, но когда-то мы все умрем».
На другом конце провода повисло молчание. «Лорен, ты еще тут?..» Я услышал щелчок в телефоне, понял, что она бросила трубку, а я опять остался со своими переживаниями один на один.
Для осознания и принятия мимолетности жизни и неизбежности смерти нам нужно глубже погрузиться в иллюзию постоянства и искать фундаментальный смысл жизни. Мы делаем это разными способами: с помощью религии, науки, ритуалов и увлечений. Некоторые из них позволяют нам посмотреть в глаза экзистенциальным терзаниям, а другие – убежать от них. Однажды коллега поделился со мной, почему он семь дней в неделю, иногда круглосуточно, занимается исследовательскими проектами: «Если я не работаю, я думаю о смерти, и на меня нападает депрессия». Мы, люди, тратим немало энергии на то, чтобы не встречаться с реальностью. Наше защитное поведение принимает различные формы: от трудоголизма до одержимости собственной внешностью. Иногда мы, наоборот, слишком глубоко погружаемся в повседневную реальность и в удовлетворение базовых потребностей. И вообще большую часть времени, если не всё, нам нужно делать домашние задания, ходить в офис, выносить мусор, гулять с собакой и чистить зубы. Мы можем искать утешение в материальном мире: погрузиться в потребление товаров или пристраститься к острым ощущениям и адреналину экстремальных развлечений. Однако всё это – временные решения. Ненадолго отвлекшись от привычных моделей поведения, мы испытываем тревожность или ощущение внутренней пустоты. Без темпоральной интеграции нас прибивает или к берегу хаоса, или к берегу скованности.
Однако человеческая изобретательность и практические навыки способны замаскировать мощное чувство незащищенности. Даже первые люди, начавшие добывать огонь посредством трения камней, вероятно, ощущали свое господство над природой. Знание означает выживание. Так, например, умение отличать безопасные растения от ядовитых или предвосхищать сезонные миграции зебр и антилоп гну помогало выжить нашим предкам. В нас заложено естественное стремление обнаруживать предсказуемые ситуации. Мы также запрограммированы на то, чтобы отдавать предпочтение знакомым лицам – данная базовая система мозга позволяет определять, кому доверять и кто относится к нашему клану. Эти древние ощущения, потребность знать наверняка и чувствовать связь с другими часто противоречат запросам современной культуры. Сегодня в городе мы можем за весь день не увидеть из тысяч лиц ни одного знакомого и раствориться в собственной анонимности. Наше глобальное общество, движимое жаждой власти, дает нам слишком много знаний, ошарашивая нас новостями о бесчисленных ежедневных катастрофах, способных в одночасье уничтожить ощущение безопасности. О том, что случилось где-то там, мы узнаём здесь, лишь щелкнув мышью.
Что же мы в силах предпринять? Наш биологический вид адаптируется, учится обходиться имеющимся, жить в огромных мегаполисах с миллионным населением, под постоянным информационным «обстрелом». Однако многие постепенно приходят к осознанию, что мы вынуждены или притуплять чувства, чтобы справляться с происходящим, или мириться с хрупкостью своей жизни. Как же нам обрести душевное спокойствие, уверенность, что и мы, и весь наш вид все-таки выживет? Потребность в простоте и убежище еще присутствует в наших синаптических каналах.
На сцене появляется контролер
Сэнди было двенадцать лет, и она знала, что не стоит бояться острых краев парт или переживать, что в бассейне у соседей плавают акулы. Описывая свои страхи и ритуалы, придуманные ею для их преодоления, она смотрела на меня из-под длинной челки одновременно смущенно и испуганно.
Родители Сэнди рассказали, что на протяжении четырех месяцев учебного года она получала хорошие оценки, прекрасно общалась с новыми друзьями и ладила с младшим братом. Но в последние полтора месяца ее начали одолевать сильные страхи и компульсивное поведение.
Сэнди объяснила мне, что, когда у нее появлялись мысли об острых краях или акулах, она считала в уме или отстукивала по поверхности чего-либо четное количество раз пальцами обеих рук. Оказалось, что ее беспокоили и другие вещи: что землетрясение разрушит ее дом (дело было в Лос-Анджелесе) или в городе вдруг разгорится огромный пожар. Она на полном серьезе спрашивала меня, какова вероятность того, что акула попадет в канализацию, вылезет из унитаза и укусит ее. На самом деле недавно у нас действительно произошло землетрясение, на севере мегаполиса действительно вспыхнул пожар, а на серфингиста в Малибу действительно напала акула. Такие новости дали Сэнди пищу для страхов, но казалось очевидным, что и без этого ее сознание уже запрограммировано на восприятие опасности.
Я спросил Сэнди, что случится, если не постучать пальцами или не посчитать четное количество раз. Она задумалась на секунду и ответила, что не хочет проверять, и продолжила рассказывать про пожары, землетрясения и акул в бассейне. За неделю до нашей встречи Сэнди присутствовала на детском празднике, но просидела на бортике бассейна целый день, даже не опустив туда ноги.
Я предположил, что у Сэнди развивается форма тревожности, называемая обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Для него характерны повторяющиеся мысли – обсессии – в виде пугающих образов или иррациональных идей. Людям, страдающим ОКР, постоянно кажется, что они «застряли» в каком-то паттерне мыслей или в поведенческой привычке, от которых просто не в силах избавиться. У них часто наблюдается неуверенность в себе – сомнение, заставляющее их регулярно проверять, что дверь закрыта и газ выключен. Это может быть и навязчивое поведение – компульсии, такие как продолжительное и многократное мытье рук, провоцируемые внутренним ощущением, что «что-то не так». Пациенты считают, что если поддаться компульсии или думать определенным образом, например считать или повторять определенные слова, то неприятностей удастся избежать. Если же обсессиям и компульсиям не следовать в точности, то возникнут какие-то серьезные проблемы: кто-то умрет или заболеет, и они будут виноваты в том, что не предотвратили это. Есть и другая категория людей, страдающих ОКР, убежденных, что они убивают людей или совершают другие аморальные поступки и что их обсессивно-компульсивное поведение каким-то образом «смоет» преступления или вовсе их предотвратит.
ОКР может начаться внезапно в результате стрептококковой инфекции: протеин, находящийся на поверхности стрептококковой бактерии, вызывает иммунную реакцию, способную раздражать нейронные цепи и таким образом провоцировать ОКР. Однако у Сэнди в анамнезе отсутствовали подобные инфекции, очевидные стрессы, несчастные случаи и серьезные изменения в семье за последнее время за исключением ее перехода в среднюю школу. Я отметил себе, что нужно обсудить это событие с ней, если она еще раз придет ко мне на терапию.
Некоторые врачи, поставив диагноз «ОКР», независимо от ситуации пациента назначают успокоительные препараты. Даже детям. Но учитывая возможные побочные эффекты, особенно у подростков, и то, что медикаменты облегчают симптомы только на время приема, я посчитал, что к проблеме Сэнди стоит подойти с другой стороны. Эксперименты с участием взрослых подтвердили, что когнитивный и бихевиористский[50] подход в терапии в сочетании с техникой осознанной медитации и разъяснением принципов работы мозга работают так же эффективно, как лекарства, а эффект держится гораздо дольше{30}. С детьми таких исследований не проводилось, но я адаптировал стандартную стратегию к возрастным потребностям ребенка. По своему клиническому опыту я знал, что терапия, пригодная для подростков и взрослых, оказывалась эффективной и для детей.
Другая причина, говорящая в пользу безмедикаментозного подхода, заключалась в том, что симптомы ОКР начались у Сэнди только недавно и пока не осложняли ей жизнь, как в некоторых хронических и тяжелых случаях, которые мне доводилось наблюдать. Если каналы тревоги постоянно активируются на протяжении длительного времени, они укореняются в структуре мозга, и их гораздо сложнее изменить. Но в случае Сэнди у меня еще имелось время проверить, сработают ли мои стратегии. Я считал, что, если первые результаты не обнадежат нас, мы попробуем иные когнитивные подходы или, при необходимости, перейдем к препаратам.
Конечно, мне хотелось как можно скорее помочь Сэнди избавиться от навязчивых мыслей и ритуалов, против которых она была бессильна. Но я также рассчитывал научить ее навыкам саморегуляции на уровне мозга, которые она использовала бы на протяжении всей жизни.
В первую очередь мне стоило пролить свет на состояние Сэнди, чтобы она чувствовала себя менее «ненормальной» и не пугалась происходящего в ее голове. В присутствии родителей я рассказал ей, что у всех нас есть определенные каналы в мозге, эволюционировавшие в течение миллионов лет, чтобы держать нас в безопасности. Используя «подручную» модель, я объяснил Сэнди, что в них входят ствол мозга, включающий режим «бей – беги – замри»; миндалевидное тело, отвечающее за чувство страха и располагающееся в лимбической области; а также префронтальная кора, позволяющая нам строить планы и дающая нам ощущение тревоги. Активация рефлекса выживания и эмоции страха стимулируют корковые участки для борьбы с опасностью, иногда действительно присутствующей, а иногда являющейся плодом воображения. Поскольку данная система мозга контролирует наличие опасности, я называю ее контролером
Я пояснил, что контролер пережил сотни миллионов лет развития, и пока на земле не появились люди, он помогал животным и крайне серьезно относился к своим обязанностям. Я спросил Сэнди, что произойдет, если контролер надолго отправится на каникулы, а человек будет в это время переходить улицу. Ее глаза расширились, и она вскрикнула: «Его собьет машина!» Вот именно. Поэтому доисторические создания, существовавшие без внутреннего контролера, просто не выживали: они забывали проверить, не бродят ли вокруг озера хищники, так что саблезубые тигры съедали их еще до того, как они успевали произвести потомство. Я заметил, что Сэнди неплохо понимает основы генетики и эволюции, потому что она добавила: «Ага, значит, выжили только те животные, у которых контролеры работали хорошо, и их детки».
Я сообщил, что наш внутренний контролер всегда пытается сделать как лучше, но может перестараться: «Представь, что к тебе в гости приходит друг и хочет покататься с тобой на велосипеде (Сэнди любила это занятие), но целых сорок пять часов без остановки. Что ты на это скажешь?» Сэнди засмеялась и ответила: «Еще чего».
Хорошо. «Но что если не говорить “нет”, а предложить альтернативу, устраивающую обоих? Что если согласиться покататься, но сорок пять минут, а не сорок пять часов?» – поинтересовался я. Сэнди согласилась, что это понравится обоим.
Я пояснил, что то же самое нужно проделать с контролером: немного умерить его пыл и осознать, что на самом деле он искренне хочет защитить человека.
К концу первой консультации я почувствовал, что Сэнди испытала некоторое облегчение. Теперь она знала, что у каждого имеется контролер: у кого-то, правда, более активный, но это неотъемлемая часть человеческой природы. Сэнди и ее родители согласились попробовать практику осознанной медитации и другие техники, чтобы работать напрямую с контролером. Я не слишком удивился, когда ее мама упомянула, что тоже испытывает подобные проблемы, и попросила поприсутствовать на некоторых сессиях вместе с Сэнди. Сэнди раньше не была в курсе маминых трудностей, и она обрадовалась тому, что они вместе приступят к их решению. Мама открыто рассказала о схожих симптомах, что навело меня на мысль о возможной генетической предрасположенности к ОКР. Но я полагал, что, несмотря на это, мы сумеем проделать все необходимое для изменения структуры мозга.
Время полной неопределенности
На первом этапе лечения я встречался и отдельно с Сэнди, и с ее родителями, и со всей семьей, чтобы услышать различные точки зрения на происходящее. Когда я разговаривал с Сэнди с глазу на глаз, я пытался выяснить, не было ли у нее каких-то испугавших ее встреч или ссор, вселивших в нее чувство страха, или случаев неподобающего физического контакта. Она ничего такого не вспомнила, и я подумал, что появление симптомов можно частично списать на переход в новую школу, а также на изменения в ее теле и ощущениях в связи с наступлением пубертата.
Напомню, что префронтальная кора в предподростковом и подростковом возрасте претерпевает существенные изменения, и их достаточно, чтобы нарушить способность к саморегуляции в пугающей ситуации. Контролер в данный период чересчур усердствует. Возможно, когда вы были подростком, у вас тоже имелись определенные ритуалы или повторяющиеся мысли, вместе с давними суевериями (например, постучать по дереву, надеть специальную «счастливую» рубашку на экзамен), представляющие собой относительно мягкий вариант проявлений контролера.
Если вдобавок к этому у Сэнди имелась генетическая предрасположенность к тревожным состояниям, то недавние новости о природных катаклизмах могли активировать нейронные пути страха. Что ей нужно было сделать, чтобы почувствовать себя увереннее и успокоиться, когда окружающий мир, да и ее внутренний характеризовались полной неопределенностью? Один способ – притвориться, то есть вести себя так, как будто повлиять на исход событий реально. Но тут появляется контролер.
Контролер создает трехчастную стратегию. Во-первых, он сканирует обстановку на предмет опасностей и постоянно отслеживает то, что способно навредить нам. Затем, когда приближается опасность, он включает сигнал тревоги, то есть провоцирует страх и беспокойство. И, наконец, он побуждает нас что-то предпринять, чтобы предотвратить опасность.
В нормальных условиях контролер напоминает, чтобы мы смотрели направо и налево, переходя дорогу, активирует внутреннюю тревогу, когда мы видим едущий навстречу грузовик, и затем побуждает нас поскорее перебежать на другую сторону или, наоборот, подождать на тротуаре, пока грузовик проедет. Так выглядит наиболее полезная функция контролера, и я хотел показать, что он оберегает Сэнди и желает ей только хорошего.
Однако если контролер слишком увлекается, его деятельность способна нас парализовать. Например, он постоянно прокручивает самые мрачные сценарии, даже когда мы не подвергаемся никакому риску. Чересчур активный контролер считает, что готовность к худшему – лучшая защита, потому что тогда нас не застать врасплох. А когда контролер окончательно перегибает палку, у нас проявляется не только сверхнастороженность, но и типичные для ОКР обсессивные мысли и компульсивное поведение, благодаря которым мы надеемся предотвратить грядущие катастрофы. Несмотря на то что многим пациентам с ОКР вполне очевидно, что их поведение и ход мыслей не имеют смысла, контролер создает невыносимое внутреннее ощущение необходимости что-то сделать, и это ослабляет – хотя и временно – ощущение страха.
А теперь представьте, что вы подчинились навязчивой мысли или выполнили компульсивный ритуал. Если ничего плохого не произошло – ни землетрясений, ни пожаров, ни нападений акул, – мозг убеждает себя, что ваши действия, вызванные ОКР, помогли выжить. Значит, контролер оказался прав: есть причина и есть следствие! Стратегия контролера получила подкрепление, а значит нужно во всем беспрекословно подчиняться контролеру. Пациенты с ОКР зачастую следуют этой «логике». В конце концов, контролер ведь озабочен нашим выживанием и хочет передавать наши гены еще сто миллионов лет, тут уж не до шуток.
Концентрация внимания для изменения структуры мозга
Возможно, вы задаетесь вопросом, как метод лечения, подразумевающий еще большую сосредоточенность на внутреннем мире, поможет человеку, уже измученному тревогой и навязчивыми идеями. Вдруг Сэнди нужно просто жить дальше вместо того, чтобы еще глубже погружаться в пучины сознания? На самом деле благодаря выбранной стратегии я собирался показать Сэнди, что ее симптомы – часть нормального, просто излишне активного мозгового процесса, и научить ее техникам осознанного внимания, работающим в двух направлениях. Оно успокаивает пациента и сглаживает симптомы, а также укрепляет саморегулирующие каналы мозга.
В начале второй сессии я еще раз вкратце напомнил Сэнди суть гиперактивного контролера и обсудил с ней, как прошла неделя дома и в школе. Потом я продемонстрировал Сэнди и ее маме базовые техники медитации. Они быстро научились погружаться в состояние наблюдения за дыханием и осознавать происходящее, как позже выразилась Сэнди, как бы наблюдая за собой со стороны. Они с мамой договорились вместе медитировать каждое утро по пять-десять минут. Как многие дети и подростки, Сэнди сообщила, что иногда чувствовала себя странно, просто изучая происходящее у нее в голове. Но вскоре она почти перестала испытывать неловкость, и наблюдение за сознанием приносило ей облегчение. Она поняла, что иногда можно только сидеть и ничего не предпринимать в отношении появляющихся мыслей.
Зарождающаяся способность к наблюдению сама по себе не избавила Сэнди от тревоги или потребности стучать пальцами, но по крайней мере частота возникновения компульсий снизилась. Сэнди рассказала, что теперь считала про себя или прятала руку под партой, чтобы никто не видел, как она постукивает пальцами. Но ее все еще расстраивали навязчивые мысли о возможных катастрофах.
Во время третьей и четвертой встреч я пытался создать небольшое «запаздывание» между компульсиями и предшествующим им импульсом. Я попросил Сэнди заметить момент, когда ее внутренний контролер только подавал голос и начинал волноваться. Мне необходимо было понять, что тогда происходило у нее внутри. Чувствовала ли Сэнди некую внутреннюю тревогу или страх? Я думал, что, когда она научится концентрировать осознанное внимание, она постепенно поймет, что ее обсессивно-компульсивное поведение являлось результатом активности внутреннего контролера. Это один из вариантов той же стратегии, в рамках которой мы даем имя определенному состоянию для его укрощения. Данный способ успокаивает лимбические импульсы за счет левостороннего режима обработки информации. Если Сэнди могла ощутить деятельность контролера и убедиться, что у него имеются собственные потребности, она стала бы отделять их от испытываемого ужаса. Усвоение того, что за обсессивно-компульсивное поведение отвечает определенный канал мозга – а не вся она, – должно было стать решающим шагом на пути к избавлению Сэнди от расстройства.
Спасибо, контролер
Как только Сэнди научилась выявлять обсессии и компульсии на стадии их появления, мы перешли к следующему этапу лечения. Теперь ей нужно было не только наблюдать за деятельностью контролера, но и вступать с ним во внутренний диалог. Внутренний диалог – нормальная и важная часть работы сознания, и мне хотелось с его помощью ослабить дистресс у Сэнди.
Идея разговоров с контролером ей весьма понравилась. Она прониклась принципами «сканирования», анализа тревоги и мотивации. Мне это показалось хорошим знаком: она пыталась подружиться с частью себя, доставляющей неприятности. Мы стали играть в ролевые игры по разным сценариям. Я попросил Сэнди представить, что соседи позвали ее на обед к себе в сад, и тут у нее внутри активизировался контролер. Что он скажет?
Контролер: «Не подходи слишком близко к краю бассейна, они выпрыгнут и схватят тебя».
Сэнди (про себя): «Мне так приятно, что ты любишь меня и заботишься обо мне. Я знаю, что ты оберегаешь меня, и я тоже хочу находиться в безопасности, но ты сейчас немного перестарался».
Я сказал Сэнди, что в данный момент нет необходимости изменять поведение, но нужно начать диалог. «Если тебе захочется сесть как можно дальше от бассейна, считать в уме или постукивать пальцами, ничего страшного не случится. Просто необходимо сначала обязательно заговорить с контролером», – объяснил я.
Такой диалог в корне отличается от внутренней борьбы, часто имеющей место до начала лечения. Мама Сэнди рассказала, как она всегда критиковала себя за такие переживания: «Эти тревоги – такая глупость, просто чушь, замолчи!»; «Не могу поверить, что я настолько глупа, прямо идиотка какая-то!» Кто выиграет, если воевать?
Только когда мы увидим в контролере альтернативное состояние сознания, которое нужно принять, а не уничтожать, можно говорить о каком-то прогрессе. Почему с ним стоит считаться? Потому что нужно ценить усердную работу нейронного канала, помогавшего выживать нашим предкам. Если бы не он, вас бы здесь сейчас не было. Кроме того, двенадцать вам лет или девяносто два года, вы вряд ли в силах победить механизм, которому по меньшей мере сто миллионов лет. В интегративном подходе выигрывает стратегия уважения и сотрудничества.
Новые отношения, установившиеся у Сэнди с контролером, позволили нам перейти к следующему этапу: снизить интенсивность ритуального поведения за счет переговоров. Сэнди обычно стучала пальцами четырнадцать раз, а страшные мысли посещали ее неоднократно в течение часа. Теперь мы с Сэнди условились, что на следующей неделе, когда контролер попросит ее постучать пальцами, она сделает это десять раз вместо четырнадцати. Я предупредил, что контролер, скорее всего, будет недоволен, но ей нужно просто ответить: «Спасибо! Я знаю, что так ты пытаешься нас уберечь, но десяти раз и правда достаточно». Еще через неделю я планировал сократить количество постукиваний с десяти до восьми, а потом до шести, четырех и двух. Каждый раз Сэнди необходимо было благодарить контролера.
Конечно, я надеялся, что, пока Сэнди работает над уменьшением числа постукиваний, не произойдет никакой неприятности. К счастью, за это время в лесу не случилось пожара, да и акулы не заплывали на пляж. Так, у контролера отсутствовали поводы для возмущения, и дела Сэнди шли все лучше. При необходимости, даже посреди уроков, она могла сосредоточиться на дыхании или представить себе безопасное место, чтобы успокоиться. Проблемы возникли при переходе с двух постукиваний на одно. Вероятно, ее внутренний контролер любил симметрию, и переключиться на одно постукивание оказалось сложнее, чем сократить их общее число. Данный этап занял у Сэнди несколько недель.
На заключительном этапе ей нужно было договориться с контролером о периодичности одиночных постукиваний. Поначалу она разрешила себе стучать один раз в час, потом – пять раз в день, а потом всего один. Однажды она пришла ко мне на очередную консультацию и сказала: «Вы знаете, я только что поняла, что вчера ни разу не стучала пальцами».
Каналы сомнений
Мы так и не выяснили, почему парты, а не кухонные столы или другие плоские прямоугольные поверхности вызывали у Сэнди ужас. Возможно, при виде их острых углов она чувствовала себя загнанной в угол домашними заданиями в новой школе? А при чем здесь акулы? Когда я учился нырять с аквалангом, меня приучили бояться акул, но Сэнди увидела всего одну новость в газете о нападении акулы и испытывала страх обнаружить их даже в собственной ванной. Символизировали ли акулы мальчиков, заглядывавшихся в школьном дворе на ее изменившееся тело? На наших встречах я давал Сэнди время поговорить и о большой учебной нагрузке, и о мальчиках, и о непростой социальной ситуации в средней школе в целом. Однако чтобы обезвредить неуправляемого контролера, обычно нужно сделать гораздо больше, чем просто выявить настоящую причину страха, а иногда последнее вообще не так уж обязательно. Много лет назад, когда о нейронных механизмах подобных расстройств было мало известно, психотерапевты тратили много сил на то, чтобы дойти до сути симптомов. В результате они постоянно гонялись за объектами страха, потому что у пациентов с ОКР один страх часто проходит, только чтобы уступить место другому. Работа с нейронными путями страха, наоборот, предлагает прямой путь к устранению болезненных проявлений.
Гиперактивные каналы ОКР задействуют те же участки медиальной префронтальной коры, которые дают нам понять, что мы допустили ошибку. При обычных обстоятельствах, как, например, в моей истории с Пабло и антибиотиками, префронтальная кора активирует соседнюю переднюю поясную кору для создания тревоги. Передняя поясная кора соединяет эмоции и телесные функции, поэтому тревога влияет на наше сердце и желудочно-кишечный тракт, создавая ощущение страха, в свою очередь, побуждающее нас найти ошибку и исправить ее.
При ОКР повышенная активность наблюдается на еще одном участке мозга, называемом хвостатым ядром. Хвостатое ядро помогает нам «переключать скорости» для изменения направления мыслей или действий и исправления ошибки. Но если соединение префронтальной коры и хвостатого ядра оказывается постоянно активированным, оно создает цепочку непрекращающейся тревоги и волнения. (Считается, что стрептококковые инфекции провоцируют ОКР, раздражая именно хвостатое ядро.) Этот неконтролируемый нейронный путь, в свою очередь, активирует глубокую систему оповещения в стволе. Рефлексы выживания, за которые отвечает ствол мозга, вместе с эмоциями страха передают сигналы на участки коры, тем самым заставляя нас искать источник опасности независимо от того, существует он на самом деле или нет.
Мы пытались переконструировать страхи Сэнди. Некоторые сигналы тревоги ощущаются в стволе и затем улавливаются и усиливаются миндалевидным телом, генерирующим страх. Далее в кору передается сигнал: «Что-то не так, есть какая-то опасность! Сделай что-нибудь!» К делу подключается кора и сужает внимание до конкретного предмета: им могут быть углы столов, акулы или любой другой объект, оправдывающий внутреннее состояние страха или способный рационально объяснить, почему мы вообще испытываем страх. Затем кора придумывает внутренние (навязчивые мысли) или внешние действия (компульсивные ритуалы), чтобы не допустить (воображаемого) вреда. Интегративный майндсайт признает, что внутренний контролер просто оберегает нас, чтобы дать нам хоть какое-то чувство определенности в неподвластном нам окружающем мире.
Для такой работы совершенно необходимо положительное отношение и готовность к сотрудничеству, в противном случае вся стратегия разваливается. Майндсайт учит нас любознательности и открытости всему возникающему в сознании, и потому он настолько эффективный. Умея вести внутренний диалог и договариваться с собой, теперь Сэнди отслеживала изменения в своем внутреннем мире и влияла на собственные мысли и действия. Даже если у нее возникала острая потребность в компульсии, она сама решала, поддаваться ей или нет.
В течение четырех месяцев симптомы у Сэнди заметно ослабли, а спустя полгода от начала терапии полностью исчезли. Она прекратила ходить на терапию, но периодически являлась на консультации, которые очень нравились нам обоим. Прошло три года, и Сэнди достигла довольно глубокого понимания природы сознания и того, как человеку живется в мире. Она больше не боялась подходить к краю бассейна, а могла сразу в него нырнуть. Правда, она рассказала, что иногда у нее появлялась мысль о том, что произойдет что-то плохое, особенно в моменты стресса. Но, почувствовав потребность барабанить пальцами, Сэнди успокаивала себя: «Спасибо, что беспокоишься обо мне, друг, но я сама справлюсь» – и без особого труда продолжала заниматься своими делами. Ей удалось превратить контролера из деспотичного тюремщика в дружелюбного внутреннего стража, оберегающего ее. Я надеюсь, что он останется с ней на всю жизнь.
Принятие неопределенности
Я сделал все, чтобы Сэнди поняла: нет ничего плохого в нашей внутренней потребности следить за опасностью, подавать сигналы тревоги себе или другим и предпринимать любые действия, чтобы уберечь себя. Мой собственный внутренний контролер после смерти Принца Младшего нашел повод стать активнее, ведь работа врача – один сплошной урок, во время которого нужно постоянно проверять и перепроверять. Однако опыт подсказывает, что мы не всесильны, а жизнь непредсказуема и, несмотря на наши старания, произойти может всякое. Для темпоральной интеграции нужно, чтобы мы отказались от иллюзии определенности и избавили сознание от иррационального желания быть всезнающим и всесильным, продолжая при этом предпринимать любые доступные меры предосторожности.
Прекрасная молитва, использующаяся на встречах анонимных алкоголиков, напоминает об описанной стратегии: «Пусть у меня будет душевный покой, чтобы принимать то, чего я не могу изменить; мужество, чтобы изменять то, что могу; и мудрость, чтобы всегда отличать одно от другого». Душевный покой, смелость и мудрость лежат в основе темпоральной интеграции.
У меня есть близкая подруга Анджела, которая мне как сестра, и недавно у нее обнаружили редкое и угрожающее жизни заболевание. Ее отвезли в больницу общего профиля, куда лечащий врач Анджелы смог без проблем ее направить, и там к лечению подключилась целая группа специалистов. Когда мы говорили по телефону, я предложил найти специалиста именно по ее проблеме. Она сказала: «Найди, если тебе станет легче». Конечно, я руководствовался вовсе не своими чувствами, а хотел, чтобы ее «как следует» лечили. И мне на самом деле удалось найти такого медика. Я позвонил Анджеле и сообщил, что ее можно перевести в другую клинику. Она отказалась, объяснив, что ей комфортно с ее нынешней командой врачей, и поскольку она к тому же борется с алкогольной зависимостью, ей важно ощущать связь со знакомыми людьми, пользующимися ее доверием. Она поблагодарила меня за консультацию, и мы распрощались.
Я не знал, что делать: Анджела говорила разумные вещи, но я знал, что болезнь способна затуманить ее мысли. Но что если даже в другой больнице неизбежная операция не даст результата? Как я буду себя чувствовать? Насколько я должен вмешиваться в ее лечение, даже если хочу спасти ей жизнь? Я позвонил ее партнерше, чтобы обсудить преимущества перевода, и она согласилась, что решать Анджеле. Потом я перезвонил Анджеле и сказал, что понимаю ее решение. Она казалась очень сильной и спокойной, демонстрируя смелость и мудрость, проявляемые ею, когда она посещала встречи анонимных алкоголиков.
К счастью, операция прошла успешно, и у Анджелы все хорошо. Однако сейчас я понимаю, насколько угроза смерти близкого человека усилила мое стремление к контролю. Мы все хотим верить, что здоровье и юность вечно будут при нас, и стараемся отрицать скоротечность собственной жизни. Иногда не соглашаться на первое предложенное медицинское решение и искать альтернативное мнение вполне разумно. Но бывает и так, что попытки контролировать ситуацию продиктованы лишь желанием избежать неопределенности, царящей в реальности. Спокойствие, смелость и мудрость – эти черты осознанности проявляются тогда, когда мы принимаем потребность сознания в определенности и постоянстве и затем переключаем внимание на осмысливание своего места в устройстве мира.
Поддержание наших связей
Я хочу завершить эту главу историей Томми, моего двенадцатилетнего пациента, помешанного на смерти. Он приходил ко мне на консультацию тремя годами раньше, после смерти его дяди, с которым близко общался. В девятилетнем возрасте Томми пытался справиться с первой потерей в жизни, и это изменило его взгляд на мир. Принятие собственной боли, страха потерять дядю и горя после его смерти помогли ему справиться с кризисом. Благодаря полугодовой терапии и родителям он снова почувствовал себя защищенным в семье и стал играть с друзьями. В последующие три года, по словам его мамы, он был счастливым и беззаботным ребенком. Но теперь Томми был убежден, что умрет от стихийного бедствия еще до того, как ему исполнится шестнадцать. Он рассказал мне, что даже когда не думал о катастрофах, он постоянно рассуждал о том, каково это – дожить до старости и умереть.
«Почему мы вообще понимаем, что умрем?» – спросил он, сверля меня глазами. Я ощутил его тревогу, и внезапно Томми заговорил о дяде. Пережив утрату в раннем возрасте, дети впоследствии часто вспоминают это горе на разных этапах взросления. Томми становился подростком, и изменения префронтальной коры позволили ему анализировать смерть дяди в более масштабном и абстрактном контексте, а также связать ее с его собственной смертностью. Я объяснил Томми, что его мозг развивается и префронтальная кора приобретает новый навык, несущий в себе и определенное бремя – чувствовать течение времени и реальность смерти. Учитывая данные изменения в мозге и новые страдания Томми, я подумал, что пришло время обучить его навыкам осознанного внимания.
Он хорошо отреагировал на самую первую медитацию и сказал: «Я никогда не был так невероятно спокоен! Я чувствую, что ничего плохого не происходит». Мы продолжали практиковать осознанную медитацию в течение следующих нескольких сессий, и я попросил Томми выполнять медитацию и дома, примерно по десять минут каждое утро. Я поделился с ним образом спокойного дна океана. Я надеялся, что сосредоточенность на дыхании приблизит Томми к безмятежности внутренней глубины, откуда он разглядит в тревожных мыслях о смерти мозговые волны поверхности его внутреннего моря. Томми увидит, как они приходят в его поле осознанности и уходят из него, и перестанет так сильно бояться их. Я советовал ему просто замечать тревоги, мысли, страхи, не оценивать их, не отталкивать и не прогонять из пространства осознанности, а принимать как деятельность сознания.
Ближе к концу сессии Томми сообщил, что сделал открытие: «Я вдруг понял, что если меня кто-то знает, семья или друзья, то когда я умру, я не исчезну. Я просто стану частью всего остального. И я больше не волнуюсь».
Мы немного посидели в тишине с этой глубокой мыслью.
«Я помедитирую над этим», – произнес Томми.
«Я тоже помедитирую над этим», – ответил я. И наша сессия завершилась.
Мы с Томми оказались попутчиками на жизненной дороге. Когда мы соединяемся друг с другом: родитель с ребенком, пациент с психотерапевтом, студент с учителем, читатель с писателем, – нашим вопросам не будет конца. Нам нужно только постоянно оставаться открытыми ко всему, что может случиться: к боли и удовольствию, к замешательству и ясности – и шаг за шагом идти вперед.