Набл. 129. Женщина 54 лет, русская, служащая со средним образованием, замужем. Всегда была работящая, аккуратная, любила порядок, спокойная, выдержанная. В
течение года, на фоне климакса, изменилась: стала медлительнее, нерасторопнее, не хочется никого видеть, ходить в гости, «хуже соображает», плохо спит, «в голову лезет ерунда», без конца проверяет, выключила ли газ, одно время «сильно расстраивалась» из-за того, что врачи нашли «изменения» в сердце. Вечером чувствует себя лучше, особенно плохо — утром (С).
(В этом случае депрессия развилась впервые в жизни, но обладает всеми признаками фазовой, периодической.)
Набл. 130. Мужчина 48 лет, русский, с высшим образованием, женат. Был контужен в войну, имеет 3-ю группу инвалидности. Рассказывает, что смолоду были колебания в настроении: «то все хорошо, то не хочется ни с кем разговаривать». После контузии в войну было тяжелое состояние, получил 2-ю группу инвалидности, страдал головными болями, затем состояние улучшилось. В последние годы, без видимых причин, участились депрессии с почти постоянным пессимистическим настроением: скучный, сидит дома, не хочется никого видеть, ни с кем разговаривать. В беседе лаконичен, пасмурен, после работы дома ничем не занят, бездеятелен (С).
(Последнее наблюдение можно отнести к следующему разделу аффективной патологии: здесь имеет место как бы хронизация прежде периодических состояний депрессии. Не исключено, что причина этого — в движении травматической болезни мозга: самой аффективной патологии такая смена стереотипа как будто бы не свойственна, но при наличии иной производящей хроническую болезнь причины, экзо- или эндогении, подобные отношения возможны.)
2. Затяжные субдепрессии
Они описывались в разделе шизоидии, где были настолько часты, что могли быть отнесены к ее типичным проявлениям. Они были столь же характерны для ригидных личностей, у которых в инволюционном периоде были часты состояния с пониженным настроением, «скучностью», пасмурностью, снижением активности и трудоспособности. Развитию собственно депрессии нередко предшествовал достаточно длительный период неврозоподобных расстройств с вегетативными жалобами, «неврозом сердца», вспыльчивостью, раздражительностью, чувством неудовлетворенности, легко колеблющимся, «падающим» настроением. Депрессии в инволюции имели тенденцию сочетаться с явлениями церебрального атеросклероза или осложняться ими.
Несколько коротких иллюстраций:
Набл.131. Женщина 55 лет, русская, квалифицированная рабочая в прошлом, на пенсии, вдова. Всегда отличалась стеснительностью, робостью — особенно в отношениях с молодыми людьми, стеснялась их; и в более зрелые годы к мужчинам не тянуло, была холодна в интимных отношениях. С военных лет нервная, вспыльчивая. В последние годы — головные боли, плохой, поверхностный сон, боли в области сердца, находят стенокардию. В эти же годы постоянно снижено настроение, меланхолична, выглядит задумчивой, хотя ни о чем специально в это время не думает. Домоседлива, пассивна. В беседе доступна, но рассказывает о себе не сразу, а как бы по принуждению, нехотя; медлительна, рассеянна, машинально делает домашнюю работу (С).
Следующее наблюдение по особенностям преморбида могло быть помещено в разряд шизоэпилептоидии:
Набл.132. Мужчина 51 года, инженер, украинец. Всегда отличался трудным характером: назидательный, обстоятельный, требовал, чтобы делали все «по нему», как он считает нужным; все воспринимает всерьез, не обладает чувством юмора. Руководит всеми действиями сына (описанного в набл.45): недавно тот по его настоянию «выдал» одноклассника и восстановил против себя этим класс, но отец продолжает считать, что совет его был правилен. В последние год-два стал более скрытен, необщителен, постоянно чем-то недоволен, озабочен в отношении здоровья, хотя ничего, кроме радикулита и варикоза вен, у него не находят; считает, что тяжело болен, доказательство тому видит в плохом «общем самочувствии» (С).
В некоторых случаях важную роль в развитии затяжной депрессии играл длительно действующий психотравмирующий фактор — как в следующем наблюдении.
Набл. 133. Женщина 67 лет, русская, образование среднее, в прошлом служащая, разведена. В юности и молодости — исполнительная, с повышенным чувством ответственности, одновременно — стеснительная, впечатлительная, склонная поплакать украдкой. Вела общественную работу, с соседями по дому общалась мало и выборочно: «не со всяким». Страдает гипертонической болезнью, стенокардией. В последние годы постоянно подавлена, сосредоточена на пьянстве сына, который, пьяный, ее пугает и раздражает, боится его. Медлительна, пессимистична; свое состояние целиком связывает с домашней обстановкой: всю жизнь борется с пьянством — вначале мужа, теперь сына (С).
Далее— длительно существующее астенодепрессивное состояние у больной, в анамнезе которой находим легкие колебания настроения и «периодическую эпилептоидию»: «декомпенсации органической недостаточности мозга» в условиях гормонального и ситуационного стресса. «Вегетативная эпилептоидия» имеет много точек соприкосновения с конституциональной аффективной патологией — мы писали об этом выше.
Набл.134. Женщина 60 лет, русская, вдова, в прошлом квалифицированная рабочая. С молодости отличалась неустойчивым настроением, эпизодами «хандры»; часто находили понижение кровяного давления. В прошлом трижды: в пубертатном периоде, в войну и во время беременности — в течение ряда месяцев были обмороки, ночные стертые приступы с непроизвольным мочеиспусканием, ощущениями «проваливания» во сне; дневные состояния, во время которых она как бы «отключалась», эти расстройства всякий раз бесследно проходили. На работе повышенно ответственная, «стахановка», умеренно общительна. В последние 10 лет — почти постоянное чувство усталости, слабости в ногах, тревожность и плаксивость в связи с какими-нибудь обстоятельствами или без достаточного повода. В беседе раздражительна, пессимистична, эмоционально лабильна (С).
Случаи с многолетними вегетативными расстройствами, предшествовавшими депрессии:
Набл.135. Женщина 70 лет, русская, со средним образованием, в прошлом служащая, замужем. По характеру спокойная, уравновешенная, сентиментальная: любила цветы, все красивое, «не терпела сплетен». В 31–32 года находили невроз сердца, тогда были квартирные трудности, сильно нервничала. В последние 7–8 лет — повышение артериального давления, тяжелые головные боли, 4 года назад инсульт с преходящими расстройствами речи, после которого ухудшилась память, все записывает. В последние годы тосклива, сомневается в своих действиях, боится за будущее, стала очень медлительна. Выглядит безрадостной, меланхоличной, делает по дому лишь самое необходимое, видит, с ее слов, все «в черном свете».
Случай, в котором растянутый во времени период «вегетососудистой дистонии» был особенно заметен и в течение нескольких лет определял состояние больной. В нем как будто бы прослеживается связь между становлением хронической ипохондрической депрессии и эпилептоидизирующим процессом ревматической (?) или «параревматической» (?) природы. Тимопатическая группа в особенности разнородна — в ней могут соседствовать самые различные по своему характеру состояния. Дадим этот случай подробнее.
Набл. 136. Женщина 58 лет, русская, из Мордовии. Из крестьянской семьи Мать — «добрая, мягкая», отец «погрубее», но стал таким после фронта. Сестра — «в мать», «мягкотелая». Брат, потеряв ногу в результате несчастного случая, пьет, стал резко вспыльчив, взрывчат, очень тяжел в быту.
Себя характеризует в детстве исполнительной, старательной, «не озорной»: боялась ослушаться старших, легко соглашалась делать работу за других — достаточно было попросить ее об этом; сильно обижалась вместе с тем, когда ее обделяли вниманием. Школу по бедности не посещала. В 9 лет начала работать нянькой. В молодые годы самолюбива и стеснительна: стыдилась своей одежды, боялась, что люди плохо о ней подумают, скрытничала, делилась своими переживаниями только с близкой подругой и каждый раз — под большим секретом. В 17 лет гуляла с молодым человеком, который ей нравился, но его взяли в армию, а ее родные выдали замуж за другого. Последнего не любила, он сильно ревновал ее, рассталась с ним, когда он уехал на заработки: отказалась сопровождать его. Жила в общежитии, работала швеей-мотористкой — была в эти годы весела и довольна жизнью, замуж «больше не тянуло».
В 26 лет перенесла воспаление суставов (локтевых и более мелких — рук), нашли ревматизм, суставы вылечили, но здоровье с тех пор «стало не то»: начала уставать, чего раньше не было; временами вновь «побаливали» суставы, снизилось давление крови. В 32 года уступила настояниям ухаживавшего за нею мужчины, вышла за него: надеялась найти в нем «опору в жизни», родила в 32 года сына. Муж вскоре начал пить, прожила с ним 4 года — затем разошлись. Жила с сыном, сильно утомлялась, оставила фабрику, где проработала 20 лет, думала найти место полегче. Особенно плохо себя почувствовала в 40 лет: «здоровье вконец расшаталось», переутомлялась, плохо спала, «нервничала» по малейшему поводу, обращалась к врачам с жалобами на сердцебиения, боли в сердце, резкую слабость. Находили «невроз сердца», «истощение нервной системы», «воспаление придатков». Дома перестала выносить бытовые неудобства (небольшая комната с общей ванной за стенкой, часто протекал потолок). Добивалась нового жилья, целый год писала письма в разные инстанции — вплоть до главы правительства: было давнее, застарелое, не прекращающееся ни на час чувство обиды на жизнь и людей вокруг. В 47 лет получила новую комнату, но радости по этому поводу не испытала: «сердце уже было испорчено», считала себя к тому времени непоправимо больным человеком. С 42 лет на инвалидности 3-й группы по поводу «ревматизма», «общего невроза». В 53 года инвалидность была снята. Восприняла эго как личную обиду, перестала в знак протеста ходить к врачам. С 53 лет — «климакс» с ухудшением самочувствия: возросли слабость, сердцебиения, одышка; при малейшем недомогании утрачивала трудоспособность: «даже от боли в пояснице». В последние годы к давним жалобам присоединились новые: головокружения при перемене положения тела, непрерывный шум в голове. Появилась почти постоянная боль за грудиной, которая прежде беспокоила лишь временами. Стала хуже память: забывает, зачем вышла из комнаты, перепроверяет свои действия. В последнее время, по оценке родных, редко когда бывает спокойна — обычно в обиженном, раздражительном настроении, брюзжит, всем недовольна, «ругается, если что не по ней» — но не властно, а, скорее, беспомощно, с отчаянием. При головных болях «расстраивается», плачет, говорит, что лучше не ж