Большие припадки в последние годы прекратились, менее выражены головные боли, но остаются малые приступы. Одряхлел в последнее время. Становится все более рассеян, забывчив, по-детски обидчив, сентиментален, плачет всякий раз, когда смотрит телевизор. Бездеятелен, пассивен, не строит никаких планов на день. Остается вздорен, ворчлив; в последнее время говорит, что к нему плохо относятся родные и домашние, что он никому не нужен, — порвал поэтому отношения с сестрой; часто «обижается», демонстративно уходит на кухню. Страдает эмфиземой легких, стенокардией.
Гиперстеник, седой, с атеросклеротическим обликом. Вначале отказывается от встреч с врачом: «Я же все написал в анкете» (действительно исписал сверху донизу данный ему письменный опросник — вместо того, чтобы отвечать на вопросы «да-нет»), постепенно стал более доступен в беседе. Рассказывает, что по-прежнему в речи бывают «переключения», когда внезапно меняет тему разговора, видит недоумение собеседника и не понимает его причины; бывают также приступы сердцебиений и удушья, сопровождающиеся страхом смерти, не выезжает за город из-за страха их повторения. В свободное время смотрит телевизор, но плохо понимает сценическое действие, забывает сюжетную линию. Уверен, что жена и дочь в сговоре против него — неприязненно озирается на них, когда говорит об этом (А).
В этом случае большую роль играет присоединившийся в последние годы сосудистый процесс — равно как и в следующем наблюдении.
Набл.180. Мужчина 65 лет. О раннем анамнезе сведений мало. Брат как будто бы страдал эпилепсией. До войны был преподаватель автодела. Характеризует себя смолоду активным и жизнерадостным. В 1942 г. тяжелая контузия головного мозга, осложненная менингоэнцефалитом, в связи с которым около года лечился в госпитале — был затем комиссован со второй группой инвалидности.
На учете диспансера с 1943 г. При первом обращении был плаксив, ипохондричен, жаловался «неестественным», «ноющим» голосом на боли в пояснице, на то, что мерзнет спина, сердце «ноет, как зубная боль», на головные боли, оклики по имени («звала» умершая мать), на отсутствие памяти, головокружения, на то, что скользит и падает среди ходьбы, — не покидал поэтому дома, боялся улицы: «всего трясло», если надо было выйти. Мимика производила впечатление гримасничанья, положение тела скованное, состояние расценивалось как паркинсоническое. Постоянно обращает на себя внимание врачей монотонным, нараспев жалующимся голосом, интонации которого оценены как «нарочитые».
Состояние не улучшалось сколько-нибудь существенно до 1951—52 гг. Был постоянно тосклив, тоска сопровождалась чувством отчаяния и недовольства окружающими. Со страдальческим выражением лица, хмурясь, говорил о том, что жена и другие в семье его обижают. Постоянно высказывал массу разного рода жалоб: на зябкость, боли в пояснице, головные боли, судорожные подергивания мышц, заикание при волнении, плохую память; был раздражителен «как порох». Дома делал минимум домашней работы: иногда убирал квартиру, ходил в ближние магазины. Периодически — ухудшения состояния с усилением тоски и недовольства, делался тогда особенно мрачен, безмолвен, от малейшей обиды «замыкался в себе» или разражался рыданиями, обвинял жену в невнимательности. Консультация невропатолога в 1948 г. выявила вялость мимики, редкое мигание, сглаженность левой носогубной складки, девиацию языка вправо, общий тремор, тики лица, дизартрию.
С 1951—52 гг. некоторое улучшение в состоянии: чаще выходит из дома, более разговорчив. По-прежнему, однако, много жалоб самого разного свойства. Объективно находят насильственные движения глаз и мышц рта, гримасничанье, тремор правой руки, заикание. Пытается устроиться на работу (читать учебные лекции), но не справляется с нагрузкой из-за головных болей, «пустоты в голове»: может лишь «читать по бумажке» и если отрывается от нее, то сбивается с мысли. Слащав, угодлив по отношению к врачам (по записям в диспансерной карте). В квартире ссорится с душевнобольным соседом, предъявляет ему вздорные требования относительно оплаты общих счетов, не учитывает его болезни.
В 1953 г. переведен на третью группу инвалидности, устроился инструктором ДОСААФ. Продолжает регулярно обращаться в диспансер. Отмечается неустойчивость настроения: временами более сумрачен и «демонстративен» в своем поведении, охает, вздыхает на приеме, ищет сочувствия врача, жалуется на соседа.
В последние годы — ухудшение физического состояния: стенокардия, ставится диагноз общего атеросклероза. Участились головные боли, стал более медлителен, пассивен, истощаем, «все силы уходят на писание жалоб на соседа» — в товарищеские суды и милицию. Нарастает слабость памяти, забывчивость, не может ничем подолгу заниматься, дома ничего не делает, лишь немного слушает радио, полностью опекается женой, беспомощен, как ребенок.
Седой, дряхлый. Медлителен, движения растянутые, вязкие. Мимика с чертами насильственности, гримасоподобная. Тосклив, плачет навзрыд, жалуется на соседа, который загубил его жизнь, «не дает прохода», бьет. Не способен связно изложить мысли, повторяет одни и те же фразы, речь часто прерывается: молчит, не отвечает на вопросы, глядит мимо с обиженным и озлобленным выражением лица, как бы пережидает тоскливое настроение (А).
В следующем случае сведений для диагноза недостаточно — мы, ориентируясь на скудный анамнез, расцениваем его как подозрительный на травматическое слабоумие, хотя выглядит он не вполне характерно.
Набл.181. Женщина 65 лет. Известно, что родилась в Москве. Сестра в 16 лет остро заболела психически: говорила, что она царица, год лежала в психиатрической больнице, в последующем была больна каким-то тяжелым физическим недугом (?), рано скончалась.
Обследуемая кончила 10-летку, работала статистиком в канцелярии, в 24 года вышла замуж. События дальнейшей жизни передаются крайне неточно. В войну разбомбили дом, ей негде было жить, она устроилась домработницей. В 1965 г. ее сшибло машиной, был перелом основания черепа, в последующем — тяжелые головные боли, шум в голове, плохой сон. Соседи, живущие с ней 3 года, о ее прошлом ничего достоверного сообщить не могут, но в один голос говорят, что она несомненно больна психически — хотя и затрудняются в описании ее состояния. Чаще всего она нелюдима, держится высокомерно, «ходит не здороваясь», в другое же время подолгу, придирчиво, не отступаясь от своего, ссорится с соседями по мелочам: например из-за копейки общего счета, не понимая при этом самого очевидного. Может обвинять и упрекать их в том, что ее комната самая неудобная, «на сквозняке», словно они в этом виноваты. Оставаясь дома одна, никому не открывает, боится незнакомых людей «как маленькая». Хозяйство вести сама не может, готовит лишь самую простую еду. Ее опекает мужчина преклонных лет — по-видимому ее старый знакомый, бывший юрист; он приносит ей продукты, читает старые журналы («Ниву»), она слушает его с удовольствием ребенка. Обращают также внимание на речь больной: она часто говорит «вразрез» общему разговору, как бы не слыша его, «не думает что говорит», иногда начинает вдруг что-то выкрикивать. Часто выглядит странной, отрешенной: «придет на кухню с занятым видом, походит и уйдет», не откликается в это время на обращенную к ней речь. Боится после травмы переходить улицу.
Долго не открывала дверь квартиры, стояла притаившись за дверью. Держится настороженно и, одновременно — с детским любопытством, в упор, разглядывает врача. Сколько-нибудь связно рассказывает только о событиях детства и молодости, но сообщает лишь отдельные факты, описать их более подробно не может, отмалчивается с важным видом, оставляет многие вопросы без ответа Не смогла назвать текущий год и месяц Года, когда случилась травма, не знает — сказала только, что ее сшибло машиной Свой возраст определила верно. Скупо пожаловалась на головную боль и шум в ушах (А)
По-видимому, здесь имеются грубые мнестические расстройства и, вероятно — эпизоды измененного сознания с состояниями амбулаторного автоматизма, но статус больной поражает сходством с шизофреническим: чудаковатостью, пуэрильностью, диффузной параноидностью, что может стоять в связи с отягощенной шизофренией наследственностью. Слабоумие больной лишено черт эксплозивности, брадипсихии, вязкости, ипохондрии и т. д., характерных для посттравматического психоорганического синдрома. Подобная картина может иметь место при грубых двусторонних лобных деструкциях, не осложненных внутренней гидроцефалией, но возможно также и причудливое сочетание посттравматического (мнестического и эпилептиформного) синдрома и латентно-шизофренических (шизофренических?) проявлений.
Другие экзогении
1. Ревматизм и ревматизмоподобные состояния («психический ревматизм»)
Диагноз ревматизма с формированием порока ставился терапевтами в прошлом 5 лицам. У троих из них соматическое заболевание протекало с массивной вегетативной и неврозоподобной симптоматикой — именно у них порок был мягок и диагноз его с годами подвергался сомнению или снимался. В двух случаях, где порок был грубее, явственнее (в обоих — митральный стеноз), сопутствующая неврозоподобная симптоматика была выражена в меньшей степени (в одном случае) или отсутствовала (в другом). Такой «психосоматический антагонизм» описывался в психиатрии ревматизма и прежде (см., например, у С. А. Хуршудян). Случай, диагностированный терапевтами.
Набл. 182. Женщина 29 лет, из Твери. Отец рано умер от порока сердца, был спокойный, семейственный, хозяйственный. Мать — «вспыльчивая, но отходчивая», одна вырастила детей. Сестра замкнутая, часто «унылая»; брат вспыльчивый. Сама обследуемая была с детства подвижной, жизнерадостной. Кончила 10-летку. В 14 лет первая суставная атака — после нее физически чувствовала себя хорошо, но с тех пор у нее заметные колебания настроения, делалось «вдруг обидно» по самым разным поводам, что не могла учиться музыке, которую любила, что у семьи не было средств для этого — «поплачешь и пройдет», по ее словам. После школы поступила мастером в ателье («не было выбора»). Вышла в 20 лет замуж за офицера-москвича, стеничного, скрытного, формального. Имеет сына 7 лет. Два года назад перенесла вторую атаку ревматизма с сердечными жалобами. После этого чувствовала себя постоянно плохо, считала, что неизлечимо больна: «только сейчас начинаю приходить в себя». Беспокоили сердцебиения и «нервные приступы»: «холодели руки и ноги», «всю начинало трясти», была резкая слабость и одышка от малейшего напряжения. Сказали, что у нее комбинированный митральный порок, но сейчас говорят только о недостаточности клапана. После перенесенного обострения остаются слабость, плаксивость, зависимость настроения от погоды: «стоит туче появиться на небе», как начинают болеть голова и суставы, ощущает разбитость, головокружения, ее «придавливает книзу», она должна лечь. Страдает артериальной гипотонией. Бережет себя, старается меньше заниматься домашним хозяйством, сосредоточена на своем физическом состоянии. Поступила все же в фармакологический техникум — до этого была на инвалидности.