Внешне — несколько медлительна, размеренна. Настроение снижено, ипохондрична, все мысли — о физическом заболевании (С).
В данном случае, помимо ревматизма сердца и суставов, можно думать о мягкой ревматической энцефалопатии с преимущественно вегетативной симптоматикой, метеопатией, аффективной неустойчивостью, ипохондрией. Диагностика в данном случае упрощается благодаря наличию соматических знаков, но кроме 5 случаев ревматизма, подтвержденного терапевтами, имелось еще по меньшей мере столько же лиц преимущественно среднего возраста, которым этот диагноз не ставился, но они обнаруживали клиническое сходство (и родство?) с ними. Такие лица жаловались на периодически возникающие астенические состояния с суставными болями, ощущением разбитости, общим недомоганием, зависимостью состояния от погодных условий, от простуд, с ухудшениями после «гриппа»; они кутались, берегли ноги и голову от холода. В психическом статусе обнаруживался преобладающий дисфорический фон настроения, имитирующий шизоидность, но с явлениями раздражительной слабости и эпилептоидными и «истероидными» чертами. Общее количество больных в этой плохо отграничиваемой группе таково, что можно говорить о весьма распространенной, статистически существенной патологии. Случай «психосоматического ревматизма», не наблюдавшийся терапевтами. Набл.183. Мужчина 48 лет. Из Брянской области. Родителей-крестьян не помнит, они рано умерли от тифа. Брат — шофер, с годами стал раздражителен. Сам жил в детстве поочередно у разных родных и в детдоме. Кончил 5 классов, работал с 14 лет, был до армии слесарем. О себе говорит скупо: учился средне, «находили способности», но был неприлежен, все время проводил со сверстниками. В годы войны 6 лет прослужил на Дальнем Востоке. Пошел затем в милицию, долгое время был постовым милиционером, сейчас в аппарате отделения (?). Женат с 28 лет. По словам жены, с первых лет совместной жизни ревновал ее, «устраивал сцены», упрекал в том, что на нее смотрят. Перестал ревновать жену лет 6–7 назад. По характеру неприветливый, придирчивый, всегда требовал особой чистоты в доме. Лет с 30 стал раздражительнее, что особенно проявляется в домашних условиях: может обругать жену по незначительному поводу, ударить «под горячую руку». На службе ведет себя сдержанно. С пьющей и скандалящей соседкой старается придерживаться буквы закона, но принимает все доступные ему меры в борьбе с нею. В последние 6 лет чувствует себя хуже: в дождливую погоду беспокоят колени, после простуды (всегда легко простужался) — длительное, на полторы-две недели, недомогание: в это же время усугубляются мрачность и раздражительность. От волнения повышается температура: до 37,3—37,4 гр. Беспокоит хруст в суставах.
Выглядит недовольным, несообщительным, чопорным, «важничает». Довольно недоверчив, поддерживает беседу в пределах, которые задает сам и которые считает уместными: ничего не сказал, например, о своей службе. Судя по атмосфере, царящей в семье, деспотичен, но проявляет заботу к домашним. Все свободное время проводит У телевизора (С).
Еще несколько наблюдений вкратце. Заметим еще раз, что связь «ревматизма» с психической патологией во всех этих случаях констатировалась с разной и часто — минимальной долей вероятности. Случай с ревматическим поражением сердца:
Набл.184. Женщина 46 лет, русская, со средним образованием, работает бухгалтером, замужем, двое детей. С детства — больные суставы и шум в сердце. В последние два года отеки, колющие боли в сердце. Находят ревматизм с недостаточностью митрального клапана. Отличалась всегда впечатлительностью, аффективной неустойчивостью. В последнее время, особенно при семейных и прочих неприятностях, делается тревожна, «вздрагивает», беспокоят ночные кошмары, беспричинное волнение. Говорит обо всем этом с напором, ищет помощи, но, раз выговорившись, теряет интерес к беседе (С?).
В остальных случаях ревматизм как терапевтическое заболевание был еще более проблематичен, поскольку отсутствовало характерное поражение сердца, суставов и т. д., или же если соответствующие жалобы имелись, то они носили самый стертый, аморфный характер. Последнее не доказывает, но и не опровергает наличия ревматизма, который, впрочем, настолько отличается от привычного «терапевтического», что целесообразней говорить о «психосоматическом» ревматизме или «психическом параревматизме» — с психопатоподобными проявлениями на первом плане и самыми аморфными периодическими суставными, сердечными и общими соматическими жалобами на втором. В западной психосоматической литературе считается, что он психогенного происхождения, — отечественный терапевт проф. В. И. Смоленский (не рискуя, видимо, выступать с этим в специальной литературе) говорил в 1961—62 гг. на лекциях перед студентами о доброкачественном течении в таких случаях некоего недифференцированного и латентного коллагеноза, минимальной, наимягчайшей форме системной красной волчанки (?). (Нечто подобное действительно находят в семьях больных СКВ среди внешне здоровых их членов.)
Набл. 185. Женщина 23 лет, русская, студентка вуза, не замужем. С детства очень стеснительная, с легко возникающей дрожью в руках, домоседливая; отличалась худобой. С 12 лет — суставные боли и периодическое общее недомогание с повышенной раздражительностью и снижением работоспособности. Такие состояния бывают и поныне. Теперь постоянно чувствует себя не вполне здоровой: чувство «несвежести» в голове, нет, как у других, облегчения после сессии, вообще — радости жизни. Вполне доступна и доверительна, жалуется на свое состояние, но не может «выговориться»1 настроение после беседы остается столь же сниженным и брюзжащим, как и до нее Депрессивной медлительности нет — напротив, суетливая до «верчености», непоседливая, с поспешными ответами и движениями (С).
Набл.186. Женщина 48 лет, русская, образование среднее, служащая. Характеризуется впечатлительной, недалекой. С 40 лет — суставные боли, периоды астении с ощущением переутомления, с «забеганностью» и «рассеянностью», когда много движется и словно не может присесть и отдохнуть, хотя испытывает постоянное чувство усталости. После операции по поводу туберкулеза легких, сейчас излеченного, были ночные кошмары. Внешне ничем не примечательна (С).
Набл. 187. Мужчина 59 лет, русский, квалифицированный рабочий. Перенес плеврит, врачи говорили тогда о ревматизме. По характеру сдержанный, немногословный Часто бывает дурное настроение — тогда в особенности не расположен разговаривать, раздражителен, но «про себя», сдерживается. Бывают состояния с недомоганием, разбитостью, ломотой в суставах — тогда усиливается и раздражительность. В беседу вовлечь не удалось: выглядит пасмурным, иногда — ожесточенным; ответы односложные, вынужденные — хотя и старается держаться рамок приличия (С).
Набл.188. Женщина 25 лет, русская, техник, замужем, имеет ребенка. В юности находили ревматизм, но потом диагноз сняли. Характеризуется повышенно ответственной, педантичной в работе и вялой, пассивной в домашних условиях: «не приспособлена» к ведению хозяйства, устает от него, не любит им заниматься, о чем говорит открыто, не видя в этом ничего предосудительного. Довольно безразлична к половым отношениям — легко говорит и об этом тоже, не чувствуя себя ущербной в связи с этим обстоятельством (С?).
Напомним также, что ревматизм, с той или иной степенью вероятия, предполагался у некоторых депрессивных больных (набл.136 и 137). Суммируя, можно сказать, что во всех подобных случаях в психическом статусе отмечались различные сочетания истеро-, эпилепто- и шизоидоподобных черт с астенодепрессивными состояниями, носившими характер соматогенных- больные говорили об усталости, вялости, мышечной слабости, потливости; настроение было преимущественно сниженным, брюзжащим, дисфорическим Состояние это безусловно наследуется, носит семейный характер, но, кажется различно в своих проявлениях у разных членов семейства.
2. Иные причины
В выборке было 2 случая тиреотоксикоза: один с типичной соматической картиной, с глазными симптомами, второй — стертый, сомнительный но с богатой неврозоподобной симптоматикой.
1 случай тяжелого врожденного порока сердца с задержкой физического и умственного развития (описан в набл. 115).
Наконец, одна женщина стояла на учете в диспансере с диагнозом «остаточные явления органического поражения ЦНС», но не обнаруживала расстройств этого круга (равно как и прочих тоже).
Психогении
Наше исследование не претендовало на сколько-нибудь полный охват этой патологии — эта задача по силам лишь социальному психиатру, нацеленному на ее выполнение и применяющему адекватные подходы и методики. Сегодняшний врач-практик ориентирован на индивидуальную патологию — массовые расстройства плохо фиксируются им, поскольку они универсальны, «общечеловечны», «понятны», представляют собой типовой, «средний», легализованный нравами, общественной моралью, ответ на превратности судьбы отдельного человека или целого общества. То, что описано ниже, представляет собой либо преувеличенные, в сравнении с такой «средней нормой», реакции предрасположенной к тому личности, либо, вследствие особой силы психотравмы, «чрезмерные» реакции, состояния клинически близкие к душевному заболеванию. (Так, можно обгореть под солнцем из-за индивидуальной предрасположенности к этому или вследствие чрезмерной инсоляции и оба состояния будут считаться болезненными, но обычный загар считается нормой и игнорируется наблюдателями — обратят скорее внимание на его отсутствие.)
Между тем и «нормальные» реакции могут быть «патологическими», болезнетворными — вопрос лишь в том, как смотреть на данное явление и чем заканчивается тот или иной случай. Горе после утраты близкого родственника не воспринимается как болезнь ни самим больным, ни его окружающими: действительно, что может быть естественнее, чем скорбь по умершему ребенку или родителю, но по прошествии некоторых сроков, когда психотравма отдаляется во времени, утрачивает остроту, «изживается», больные признают, что были в тот момент как «невменяемые», могли натворить (и в самом деле совершали) массу неосмотрительных и опасных для себя поступков. Кроме того, тяжелые психотравмы почти никогда не проходят бесследно: по глубине остаточных воздействий они не уступают другим возможным причинам заболеваний и могут превосходить их по длительности — в этом отношении старые авторы были правы, ставя психотравмы в один ряд с органическими факторами. После всякой тяжелой и непоправимой утраты люди, претерпевшие ее, говорили, что они изменились — в той или иной степени, но всякий раз окончательно. Сущность этих перемен почти всегда сводилась к тому, что эти лица (а им в населении нет числа) стали менее жизнерадостны и беззаботны, более опасливы и пессимистичны, внутренне готовы к новым бедам — в них словно что-то надломилось, утратилось, угасло. Этот нажитой аффективный изъян сказывался, в частности, в том, что новое горе или бедствие, хотя и поражало человека с не меньшей силой, чем первое, но внешне выглядело скупее, меньше сказывалось на его поведении: к горю привыкают, претерпеваются. Особенно существенны для биолога-наблюдателя — изменения в привычном поведении, свидетельствующие о более глубоких изменениях личности, нежели собственно аффективные расстройства: патология поступков обычно следует за идеаторной и аффективной. У больных возникали привычные действия, ритуалы,