Недавно были опубликованы в журнале Lancet результаты масштабного исследования, выводы которого свидетельствовали о тотальной распространенности коморбидной патологии. При этом за 23 года наблюдений увеличилось количество заболеваний, имеющихся у одного пациента. И сегодня их количество достигает даже 10 заболеваний!
Важно отметить, что ведущими по распространенности и смертности являются кардиоваскулярные заболевания, которые составляют так называемое «ядро» коморбидной патологии. С ними тесно связаны сахарный диабет, остеоартрит, хроническая боль, анемия, тревожно-депрессивные расстройства. Более того, коморбидные пациенты не лишены и многочисленных факторов риска, которые являются сами по себе провокаторами активации патофизиологических процессов (стимуляция синтеза свободных радикалов, деструктивных медиаторов воспаления, потеря способности синтеза белков, дефицит ферментов цикла Кребса), приводящих к оксидативному стрессу, эндотелиальной дисфункции, инициации апоптоза клеток и формированию дефицита энергии. Этот универсальный механизм повреждения действует однотипно во всех органах и тканях и вызывает развитие тканевой гипоксии. Курение, употребление алкоголя, избыточная масса тела, повышенное АД, хронический стресс приводят к полисистемному поражению и обусловливают развитие коморбидной патологии.
Все это характеризует и ДИП с сформировавшейся коморбидной патологией: жизнеугрожающие (сосудистые катастрофы, тромбозы и эмболии, ХБП) и жизнемодифицирующие (деменция, нейродегенерация, перелом шейки бедра, эндопротезирование, хронический пиелонефрит).
Возникает вопрос: как же правильно лечить столько заболеваний? Современный пациент вынужден принимать массу лекарственных препаратов, с возрастом количество которых неуклонно растет. Количество лекарственных препаратов также возрастает в зависимости от числа заболеваний у пациента. Действительно, пациент с коморбидной патологией принимает как минимум 3–4 сердечно-сосудистых препарата, гипогликемические средства при сахарном диабете, НПВП, гастропротекторы, метаболические сосудистые препараты… При этом эффективность каждого препарата при увеличении их общего числа значительно уменьшается в связи с полипрагмазией. Поэтому пока приходится продолжать поиск «таблетки от всего», применяемой при любом варианте коморбидной патологии. Из большого арсенала лекарственных препаратов сегодня к этому определению наиболее приближается группа корректоров метаболизма. «Идеальный» метаболический препарат должен препятствовать образованию в клетках недоокисленных жирных кислот и тем самым предотвращать повреждение клеточных мембран, усиливать поступление пирувата в клетки либо его образование из лактата путем активации гликолиза, предотвращать оксидативный стресс, инактивируя активные формы кислорода. В наибольшей степени этим требованиям отвечает препарат милдронат (3–2,2,2-триметилгидразиний пропионат). Препарат предотвращает накопление токсических промежуточных продуктов обмена веществ (ацилкарнитин и ацил-КоА) и вызванные ими повреждения клеток. Милдронат стимулирует аэробный гликолиз, что не сопровождается накоплением в тканях лактата. Милдронат, стимулируя рецепторы ацетилхолина, вызывает индукцию эндотелиальной NO-синтазы. В результате увеличивается синтез оксида азота, что приводит к миорелаксации, улучшению микроциркуляции, улучшению эндотелиальной функции. Все эти механизмы позволяют полноценно функционировать клетке в условиях гипоксии и ишемии. Основным отличием милдроната от других лекарственных средств, применяемых для коррекции метаболизма, является наличие дополнительных лечебных эффектов, которые открывают широкие возможности для его применения.
☝У русского художника Бориса Михайловича Кустодиева в 34 года была диагностирована опухоль спинного мозга. Операция лишь на время облегчила состояние больного, а после повторного хирургического вмешательства у него развился паралич нижней части тела. Всю свою неуемную энергию Кустодиев направил в творчество. За 15 лет жизни в четырех стенах он создал самые яркие работы: «Масленица», «Красавица», «Девушка на Волге», «Русская Венера». И на всех этих картинах светит солнце! Солнце, которого так не хватало художнику.
Сложные эфиры милдроната и гамма-бутиробетаина являются структуральными аналогами ацетилхолина. Милдронат, стимулируя рецепторы ацетилхолина, вызывает индукцию эндотелиальной NO-синтазы. В результате увеличивается синтез оксида азота (NO), что приводит к миорелаксации, улучшению микроциркуляции, улучшению эндотелиальной функции. Ацетилхолин является одним из важнейших нейротрансмиттеров не только в нейромускулярных и вегетативных синапсах, но и в межнейронных связях центральной нервной системы. Воздействуя в качестве активатора на рецепторы ацетилхолина, милдронат улучшает нейропластические свойства мозга, а также улучшает мозговой кровоток, что, безусловно, важно для пациентов с хронической ишемией головного мозга и после перенесенного ОНМК.
У таких пациентов на фоне лечения милдронатом происходит улучшение со стороны как субъективной, так и объективной неврологической симптоматики, причем наиболее четкую динамику претерпевают кохлеовестибулярный, астеноневротический и цефалгический синдромы заболевания. Кроме того, милдронат в дозе 1000 мг в сутки в течение 20 дней оказывает статистически значимое влияние на тяжесть неврологических нарушений у больных с ишемическим инсультом в остром периоде его развития.
Эффективность милдроната показана и для пациентов с кардиоваскулярной патологией: ИБС, гипертонической болезнью. ИБС характеризуется кратковременным уменьшением кровоснабжения и преходящими нарушениями метаболизма сердечной мышцы. В связи с чем применение корректоров метаболизма у пациентов с ИБС оправдано, так как милдронат работает непосредственно в кардиомиоците, защищая его от гипоксии. Кроме того, по данным И.Я. Калвиньша, в здоровых кардиомиоцитах милдронат осуществляет так называемый фармакологический тренинг, который заключается в подготовке клеток к возможным неблагоприятным условиям и активации экономичного пути производства энергии через окисление глюкозы. Таким образом, милдронат оказывает эффект прекондиционирования, который предупреждает развитие инфаркта в условиях ишемии миокарда.
Кроме того, милдронат улучшает переносимость физических нагрузок и качество жизни пациентов с ИБС. Это подтверждают результаты исследований МILSSI и MILLSII. Имеются данные об отчетливом улучшении состояния больных с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью, и предотвращении возникновения желудочковых аритмий при курсовом применении милдроната.
☝Владимир Ильич Ленин на закате своей жизни также оказался парализован. Первоначально окружающие могли наблюдать кратковременные потери сознания, сопровождающиеся онемением правой стороны тела. Затем к этому прибавились расстройства речи. Болезнь быстро прогрессировала, и уже через год Владимир Ильич вообще не мог говорить. Основной причиной смерти врачи назвали атеросклероз сосудов на почве преждевременного их изнашивания.
Доказан и антиангиальный эффект милдроната, обусловленный способностью препарата стимулировать выработку оксида азота эндотелием сосудов, что вызывает их вазодилатацию. Благодаря этому уменьшается частота приступов стенокардии и снижается потребность в нитратах.
В исследованиях, проведенных в Российском кардиологическом центре им. Мясникова, было доказано гиполипидемическое действие милдроната. Так, было показано дополнительное снижение фракции атерогенных липидов ХС-ЛПНП на 12 % в течение трех месяцев терапии на дозе милдроната 1 г в сутки, относительно контрольной группы. Также был продемонстрирован прирост синтеза оксида азота на 31 %. Дополнительное снижение ХС-ЛПНП на 12 % сравнимо с 4-кратным повышением дозы статинов, что может рассматриваться как существенное дополнение и помощь основной статинотерапии в улучшении показателей достижения целевых уровней липидов.
Российское кардиологическое общество определяет НК как заболевание с комплексом характерных симптомов, которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей. Это приводит к функционированию клеток в условиях гипоксии и метаболического «голода». Учитывая универсальный механизм действия в отношении коррекции метаболизма в любой клетке, милдронат оптимизирует метаболизм тканей в условиях гипоксии не только в миокарде, но и во всех органах, страдающих при НК. При добавлении милдроната к стандартной терапии НК повышается толерантность к физической нагрузке, снижается функциональный класс НК.
☝Алексей Петрович Маресьев, военный летчик, прототип главного героя Мересьева из «Повести о настоящем человеке» Б. Полевого, действительно лишился ног. Отмороженные конечности пришлось ампутировать, так как началась гангрена. Благодаря поддержке друзей, профессионализму врачей и собственной железной воле спустя несколько лет Алексей снова начал ходить – на протезах. Сперва он делал это с костылями, потом с тростью, а в конце жизни – обходился практически без поддержки. Встав на ноги, Маресьев записался в летную школу, с успехом сдал экзамены и снова начал летать.
Применение милдроната совместно с гипотензивными препаратами позволяет более эффективно добиваться снижения уровня АД. Так, по данным Хлебодарова и Дзерве, применение в терапии больных гипертонической болезнью милдроната и эналаприла или лизиноприла способствует более быстрой нормализации процессов свободнорадикального окисления, коррекции эндотелиальной дисфункции и суточного профиля АД, улучшает морфофункциональное состояние миокарда левого желудочка. И такое влияние сочетанной терапии на состояние миокарда и внутрисердечную гемодинамику сохранялось в течение двух месяцев после отмены цитопротектора. Милдронат усиливает действие ингибиторов АПФ, нитроглицерина, антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов и других антигипертензивных средств. Это позволяет, сохраняя органопротективные свойства препаратов, достигать целевых значений АД чаще и используя меньшие дозы препаратов основной терапии.