Кроме того, милдронат способен активировать гены, отвечающие за защиту организма от стресса. Активация же «антистрессорных» генов, способность производить дополнительное количество макроэргических соединений увеличивают работоспособность, позволяют организму легче справляться с повышенными нагрузками. Наличие милдроната в двух лекарственных формах (капсулы и раствор для инъекций) обеспечивает удобство для применения его в дневном стационаре, а также преемственность между амбулаторным и стационарным этапами подготовки пациента к оперативному лечению.
Резюмируя вышесказанное, можно сделать вывод, что применение милдроната патофизиологически и клинически обосновано при коморбидной патологии у больных ДИП.
Помимо милдроната маломобильным пациентам с учетом данных проведенного исследования показаны (и это было осуществлено на практике) антитромботические препараты, своевременная антибиотикотерапия с учетом микрофлоры у пожилых при лечении пневмонии, уроинфекции, адекватная гипотензивная терапия, НПВП строго по показаниям с одновременным приемом ингибиторов протонной помпы, профилактика и лечение остеопороза бисфосфонатами, препаратами Са, витамином, гепатопротекторы у онкологических больных, адекватная седация пациента, использование современных диуретических средств (предпочтение отдано торасемиду и верошпирону), своевременное и обоснованное назначение пролонгированных препаратов 3-валентного Fe, витамина В12.
В результате клинических и организационных мер увеличилось количество выявляемости ДИП на 58 %, число активов участковых терапевтов на дому – на 24 %, реабилитационные мероприятия стали проводиться у 82 % больных. Почти у половины (вместо 7 % до Приказа) была усилена группа инвалидности и обеспеченность средствами индивидуальной реабилитации, активизирована консультативная работа специалистов на дому на 36 %, начато обучение родственников по уходу, организованы стационары на дому.
Рис. 27. Профилактика и лечение ДИП
В результате всех действий уменьшилось количество госпитализаций по экстренным показаниям на 77 % и снизилась частота активов «Скорой помощи» ДИП на 11 %. В 9 % удалось перевести ДИП в группу маломобильных.
Таким образом, медикаментозная терапия наряду с двигательной активностью, психокоррегирующими тренингами, реабилитационными мероприятиями позволила достичь существенного улучшения ведения ДИП на этапе поликлиники (рис. 27).
Калейдоскоп судеб
Пациентка М., 78 лет.
По данным амбулаторной карты, наблюдалась в поликлинике более 15 лет с диагнозом: болезнь Альцгеймера. ГБ 2. Последние 1,5 года до смерти полностью иммобилизирована. Лечение от болезни Альцгеймера не получала.
За 2 года до смерти выявлен СД 2-го типа, при этом гипогликемическая терапия в назначениях врача отсутствовала, уровень сахара не контролировался, несмотря на ежеквартальные посещения терапевтом. Несмотря на фигурирующий в амбулаторной карте диагноз ГБ, в осмотрах врача колебания уровня АД были не выше 120 и 80 мм рт. ст. Гипотензивная терапия не назначалась. 2 раза в год были рекомендованы инъекции церебролизина с мексидолом.
Последний год в карте имеются указания на пролежни мягких тканей, хирургом не осматривалась. За год до смерти у пациентки лишь единожды брали общий анализ мочи, других анализов в карте нет. За 2 месяца до смерти выявлена пневмония. Назначен цефтриаксон и АЦЦ.
В посмертном эпикризе отмечен основной диагноз: болезнь Альцгеймера.
Фоновое: ГБ 2. СД 2-го типа. Осложнение: длительная иммобилизация. Внебольничная пневмония. Пролежни.
На секции диагноз подтвердился.
Рис. 28. Признаки болезни Альцгеймера: атрофия коры, выраженная гидроцефалия
Рис. 29. Гипертрофия миокарда ЛЖ
Рис. 30. Пневмония
Анализируя данный клинический пример, необходимо отметить следующее.
1. Социальный статус. Информации о социальном статусе в амбулаторной карте нет.
2. Наблюдение на дому. В соответствии с приказом кратность посещений врача маломобильных пациентов – 1 раз в месяц, при необходимости – лабораторные исследования минимум 2 раза в год. В данном случае полное несоблюдение регламента ведения подобных больных.
3. Клинический диагноз. Должен быть сформулирован в соответствии с МКБ Х пересмотра. В данном примере нет формулировки диагноза с указанием основного, фонового заболевания, осложнений и сопутствующей патологии.
4. Обоснованность назначения лекарственных препаратов в соответствии с диагнозом. В данной карте информации о назначении препаратов для ГБ и СД нет. Регламент назначения гипотензивной и сахароснижающей терапии см. в Приложении № 5.
Таким образом, наряду с указанными замечаниями врач не оценил тяжесть состояния, что не позволило решить вопрос о показанной госпитализации.
Пациентка М., 82 года.
УВОВ, инвалид 2-й группы с 2008 года по поводу перенесенного ОНМК. После этого она стала маломобильной, последние 5 месяцев жизни – полностью иммобилизирована. В анамнезе: ИБС. СН 2. ПИКС неизвестной давности. СД 2-го типа с 2008 года. Хронический пиелонефрит. Наблюдается терапевтом 1 раз в 3 месяца. В связи с тем, что являлась участником ВОВ, проходила диспансеризацию 2 раза в год с осмотром специалистов (невролог, уролог, хирург, офтальмолог) и сдачей общего анализов крови, мочи, ЭКГ. По результатам анализов была выявлена анемия, которая осталась терапевтом без комментариев. Принимала диабетон, уровень сахара в крови не контролировался. Урологом при последнем осмотре был выписан нолицин от хронического пиелонефрита. За месяц до смерти диагностирована пневмония и назначен азитрокс.
В посмертном эпикризе указан Основной диагноз: последствия ОНМК от 2008 года. ИБС. СН 2. ПИКС. Фоновое: СД 2-го типа, сопутствующее: хронический пиелонефрит. Осложнения: внебольничная пневмония.
На секции:
Рис. 31. Последствия перенесенного ОНМК
Рис. 32. Атеросклероз церебральных артерий
Рис. 33. Постинфарктный кардиосклероз
Рис. 34. Гипертрофия миокарда левого желудочка
Рис. 35. Признаки ХСН: мускатный фиброз печени
Рис. 36. Пневмония
Рис. 37. Признаки хронического пиелонефрита
Анализируя данный клинический пример, необходимо отметить следующее.
1. Социальный статус. Социальный статус, за исключением указания на участие в ВОВ, не обозначен.
2. Наблюдение на дому. Полное несоблюдение регламента наблюдения ДИП. Клинический диагноз. Записи в амбулаторной карте нет. При этом диагноз должен быть следующим. Основной: последствия ОНМК от 2008 года. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Фоновое: гипертоническая болезнь 3-й ст., 3 ст. риск 4. СД 2-го типа. Осложнения: длительная иммобилизация. Внебольничная пневмония. НК 2. Хронический пиелонефрит. Анемия.
3. Обоснованность назначения лекарственных препаратов. Терапия СД проводилась вне соответствия с клиническими рекомендациями, контроль за уровнем гликемии не осуществлялся, лечение анемии отсутствовало, вместе с тем при отсутствии подтвержденных данных за пиелонефрит были назначены антибиотики.
Таким образом, наряду с указанными замечаниями врач не оценил тяжесть состояния, что не позволило решить вопрос о показанной госпитализации.
Приложение № 6 – алгоритм лечения анемии.
Приложение № 7 – самоконтроль уровня глюкозы.
Пациентка Ф., 84 года.
Умерла в январе 2011 года. Иммобилизирована с марта 2010 года в связи с закрытым переломом лонной и седалищной костей. В карте ежемесячные осмотры терапевта в связи с активами СМП. Причина вызовов: гипертонические кризы и болевой синдром. За год до смерти проведены доступные на дому анализы. В плановом порядке в апреле 2010 году проходила стационарное лечение в терапевтическом отделении. Диагноз при выписке: дисциркуляторная энцефалопатия 2-й ст. ГБ. ИБС. СН 3. ПИКС от 2001 года. Железодефицитная анемия. Закрытый перелом лонной и седалищной костей справа. Амбулаторно после стационара принимала энап Н и винпоцетин.
В посмертном эпикризе указан Основной диагноз: 1) дисциркуляторная энцефалопатия 2-й ст. и ИБС. СН 3. ПИКС от 2001 г. НК 2А. Фоновое: ГБ.
Сопутствующее: хроническая железодефицитная анемия. Закрытый перелом лонной и седалищной костей от 11.03.2010.
Рис. 38. Повторный инфаркт головного мозга
Рис. 39. Постинфарктный кардиосклероз
Рис. 40. Атеросклероз коронарных артерий
Рис. 41. Проявления НК: мускатный фиброз печени
Рис. 42. Острые эрозии желудка
Рис. 43. Атеросклероз аорты
Замечания к ведению больного следующие:
1. Социальный статус. Информации нет.
2. Наблюдение на дому. Посещение терапевта осуществлялось только в связи с активами СМП.
3. Клинический диагноз. Нет правильной формулировки диагноза. При этом правильный диагноз был бы следующим. Основной диагноз: 1) Повторный инфаркт головного мозга. 2) ИБС. Постинфарктный кардиосклероз от 2001 года. Фоновое: гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст. Осложнения: закрытый перелом лонной и седалищной костей от 11.03.2010. Длительная иммобилизация. НК 2. Острые эрозии. Хроническая железодефицитная анемия. Сопутствующие: атеросклероз аорты.
4. Обоснованность назначения лекарственных препаратов: лекарственная монотерапия ГБ эналаприлом неэффективна, что повлекло за собой неоднократные гипертонические кризы и вызовы СМП, нет лечения проявлений ПИКС и анемии.
Таким образом, не было оценки тяжести состояния, наличия тяжелой степени АГ у больной с перенесенным ОНМК и инфаркта миокарда, кризовым течением и признаками СН, что требовало госпитализации пациента.
Приложение № 8 – ведение больного, перенесшего инфаркт миокарда.
Пациентка Б., 95 лет.
Иммобилизирована. Карта малоинформативна. Осмотры терапевта 1–2 раза в год, лист впервые выявленных диагнозов не ведется. Анализы отсутствуют. Известно, что наблюдалась с диагнозом ИБС, ЦВБ. Хронический бронхит. ОНМК с левосторонним гемипарезом и перелом шейки бедра без указания давности. В карте имеются указания на пролежни. За последние 2 года до смерти терапевтом были назначены: пирацетам, предуктал, мексидол, проведен курс ЛФК на дому.