Роды
Глава 1Физиологическая сторона процесса родов
Предвестники родов
В первой части нашей книги мы уже поговорили о том, что точно узнать день, когда родится малыш, не дано никому. И все же большинству женщин подсказывает сама природа, заранее присылая весточки, – предвестники родов, – которые указывают на то, что роды вот-вот начнутся. Это те признаки, по которым будущая мама определяет приближение родов. К ним обычно относят:
• опускание дна матки (женщины говорят: «живот опустился»);
• увеличение объема выделений из влагалища (обычно прозрачных);
• стабилизацию или даже снижение веса беременной;
• тренировочные схватки;
• созревание шейки матки;
• отхождение слизистой пробки.
Надо сказать, что не каждая беременная получает все эти предвестники. Случается, что она начинает рожать, причем в срок, не дождавшись ни одного из вышеперечисленных признаков приближающихся родов. И все же рассмотрим каждый из них поподробнее, чтобы понять, как же наш организм может просигналить о скорой встрече с малышом.
Опускание живота
Опускание дна матки обычно происходит за 10 – 20 дней до начала родов, когда малыш спускается ближе к входу в таз, при этом иногда головка может даже вступить в него малым сегментом. Окружающие обычно говорят женщине: «Ой, у тебя живот опустился». Она же чувствует это, так как ей становится легче дышать.
Кроме того, будущие мамы отмечают, что в последние недели за один прием пищи они могли съедать совсем немного, а теперь стало возможным «покушать как следует». Это и понятно – опустившаяся матка перестает сдавливать желудок и диафрагму, поэтому‑то дышать и есть становится проще.
Выделения перед родами
Выделение большого количества прозрачной слизи происходит из‑за более активной выработки ее железами, расположенными в слизистой оболочке канала шейки матки. Высокая активность этих желез связана с меняющимся гормональным фоном.
Изменение веса беременной
В последние две-три недели перед родами женщины, которые регулярно взвешиваются, отмечают остановку в наборе веса или даже его снижение. Это связано с тем, что под воздействием меняющегося гормонального фона усиливается выведение воды из организма.
Тренировочные схватки
Большинство беременных накануне родов чувствуют так называемые тренировочные схватки, которые тоже считаются предвестниками родов. Но у некоторых они случаются в два-три последних дня, у других же могут ощущаться на протяжении двух-трех предшествующих родам недель. Обычно это происходит в вечерние часы, перед сном.
У беременной появляются регулярные потягивающие ощущения, локализованные внизу живота или в пояснице, чаще всего безболезненные. Как же отличить тренировочные схватки от истинных, ведь у большинства женщин и в первые часы родов ощущения будут точно такими же?
По-настоящему объективную оценку состоянию могут дать лишь доктор или акушерка в результате влагалищного осмотра. Дело в том, что тренировочные схватки обычно не приводят к сглаживанию шейки матки, раскрытию зева и образованию плодного пузыря (округлого выпячивания плодных оболочек с амниотической жидкостью, выпирающего из раскрытой шейки). В результате же истинных схваток в начале родов все эти изменения происходят, что и обнаруживается при влагалищном осмотре.
Сама беременная обычно не может отследить такие перемены в своем организме, поэтому ей лучше выждать какое‑то время.
Советую вам просто подождать, не суетиться. Если схватки начались днем – прилечь отдохнуть или принять теплую ванну, если вечером или ночью – попробовать заснуть или хотя бы подремать. Тренировочные схватки постепенно закончатся, и вы поймете, что это были лишь предвестники родов, истинные же будут заметно усиливаться, становиться все продолжительнее и болезненнее, а промежутки между ними наоборот сократятся. Вот тогда вы уже будете уверены, что теперь начались истинные роды, но при этом сэкономите силы, потому что несколько первых часов не суетились, а старались отдыхать.
Слизистая пробка
Еще одним предвестником родов является отхождение слизистой пробки. Случается это обычно за день-два до начала родов, хотя иногда с момента выделения пробки наружу могут пройти и две-три недели.
Слизистая пробка – это слизь очень плотной консистенции, которая во время беременности заполняет цервикальный канал и служит одним из барьеров, предотвращающих проникновение какой‑либо инфекции к малышу.
Если представить матку в виде сосуда, перевернутого в теле женщины горлышком вниз, то легко вообразить, что шейка матки как раз и является тем самым горлышком, а слизистая пробка потому так и называется, что плотно перекрывает выход из сосуда, как это делает любая пробка в бутылке.
Накануне родов шейка претерпевает некоторые изменения – она становится более мягкой, рыхлой, за счет этого канал, расположенный по центру, приоткрывается, в результате чего слизистая пробка начинает выходить наружу. И тогда кто‑то из женщин может обнаружить у себя на трусиках пробку, вышедшую целиком (комочек плотной слизи, окрашенной в коричневый цвет из‑за присутствующих в ней кровяных клеток), или в виде подмазываний (в случае если она будет отходить частями). А некоторые беременные вообще ничего не заметят, потому что их слизистая пробка, выйдя из шеечного канала, останется во влагалище и выйдет наружу, возможно, только во втором периоде родов вместе с малышом.
Отхождение слизистой пробки, на мой взгляд, самый значимый по информативности предвестник родов. В отличие от всех остальных он может трактоваться однозначно – за вышедшей пробкой в ближайшие сутки-двое действительно начинается процесс родов. Так что те женщины, которым повезет увидеть свою слизистую пробку, вполне могут доверять этому сигналу.
Созревание шейки матки
Последний предвестник родов – «созревание» шейки матки – обнаруживают лишь на гинекологическом осмотре. Если накануне родов (у первородящих за один-два дня, у повторно рожающих – за одну-две недели до родов) женщину влагалищно исследовать, то можно обнаружить признаки зрелости шейки: она расположена на оси таза, сильно размягчена на всем протяжении, укорочена, у повторнородящих шеечный канал пропускает палец.
Однако пришлет ли природа сигналы о приближающихся родах или оставит вас в полном неведении об изменениях, происходящих в организме, не сомневайтесь – этот долгожданный момент все‑таки наступит.
Информация о родах, полученная из художественной литературы, телепередач или рассказов, в изобилии опубликованных на специальных форумах, способна во много раз увеличить страх перед родами, а значит, привести тело женщины к огромному напряжению и, возможно, даже к блокированию родового процесса. Воспитание «приличной девочки», которая никогда не будет жаловаться, может проявиться в том, что женщина в родах будет стесняться своего тела, не позволит себе даже потихоньку застонать, тем самым мешая естественному родовому процессу. Поэтому самое лучшее, что можно сказать себе в начале родов, это: «Дорогая, забудь все то, что ты знаешь о родах, ничего не бойся и не стесняйся! Сегодня родится твой малыш, а ты его будешь рожать, и вы будете главными героями на сцене жизни!»
Так с чего же начинаются роды?
Роды чаще всего начинаются со схваток. Схватки, как я уже писала, – это тянущие ощущения, которые имеют регулярный характер. Большая часть женщин чувствует их в нижней части живота. Появившаяся боль похожа чем‑то на боль при менструации, но отличается от последней именно тем, что имеет начало, некую продолжительность и перерывы полной безболезненности.
Некоторые женщины ощущают боль при схватках в области крестца или поясницы, и совсем редко такая боль локализуется по внутренним или внешним поверхностям бедер. При такой локализации боли женщина бывает сбита с толку и не всегда вовремя распознает начало родов. Тем не менее, повторяющаяся через какое‑то время и усиливающаяся боль рано или поздно даст понять, что это уже не предвестники, а самые настоящие роды и пора ехать в роддом.
Кстати, многие женщины спрашивают у меня, когда правильно ехать в роддом, какие по продолжительности должны быть схватки, промежутки между ними. На этот вопрос я всегда отвечаю одинаково: «В роддом нужно ехать тогда, когда женщине становится страшно оставаться дома, потому что роженица в процессе родов должна как можно меньше находиться в состоянии страха!»
Тогда становится понятно, что одна женщина поступит в роддом с предвестниками родов, другая с раскрытием шейки матки в 2 см, а третья – с раскрытием в 7 см.
Вторым вариантом начала родов является преждевременное излитие околоплодных вод. В таком случае женщина, еще не испытывая никаких схваток, столкнется с тем, что из ее влагалища потечет жидкость. Это может случиться во сне, и тогда она проснется на мокрой простыне, или при любых других обстоятельствах в дневное время суток.
Первая мысль у неподготовленной к такому развитию событий беременной бывает о том, что, может быть, у нее недержание, и она попросту описалась. Это легко проверить – нужно просто понюхать и посмотреть на цвет вытекающей наружу жидкости.
Амниотическая жидкость, иными словами, околоплодные воды – прозрачные, могут быть слегка розоватыми, но никогда не бывают соломенно-желтыми, как моча. Запах весьма специфический, но опять‑таки отличающийся от известного нам с детства запаха.
Итак, если вы определили, что из вас все‑таки полились околоплодные воды, то это значит, что роды начались. В отличие от варианта со схватками в этом случае нужно поторопиться в роддом. Прежде всего потому, что с отхождением вод начинается безводный период. Ведь с точки зрения официальной медицины он не должен продолжаться более 12 часов, и вам, возможно, будет необходим тот или иной вид стимуляции.
И если с этим акушерским постулатом еще можно поспорить, то вторая причина, по которой действительно нужно как можно быстрее добраться до роддома, точнее, до гинекологического кресла, на котором вас осмотрят, действительно серьезна.
Дело в том, что при прорыве пузыря и полном вытекании так называемых передних вод (та околоплодная жидкость, которая находилась перед головкой малыша) очень важно вовремя определить предлежащие к выходу части тела ребенка. Так, если у выхода из матки акушер обнаружит макушку – все хорошо, если же малыш расположится к выходу личиком, нужно принимать меры, поскольку в лицевом предлежании самостоятельный выход невозможен.
Также доктор должен исключить возможность попадания в пространство перед головкой петель пуповины. Если такое произошло, то при отсутствии воды в этом пространстве головка ребенка начнет поджимать пуповинные сосуды, уменьшая таким образом приток крови (а значит, кислорода с питательными веществами) к еще не рожденному малышу.
Осмотрев вас и исключив все вышеперечисленные ситуации, случающиеся, к счастью, довольно редко, врач определит и состояние вашей шейки. Располагая всей необходимой информацией, он выберет тот или иной план протекания родов и, надеюсь, обсудит его с вами.
Мне еще хотелось отметить тот факт, что роды обычно начинаются вечером, ночью или рано утром. Это связано с суточными гормональными биоритмами. Вообще, для всего животного мира является нормой то, что самки предпочитают рожать, когда их сородичи спят, тогда, почувствовав предвестники родов, им намного проще уединиться. Дело в том, что активность родового процесса сильно зависит от того, наблюдает ли кто‑нибудь за происходящим или же самка в этот момент находится в полном одиночестве.
Женщина в процессе родов по большому счету мало чем отличается от любой рожающей своего детеныша самки и так же нуждается в уединении. Поймите меня правильно. Когда я говорю о данном сходстве, то испытываю большое уважение к природным, естественным, инстинктивным началам любой женщины. Все то, что получила будущая мама от социума в результате воспитания и образования, в родах чаще всего становится ненужным и даже, к сожалению, может ей сильно мешать рожать ребенка.
Течение родового процесса
И все же владеть кое‑какими знаниями о родах нужно, и пришло время познакомить вас физиологией родов. Конечно, рождение ребенка – это единый процесс, но для того, чтобы понимать друг друга, врачи когда‑то договорились о том, что роды все‑таки нужно поделить на три периода. И хотя в реальной жизни никто не будет махать вам карточкой с надписью о том, что закончился первый период и начинается второй, деление это очень логично и послужит вам хорошей подмогой в понимании врачебной терминологии.
Итак, роды делятся на три периода.
Первый период родов самый долгий и самый болезненный – это время, когда раскрывается шейка матки. Она раскрывается благодаря тому, что в самом теле матки начинаются схватки – периодичные сокращения гладких мышц, из которых образованы стенки этого органа. Шейка смягчается, укорачивается, а потом растягивается – так открывается дорога для малыша, которая в течение всей беременности была закрыта и держала его в замкнутом, защищенном со всех сторон пространстве.
Весь процесс, происходящий с шейкой матки и с самой маткой, на самом деле занимает больше суток: не нужно забывать про подготовительный период, когда созревает шейка (размягчение, приоткрытие шеечного канала и т. д.), – он проходит или незаметно для женщины, или с теми симптомами предвестников родов, о которых мы уже поговорили.
Считается, что первый период родов может продолжаться до 22 часов. В случае, когда воды уже отошли, врачи стараются ставить ограничение в 12 часов, хотя при отсутствии схваток безводный период по современному протоколу ведения родов может составлять до 48 часов.
Конечно, это вовсе не значит, что все 22 часа вам будет безумно больно, – первые 3 – 4 см (а то и 5) раскрытия бывают малоболезненными: роженица может испытывать потягивающие ощущения внизу живота, в крестце или в пояснице, что, скорее всего, не причинит много боли. У повторно рожающей женщины первая половина этого периода часто проходит незаметно для нее самой – именно поэтому считается, что вторые и последующие роды проходят быстрее, чем первые. На самом деле продолжительность родов не меняется, но большая часть процесса остается для женщины незамеченной.
Но, так или иначе, во второй половине периода раскрытия шейки матки и особенно на его пике ощущения роженицы, конечно, меняются. Схватки становятся все болезненней, а промежутки между ними все короче и короче. В какой‑то момент женщине начинает казаться, что чудовищная боль ее и вовсе не отпускает, хотя такие трудно переносимые ощущения длятся не более 30 – 60 минут и приходятся на пик раскрытия шейки, когда она достигает максимального раскрытия. Полным раскрытием считается раскрытие в 10 см.
Однако нужно понимать, что эти сантиметры – тоже понятие условное, ведь это примерное измерение раскрытия шейки, и никто не меряет его с помощью линейки.
Чтобы понятней было, что такое процесс раскрытия шейки матки, предлагаю вам следующий образ: если во время беременности матку с закрытой шейкой можно сравнить с перевернутым кувшином горлышком вниз, то матка с раскрытой шейкой к началу второго периода родов становится похожей на горшок для цветов.
В тот момент, когда шейка полностью раскрывается, у ребенка появляется возможность двигаться вперед по родовым путям – до этого времени путь для него был закрыт шейкой. И вот здесь происходит кардинальное изменение хода родового процесса – схватки переходят в потуги – начинается второй период родов.
Потуга – это та же самая схватка, но к ней присоединяется еще при этом мощное непроизвольное сокращение мышц брюшного пресса. Вне сознания и желания женщины ее тело, получив информацию о том, что проход открыт и ребенка можно вытуживать наружу, начинает прикладывать больше усилий для того, чтобы помочь малышу выйти.
В акушерской литературе второй период называется не очень красиво, с моей точки зрения, – «период изгнания плода». Да, действительно, в какой‑то степени он отражает суть происходящего процесса, но ведь в русском языке есть много других слов, а потому я бы выразилась как‑то помягче. Простыми словами можно сказать, что это период, когда женщина выпускает ребенка из себя, когда она помогает ему выйти. И здесь хочется добавить, что каждой роженице нужно помнить, что это процесс двойных усилий: не нужно думать, что вы остаетесь в одиночестве, а вытолкнуть ребенка становится только лишь вашей задачей – малыш тоже рождается, и его активность так же важна для родового процесса, как и материнская. А потому, если есть силы и если в процессе этого периода вы вдруг вспомните о таком важном моменте, обратитесь к малышу для того, чтобы он тоже помогал, шел и рождался. Но об этой важной теме мы, конечно, поговорим с вами более подробно.
Второй период начинается с первой потуги и заканчивается рождением малыша. В медицине считается, что потужной период не должен продолжаться более полутора часов. Часто бывает так, что потуги длятся намного меньше и ребенок рождается через 15 минут, однако процесс может быть и более длинным. И нельзя утверждать, что быстро родить – это хорошо, а долго – плохо. Нужно понимать, что каждая ситуация уникальна, что в случае, например, рождения крупного ребенка времени нужно больше для того, чтобы малыш мог потихоньку пробираться сквозь материнские родовые пути, возможно, это будет час или даже полтора. Нужно, чтобы конфигурировалась и вытягивалась головочка, чтобы она постепенно подстраивалась под размеры материнских родовых путей, чтобы мягко и спокойно выходила наружу.
Конечно, быстрый потужной период переживается легче эмоционально, но и у него есть свои риски. Так в длительном потужном периоде боятся, что может поджать пуповину, из‑за чего ухудшатся кровообращение, питание и доставка малышу кислорода, а в стремительных родах всегда вызывает опасение возможность травмирования материнского тела (разрывы во влагалище и промежности), да и для малыша стремительный выход из материнского тела может осложнить адаптацию к новому миру.
После появления малыша на свет вы обратите внимание, что врачи еще достаточно сдержаны. Они пока не расслабляются потому, что впереди маму ждет еще один период, самый короткий (считается, что он не должен длиться дольше 45 минут), но тоже достаточно ответственный, – последовый.
Дело в том, что после выхода ребенка в теле матери остается еще так называемый послед – плацента с оболочками, которые еще недавно были плодным пузырем, и та часть пуповины, которая после перерезания осталась на плаценте. После того, как малыш появляется на свет, делает первый вдох, а на выдохе он сообщает о своем рождении первым в своей жизни криком, плацента начинает отделяться от стенки матки. Полностью отделившись, послед рождается наружу, и весь этот процесс называется третьим периодом родов. Но столь легкий и простой на первый взгляд процесс тоже имеет свои сложности: иногда именно в этот момент наступают осложнения, а потому весь персонал вокруг роженицы еще пребывает в тонусе и ожидает окончания родов.
Осложнения в родах
Теперь давайте отдельно поговорим об осложнениях каждого из трех периодов: все‑таки это тема тревожит, наверное, каждую беременную женщину, ведь не зря в нашем коллективном бессознательном заложена информация о том, что роды – это нечто непредсказуемое и опасное.
Первый период имеет риск слабой или дискоординированной родовой деятельности. В случае слабости матка сокращается недостаточно сильно, мощно и часто: например, роды продолжаются, час идет за часом, а схватки не нарастают, не становятся более интенсивными, длительными и частыми (когда перерывы между схватками укорачиваются), а именно такая родовая деятельность приводит к раскрытию шейки. Если говорить простыми словами, то за счет того что все идет «в час по чайной ложке», роды затягиваются, а силы женщины все больше истощаются. Понятно, почему акушеры-гинекологи предпочитают не затягивать такой процесс и стимулируют роды. Есть медикаментозный и немедикаментозный способ стимуляции родового процесса. В первом случае чаще всего используется капельное внутривенное введение окситоцина, а во втором – делается прокол околоплодного пузыря (так называемая амниотомия).
При дискоординированной родовой деятельности схватки по характеру сильные и мощные, – причем это объективная информация, выданная КТГ, – но они не приводят к раскрытию шейки матки, которая почему‑то сопротивляется, – она остается плотной, «резиновой», как выражаются некоторые акушеры, раскрывается до какого‑то момента и останавливается в своем раскрытии или не раскрывается вообще. Так сильные схватки могут продолжаться несколько часов и не приводить ни к какому результату. В таких ситуациях показано применение эпидуральной анестезии.
Во втором периоде родов тоже могут быть и слабость, и дискоординация, вплоть до остановки родовой деятельности, когда, например, потуги начинаются, а потом приостанавливаются или становятся очень редкими. Если при обычном ритме минуту длится потуга, а потом минуту продолжается отдых, то у женщин со слабостью потужного периода одна потуга может быть в 3 – 5, а то и в 10 минут, а это, конечно, здорово затягивает весь процесс.
Если с ребенком все в порядке, и ему продолжает поступать нужное количество кислорода, то он может выдержать и долгий потужной период, а вот у женщины такая медлительность способна вызвать окончательное истощение и потерю сил, и тогда может встать вопрос о том, как вообще ребенку выходить из материнского тела. Обычно в качестве помощи вводят окситоцин, который усиливает родовую деятельность. В крайних случаях врачи прибегают к помощи акушерских щипцов или вакуума.
Третий период тоже имеет свою сложность, которая носит название «плотное приращение плаценты». Плацента – это детский орган, а не часть материнского тела. Она не врастает в матку, а просто очень близко соприкасается с ее стенкой: последняя клеточная мембрана плаценты и первая клеточная мембрана матки – вот и вся граница между этими двумя органами. При гармоничном протекании родов плацента до самого конца служит ребенку, питает его, доставляет кислород, но как только малыш рождается и делает первый вдох, а на выдохе – первый крик, плацента каким‑то чудесным образом получает сигнал о том, что она больше не нужна, а потому начинает постепенно отделяться. За 45 минут максимум она целиком отходит от матки, и у женщины появляется желание еще раз потужиться, и, легко выполнив это, она рожает послед.
Но бывает так, что плацента по какой‑то причине так плотно прикрепляется к матке, что не может отделиться. Самая опасное здесь – ее частичное отделение от стенок матки. Дело в том, что, когда плацента отделяется от матки, на месте их соприкосновения образуется сплошная рана, ведь они вместе росли несколько месяцев, прикрепившись друг к другу очень плотно. Когда плацента отделяется, клеточные мембраны рвутся, и образуется раневая поверхность – то же самое происходит, когда отрывают корочку от раны. Из области матки, от которой отошла плацента, начинается кровотечение, которое вызывает кровопотерю, что является крайне опасным для женщины.
Единственный способ для матки остановить это кровотечение – сжаться, а сжаться она не может до тех пор, пока из нее полностью не выйдет плацента: при присутствии инородного тела она не может сокращаться. Причем плацента должна выйти целиком – даже когда остается совсем небольшой ее кусочек (а такое тоже бывает), пусть даже сантиметрового диаметра, это может вызвать проблему в сокращении и, как следствие, кровотечение.
Такое осложнение известно врачам, а потому после рождения ребенка они, как мы говорили, не расслабляются и ждут рождения плаценты. В крайнем случае, если плацента не может отойти самостоятельно, ее извлекает из матки врач. Эта манипуляция называется ручным отделением плаценты.
Рожденную плаценту тщательно исследуют на предмет того, вышла ли она целиком или оставила часть себя в материнском теле. И вот только теперь роды закончены: ребенок уже почти час живет на этом свете, а женщина еще продолжает рожать.
Что происходит с ребенком в эти 30 – 40 минут? Первое, что делает акушерка, – оценивает его по шкале Апгар, которая насчитывает 5 критериев: окраска кожного покрова, частота сердечных сокращений, рефлекторная возбудимость, мышечный тонус и дыхание. Каждый параметр оценивается по шкале 0, 1 или 2. Таким образом, максимальная оценка не может быть выше 10. Состояние малыша оценивают сразу после рождения и через 10 минут, а потому оценка бывает двойная: например, 7 и 8, 7 и 9 и т. д.