сталость. Тем не менее я стал задумываться, каким образом сострадание к пациентам поощряется в такой сложной сфере, как современная медицина. Я задался вопросом: если в результате медицинской практики уменьшилось сострадание, с которым я изначально пришёл в медицинский институт, то как я мог надеяться стать добрым, полным сострадания и мудрости врачом?
Если во враче и ценится сострадание, то не вполне понятно, на каком этапе обучения делается акцент на развитии этого качества. Кандидатов на места в медицинские институты выбирают исходя из показателей академической успеваемости, а не из подлинности желания помогать другим. После зачисления на студентов наваливается необходимость изучать огромную теоретическую научную базу, лежащую в основе современной медицинской помощи, позднее им приходится столкнуться с тяжестью реального ухода за пациентами и страхом допустить ошибку. Если они тратят больше времени на то, чтобы облегчить жизнь отдельному пациенту, контролирующий ординатор упрекает их в низкой продуктивности. Когда начинается ординаторская практика, именно продуктивность ценится больше всех остальных качеств. Ординатору гораздо важнее доказать, что он способен справляться с рабочей нагрузкой, чем показать, что он способен проявлять сострадание.
После многих лет обучения и практики врачи привыкают уделять внимание механической стороне медицинской помощи – диагностике и лечению – и редко тратят много времени на то, чтобы поставить себя на место пациента, за которым ухаживают. Только по окончании обучения врач наконец может определить своё отношение к состраданию – способности дарить другим людям заботу, при этом не вовлекаясь в эмоционально тяжёлые ситуации.
Ирония в том, что открытого сострадания в медицине стало недоставать именно тогда, когда у врачей появилась возможность сделать для пациента больше, чем когда-либо в истории. Развитие медицины за последние пятьдесят лет было отмечено появлением антибиотиков, противовоспалительных средств, эффективных методов неинвазивной диагностики, минимально инвазивных хирургических процедур, иммунизации против широкого спектра болезней, диализа почек, операций на открытом сердце и трансплантации органов. Несмотря на эти удивительные достижения, немногие довольны сегодняшней медицинской практикой. Проведённые опросы показывают, что сейчас врачи удовлетворены своей профессией меньше, чем раньше. Пациенты часто жалуются на медицинскую помощь, а руководители систем здравоохранения опускают руки, отказываясь от попыток сделать медицину приемлемой по цене или доступной для всех. Мозаика явно не складывается, и, вероятно, сострадание – та самая недостающая часть паззла.
Возможно, истинного чувства сострадания в медицине недостаёт не вопреки последним технологическим достижениям, а благодаря им. Используя имеющийся в их распоряжении могучий арсенал, врачи облегчают состояние пациентов и помогают им почувствовать себя лучше. При этом врачи считают, что, устраняя симптомы недугов, они уже проявляют сострадание, и при этом не могут взять в толк, почему пациенты не испытывают должной признательности.
Предполагается, что сострадание присуще самому акту оказания медицинской помощи – что называется, сострадание де-факто. Пациенты ждут от врачей поддержки и доброты, но то, что они получает, ощущается как нечто обезличенное. Врач выражает всем своим поведением: «Разумеется, мне не всё равно – я же вас лечу, разве нет?»
После многих лет обучения и практики врачи привыкают уделять внимание механической стороне медицинской помощи – диагностике и лечению – и редко тратят много времени на то, чтобы поставить себя на место пациента, за которым ухаживают.
Отчасти сострадательный уход за пациентами с трудом поддаётся определению из-за того, что «сострадание» – само по себе неудобное слово. В медицинских словарях слова «сострадание» нет. Согласно стандартному словарному определению, «сострадание» означает «страдать с кем-то вместе, со-страдать». Если понимать это определение буквально и просто делить с пациентами их страдания, это не принесёт пользы ни больным, ни врачам. Часто с понятием «сострадание» также связывают «сочувствие» – его профессиональные медики избегают, поскольку считают, что пациенту оно кажется снисходительным и унизительным. Поэтому слово «сострадание» редко можно встретить в медицинской литературе. Сегодня чаще употребляются слова «гуманизм» и «забота».
Врачи опасаются, что если они слишком сильно откроются эмоциям своих пациентов, то не смогут с ними справиться. Им кажется, что нужно отдалиться от боли, одиночества и страха, мучающих пациентов. Если они слишком сильно отождествятся со своими пациентами, им грозит эмоциональное истощение. Это истощение может помешать принятию трезвых решений, поэтому врачи стараются держаться на объективном расстоянии, что пациент воспринимает как недостаток заботы со стороны врача. Поэтому выходит, что врачи создают эмоциональную ловушку: лучше заботиться о пациенте они могут только тогда, когда не слишком заботятся о нём.
Потребность в сближении врачей и пациентов не осталась незамеченной в медицинском образовании. Руководители медицинских институтов разработали обучающие программы, предназначенные для того, чтобы помочь молодым врачам лучше справляться со сложными клиническими ситуациями. Большинство из них рассчитаны на студентов первого и второго курсов, мало контактировавших с пациентами и ещё не столкнувшихся с настоящей ответственностью. Суть таких программ состоит в развитии эмпатии – понимания того, как себя чувствует пациент. Также на подобных лекциях преподаются методы, которые можно использовать, чтобы помочь разгневанным, подавленным или скорбящим пациентам.
Эти лекции могут вдохновить некоторых студентов-медиков настолько, что те попробуют применить эти советы на практике. Тем не менее в обстановке, где главное условие – необходимость выполнять работу как можно быстрее, импульс сострадания скоро гаснет. Ограничивающую проявления сострадания обстановку врачи стали называть между собой «скрытая учебная программа», поскольку именно она внушает студентам во время обучения и ординатуры негласное правило «просто сделай дело».
Те студенты, которые в этой атмосфере всё же проявляют чуть больше заботы о пациентах, рано или поздно обнаруживают, что им приходится возвести защитный эмоциональный барьер. Без руководства в развитии сострадания и работе с эмоциями пациентов они оказываются неспособны справиться с болью, которую каждый день видят на работе. Когда студенты признаются, что дошли до точки, их преподаватели и коллеги объясняют, что именно поэтому они сами и предпочитают держаться на эмоциональном расстоянии от пациентов, которые, как оказывается, действительно всегда «могут сделать тебе больнее». Сегодня в медицинском образовании недостаёт метода, позволяющего врачам проявлять больше сострадания, затрачивая меньше усилий, и работать с эмоциональными травмами, не нанося урона собственному психическому здоровью.
Мы проявляем больше всего сострадания в те моменты, когда расслаблены. Фокус внимания смещается с наших собственных эмоций, гнева или раздражённости, и мы естественным образом открываемся чужим проблемам. Тем не менее проявлять больше заботы и при этом чувствовать себя расслабленными для большинства из нас совсем не естественно. Чтобы достичь этой цели, требуется определённая тренировка. Идея, что мы можем в процессе обучения увеличить способность к состраданию, ещё не стала признанной концепцией в медицинском образовании, равно как и в западном образовании в целом. Основная задача этой книги – показать, что существует заложенная 2500 лет назад высокоэффективная традиция упражнения в сострадании, которую можно применить в условиях западных медицинских учреждений.
Мы склонны считать, что сострадание в человеке либо есть, либо его нет. Мы не вполне понимаем, откуда сострадание берётся, поэтому используем его экономно, сохраняя для особых случаев. Нам кажется, что сострадание – как батарейка: после того, как её включили, она будет стабильно расходовать заряд, пока не потребуется её перезарядить. Мы даже говорим, что во время каникул, праздников и отпусков «перезаряжаем батарейки». Но, как и у аккумуляторных батарей, способность сохранять полный заряд у нас со временем уменьшается. В итоге неспособность беспокоиться о других и находить смысл в собственной работе может положить конец профессиональной карьере медика – это явление называется синдромом эмоционального выгорания.
Я уже был близок к тому, чтобы сгореть на работе, когда в 1983 году решил переехать в Катманду. К тому моменту я успел полтора года проработать семейным врачом в небольшом городке лесорубов в Северной Калифорнии, но совершенно не вписался в провинциальную жизнь. Затем я четыре года работал врачом неотложной помощи в своём родном городе Портленд, штат Орегон. Практика неотложной помощи притягивала меня чёткостью границы между рабочим временем и отдыхом, что позволяло мне неделями заниматься скалолазанием. Те заряженные адреналином моменты, когда мы в напряжении работали в команде, принимая тяжелобольных в пункте неотложной помощи, напоминали мне о том, что я чувствовал, взбираясь на скалы. Тем не менее двенадцатичасовые смены в конце концов привели к тому, что и в свободные дни я не мог выспаться, потому что мои биоритмы были совершенно сбиты. К тому же ночное отделение неотложной помощи находилось в центре постоянной борьбы с нерешёнными социальными проблемами. Автоматические двери отделения открывались всем: избитым, бездомным, душевнобольным, агрессивным – а иногда и всем им одновременно. Несмотря на беспокойство об этих людях, я не мог решить лежащие в основе их страданий проблемы в условиях отделения неотложной помощи. Мы как будто пытались залепить пластырем глубокую рану, нанесённую обществом. И вот спустя шесть лет после начала карьеры я всё ещё ждал момента, когда же врачебная практика начнёт приносить мне удовлетворение.
Мы склонны считать, что сострадание в человеке либо есть, либо его нет. Мы не вполне понимаем, откуда сострадание берётся, поэтому используем его экономно, сохраняя для особых случаев.