• цифровой тонометр – измерение артериального давления и частоты пульса;
• глюкометр на тест-полосках – измерение уровня глюкозы (сахара) в крови;
• электрокардиограф – оценка деятельности сердца, ритма, состояния миокарда;
• пульсоксиметр – измерение степени насыщения крови кислородом, так называемая сатурация;
• спирометр – определение показателей дыхания, объемов вдыхаемого и выдыхаемого воздуха;
• мочевой анализатор на тест-полосках – контроль состава мочи при мочекаменной болезни, воспалениях, перенесенных операциях на мочевыводящих органах;
• прибор для кардиотокографии – используется при беременности для контроля сердцебиения плода;
• напольные весы – контроль веса, в том числе в качестве индикатора отеков при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Обычно такие приборы изначально цифровые, то есть они могут сразу транслировать результаты измерений в некую информационную систему. Более редкий – и точно менее удобный для пациента – вариант, когда результаты измерений надо внести в некий электронный дневник вручную.
Данные от диагностических приборов должны попасть в специальную информационную систему, физически расположенную в больнице.
Есть устройства, которые могут сразу отправить данные в такую систему. Например, цифровой тонометр со встроенным gsm-модулем и sim-картой.
Однако чаще всего пациенту нужен некий «посредник» или, точнее сказать, «передатчик» между прибором и информационной системой. Особенно он важен в тех случаях, когда человек одновременно использует несколько приборов, то есть осуществляется телемониторинг сразу нескольких показателей. Например, уровень глюкозы в крови, сатурация, вес и артериальное давление. Тогда данные от каждого прибора должны быть собраны в единый пакет, и вот он-то и отправится в информационную систему.
Лет 25 назад в качестве такого посредника пытались использовать обычные персональные компьютеры, подключенные к интернету. Результат был плохой. Все приборы надо было подключать к компьютеру вручную, требовалось разбираться в программном обеспечении, то есть быть довольно продвинутым пользователем. В то время общий уровень компьютерной грамотности был гораздо ниже, чем сейчас. Усложнялась ситуация и тем, что самые распространенные варианты телемониторинга (кардиологический и эндокринологический) применяются обычно у лиц пожилого и старческого возраста. Персональный компьютер оказался для них слишком сложной технологией. Тогда были разработаны специальные устройства – платформы (от англ. hub – центр, средоточие). По сути, это тоже были компьютеры, но в более удобном и понятном для пациента виде. Это были компактные устройства, размером с приставку для цифрового телевидения, снабженные небольшим экраном и 2–3 крупными кнопками.
Приборы были подключены к платформам проводным (постоянные длинные удобные для переноски кабели) или беспроводным способом. В любом случае участия пациента подключение не требовало. Для управления получением и отправкой данных достаточно было лишь нажать кнопку «вкл./ выкл.».
При первом за сутки включении прибора на экранчик могли автоматически выводиться стандартные вопросы к пациенту вроде «Как вы сегодня себя чувствуете? Хорошо/Плохо», «Есть ли сегодня отеки стоп? Да/Нет». Пациент отвечал на них нажатием одной из двух кнопок. Тогда в информационную систему попадали не только измерения давления или сахара в крови, но и результаты мини-анкетирования. Такие опросники дополняли ежедневную информацию о пациенте, получаемую и анализируемую в больнице.
Позднее платформы получили крупные сенсорные экраны, а кнопки исчезли вовсе. Теперь для пациента стали доступны интерактивные наглядные инструкции по использованию приборов. Управление стало еще легче за счет технологии touch-screen®, то есть появления сенсорных экранов.
Добавились функции коммуникации с контакт-центром, электронного сообщения лечащему врачу и т. д. Подобные технические решения используются и сейчас.
Но все же основным «передатчиком» в настоящее время стал смартфон. Это универсальный прибор, которым пациент пользуется в повседневной жизни. За счет специальных мобильных приложений его функциональные возможности расширяются – смартфон получает данные от домашних диагностических приборов, аккумулирует их и направляет в информационную систему больницы. Параллельно, разумеется, пациент использует его как средство связи с контакт-центром любым удобным для него способом (аудио, видео, чат, сообщения).
Таким образом, приборы пациента – это:
• сертифицированные диагностические устройства;
• интегратор (сейчас чаще всего это смартфон) для централизованного сбора и отправки данных с диагностических устройств в медицинскую информационную систему, а также для коммуникаций с медицинским персоналом.
Получить приборы пациент может разными способами и на разных финансовых условиях: в рамках программы обязательного медицинского страхования (если это предусмотрено программой конкретного субъекта Российской Федерации); в рамках платных услуг или программы добровольного медицинского страхования; наконец, приобрести в личное пользование.
Система контроля – это медицинский персонал и информационные технологии. Данные от приборов стекаются в специальную информационную систему. Здесь они накапливаются, подвергаются автоматическому анализу и становятся доступны врачу для наблюдения.
Соглашаясь на телемониторинг, всегда поинтересуйтесь, кто и каким образом будет каждый день контролировать результаты ваших измерений. Если услышите в ответ: «Лечащий врач», – то смело покидайте эту больницу. Качественного дистанционного наблюдения в ней предоставлено не будет.
Приборы, которые пациент использует в процессе телемониторинга, должны иметь медицинский сертификат о государственной регистрации. Данные измерений интегрируются и передаются в медицинскую информационную систему для анализа и соответствующих выводов. При необходимости пациенту оказывается квалифицированная медицинская помощь, вплоть до госпитализации.
«Большой брат»
Ключевой вопрос – кто следит за данными пациента? Самый частый и совершенно ошибочный ответ – лечащий врач. Нет! Лечащий врач не должен следить за данными пациента, находящегося на телемониторинге. Вот такой вот парадокс.
При активно работающей системе дистанционного мониторинга в информационную систему больницы поступают данные от сотен или даже тысяч пациентов ежедневно. Это десятки тысяч цифр, показателей, индикаторов. И подавляющее большинство из них относятся к норме. Условно говоря, на 1000 дистанционно мониторируемых больных гипертонический криз случается у 1. Но при этом врачу надо просмотреть и 999 данных без патологических отклонений. И так 2–3 раза в день. Получается, что лечащий врач должен провести весь свой рабочий день за экраном компьютера, просматривая данные своих пациентов, находящихся на лечении в домашних условиях. А как же очный прием, больные в стационаре, обходы, консультации, операции, наконец?
Конечно, эти цифры условны, но они отражают общую тенденцию.
Работа лечащего врача состоит в определении показаний к телемониторингу, его назначении. Лечащий врач определяет перечень физиологических параметров, которые будут мониторироваться, и устанавливает их референсные («нормальные») и целевые значения для данного больного. Слово «нормальные» мы пишем в кавычках, так как эти значения могут и не быть физиологической нормой; они являются приемлемыми для конкретного человека с учетом течения его болезни. Целевые значения должны быть достигнуты в процессе телемониторинга. Ведь весь период дистанционного наблюдения человек не просто предоставлен сам себе, но ему назначена некая терапия, диета, даны рекомендации по образу жизни. При их корректном выполнении болезнь должна отступать, а значит, мониторируемые показатели будут все ближе к нормальным. Возьмем, к примеру гипертоническую болезнь.
Физиологическая норма артериального давления – 120/80 мм ртутного столба. У некого пациента с гипертонией «рабочее» давление (тот его уровень, при котором больной чувствует себя хорошо) составляет 150/110. При назначении телемониторинга врач устанавливает референсное значение, равное «рабочему», целевое – 130/85, а также рекомендует схему медикаментозного лечения. В течение 2–3 месяцев человек находится на дистанционном контроле. Если давление будет подниматься выше референсного значения, то персонал контакт-центра будет расценивать это как острое состояние – гипертонический криз – и действовать соответственно. Еженедельно лечащему врачу будет направляться отчет о динамике давления и о приближении его средних значений к необходимым целевым. Если по истечение периода мониторинга пациент уверенно выходит на 130/85 мм рт. ст., значит, терапия подобрана корректно и выполняется больным правильно. Далее пациент может перейти на самоконтроль, впрочем, об этом будем говорить подробно в отдельной главе. Если целевой уровень не достигнут, значит, нужен очный прием врача, анализ ситуации, возможно, замена медикаментозной схемы или коррекция поведения самого пациента.
После назначений лечащего врача пациентом занимается специальная структура в медицинской организации – контакт-центр (или центр телемониторинга). Здесь работают специально обученные медицинские сестры. В контакт-центре пациенту выдают инструкции и приборы, обучают их использованию, разъясняют порядок проведения дистанционного мониторинга, предлагают подписать документы и добровольные информированные согласия. Процесс получения и подключения приборов, набор необходимых документов и прочие формальные моменты определяются порядком проведения дистанционного наблюдения за состоянием здоровья в данной конкретной медицинской организации, включая механизмы финансирования таких услуг (выше мы сказали, что они могут быть разными).
Итак, в контакт-центре вы не встретите ле