Второй случай парадоксален. Вроде бы используется цифровая передача данных: глюкометр и смартфон соединяются специальным кабелем. Но приверженность к таким системам еще ниже! Здесь требуется еще больше дополнительных действий, чем при ручном вводе: не забыть всюду носить с собой кабель, после измерения достать кабель, включить его в оба прибора, запустить приложение, дождаться загрузки, отключить оба прибора, спрятать кабель. Очень долго! К тому же, помимо глюкометра и смартфона с собой надо все время носить еще и кабель.
Третий вариант оптимален: данные передаются по беспроводному протоколу (чаще всего это bluetooth или инфракрасный порт). От пациента требуется только выполнить измерение, а глюкометр сам транслирует его результаты в приложение. Минимум действий, при этом дневник ведется точно и аккуратно. Желательно лишь подобрать смартфон с достаточно мощной батареей, чтобы не пришлось все время включать/выключать bluetooth. Именно третий вариант передачи данных обеспечивает максимальное удобство и эффективность при контроле диабета, в том числе благодаря максимальной приверженности пациентов к самоконтролю.
Четвертый вариант комбинирует проводную и беспроводную передачу данных. Некоторые крупные производители медицинской техники предлагают специальные устройства для подключения глюкометров к компьютерам и смартфонам. Такое устройство представляет собой своеобразный шлюз (переходник) для обеспечения совместимости множества моделей анализаторов с различной персональной компьютерной техникой. Если пациент предпочитает использовать электронный дневник, реализованный в виде веб-сайта или персональной электронной медицинской карты, то весьма вероятно, что для передачи данных понадобится такой шлюз. Прежде всего он поможет в тех случаях, когда глюкометр оснащен инфракрасным портом, а компьютер – нет. Тогда шлюз принимает данные от анализатора беспроводным путем и ретранслирует их в компьютер по usb-кабелю. Еще шлюз будет полезен, если пациент использует несколько персональных диагностических приборов данного производителя или часто меняет глюкометры. Таким образом, четвертый вариант применяется в особых случаях.
Существует и еще один вариант подключения глюкометров – через встроенный разъем для наушников или электропитания смартфона. Такие анализаторы имеют специальный штекер – электрический соединитель. Он встроен в корпус и является частью прибора. Технология удобная, но крайне ограниченная: разные модели телефонов имеют разные разъемы. Более того, и у конкретного производителя между поколениями устройств могут быть существенные конструктивные отличия. Так что из-за проблем со стандартизацией технических средств пациент оказывается привязан к одной модели смартфона. Используемость подобных устройств минимальная.
Самый экзотический вариант – глюкометр, встроенный в смартфон. В таком случае оба устройства конструктивно представляют собой одно целое. На корпусе телефона появляется специальный разъем для помещения в него тест-полосок. Обработку данных проводит специальное предустановленное мобильное приложение. «Два в одном» – блестящая идея! С начала 2000-х годов несколько крупнейших компаний-производителей мобильных телефонов предлагали такие устройства. И что же?.. Они остались практически невостребованными. Такой вот парадокс цифровых технологий в медицине: чем сложнее и эксклюзивнее технология, тем реже она применяется. Хорошо иметь прибор «два в одном», удобно, хоть и дорого. А если захочется приобрести следующую модель смартфона?
Дело в том, что производитель не может встраивать глюкометр в каждую новую модель смартфона. С одной стороны, это довольно затратно и сложно технически. А с другой – каждый такой прибор «два в одном» должен быть сертифицирован как медицинское изделие, иначе его нельзя применять ни пациентам, ни врачам. Процедура сертификации сложна и тоже финансово затратна. Таким образом, постоянно изменять новые модели смартфонов, превращая их в глюкометры, производителям оказалось невыгодно. А носить два телефона соглашаются лишь немногие пациенты.
Методически возможны 2 варианта применения цифровых технологий для контроля сахарного диабета:
• самостоятельное ведение электронного дневника (с обеспечением доступности данных из него для врача во время очных приемов или телеконсультаций);
• телемониторинг (длительный дистанционный контроль ряда показателей здоровья уполномоченной медицинской организацией).
В первом случае пациент самостоятельно использует выбранную цифровую технологию для ведения дневника и самоконтроля. Причем технологии (например, тип глюкометра и средство накопления данных – электронная карта или мобильное приложение) могут быть выбраны самим пациентом или рекомендованы врачом. Периодически пациент посещает врача, но в целом он предоставлен самому себе. Множество ежедневных решений о питании, приеме лекарств, активности пациент должен принимать сам, руководствуясь в лучшем случае подсказками хорошего мобильного приложения. Эта ситуация хороша тем, что пациент предпринимает серьезные усилия по контролю болезни. А цифровые технологии ему в этом существенно помогают.
Телемониторинг обеспечивает постоянную медицинскую поддержку. Пациент может получить помощь в принятии решений, рекомендации, врачебные консультации. Данные накапливаются и обрабатываются централизованно и посредством наиболее эффективных технологических решений. Медицинский персонал помогает пациенту не терять мотивацию к контролю. А мы помним, что в случае с хроническими заболеваниями именно снижение приверженности к регулярным измерениям и лечению ведет к тяжелым обострениям и прогрессу болезни. Функции оповещения и информирования обеспечиваются не только автоматикой, но и квалифицированными специалистами, что, конечно же, повышает их качество и значимость для пациента.
Справедливости ради надо сказать, что телемониторинг показан не всем пациентам с сахарным диабетом. Решение об участии в соответствующей программе надо принимать совместно с лечащим врачом. Помним, что каждое средство в медицине имеет свои показания и противопоказания к применению. Иногда телемониторинг может быть просто избыточен, а самоконтроль вполне достаточен. Мы умышленно не перечисляем такие ситуации, так как это решение может быть принято только непосредственно с участием лечащего врача.
Итак, технологических и методических подходов к контролю сахарного диабета посредством цифровых технологий несколько. Но как определить, что технологии работают?
Эффективность контроля болезни может подтвердить врач посредством одного ключевого параметра. Для этого потребуется в лабораторных условиях оценить специальный показатель – гликированный гемоглобин (НвА1с) – средний уровень глюкозы в крови за последние 3 месяца (то есть за время жизни красных клеток крови – эритроцитов)
В отличие от однократного измерения уровня глюкозы в крови, данный показатель отражает объем гемоглобина (содержащегося в эритроцитах), необратимо соединенного с молекулами глюкозы. Глюкоза в крови колеблется постоянно на фоне питания, разных видов активности, фазы суток и т. д. А гликированный гемоглобин образуется медленно и сохраняет свой уровень месяцами. НвА1с – это маркер достижения целевых показателей в контроле сахарного диабета.
Таким образом, в условиях повседневной жизни пациент использует глюкометр и цифровые технологии для самоконтроля или телемониторинга сахарного диабета; при периодических визитах к врачу проводится лабораторная оценка уровня гликированного гемоглобина (и других показателей по назначению врача) для определения эффективности лечения.
В 2016–2018 годах три группы ученых из Китая, Бразилии и Великобритании независимо друг от друга систематизировали результаты лечения более 2500 пациентов и данные 55 крупнейших рандомизированных исследований. Обобщение такого массива информации позволило научно доказать следующий факт: применение цифровых технологий для контроля сахарного диабета обеспечивает достоверное снижение и последующую стабилизацию уровня гликированного гемоглобина[7].
Заинтересованный читатель, ознакомившись с этой главой, скажет: «Почему автор пишет про палеолит? Проколы пальцев, кровь, глюкометры… В интернете пишут о носимых гаджетах – линзах, пластырях для диабетиков, а тут какая-то кровь…»
Что же, замечание резонное. Действительно, многие ученые и врачи пытаются улучшить качество жизни больных сахарным диабетом, сделав регулярный гликемический контроль безболезненной, неинвазивной (то есть не требующей проколов или разрезов кожи) процедурой. Это очень перспективное направление развития медицинской техники. Косвенно определить уровень глюкозы в крови можно в других биологических жидкостях, например в поте, слюне и слезах. Подчеркнем – косвенно, то есть путем определения некого химического маркера, уровень которого связан определенной статистической зависимостью с уровнем глюкозы в крови. Пример такого маркера – это кислотность (pH) пота. Для ее постоянного контроля разработаны носимые устройства в виде «умного пластыря». В последние годы такие носимые датчики предложили команды биоинженеров из Китая, Кореи, Великобритании. При анализе пота возникают трудности из-за минимального объема измеряемого образца, постоянных движений кожи, колебаний ее температуры. Да и точность измерений, мягко говоря, недостаточная. Другой пример – это слюна. Предлагается измерять ее pH и другие химические параметры с помощью тест-полоски. Далее «считывать» эту тест-полоску камерой смартфона, а специальное мобильное приложение проведет анализ, математические расчеты и сообщит предположительный уровень глюкозы в крови. Технически идея хороша, но проблема в точности: очень низкая достоверность зависимости между параметрами слюны и крови. Это означает, что большинство выполняемых таким образом измерений содержат разной степени ошибки. Ну, а кто захочет вводить себя в заблуждение диагностическими дефектами? Примерно по такому же принципу (увы, и с той же результативностью) работают специальные насадки на смартфон для анализа выдыхаемого воздуха и определения уровня гликемии. Идея отличная, диагностическая точность – неудовлетворительная.