В большинстве случаев контролировать необходимо два основных фактора: сердечный ритм и качество кровоснабжения сердечной мышцы и всего организма в целом. Чтобы оценить оба фактора комплексно и максимально корректно, требуется измерение нескольких физиологических параметров одновременно. Поэтому в этой группе пациентов применяется дистанционный контроль
• электрокардиограммы (ЭКГ);
• сатурации (степени насыщенности крови кислородом);
• частоты пульса;
• артериального давления;
• массы тела как индикатора отеков, чаще всего возникающих у лиц с сердечной недостаточностью.
То есть пациенту придется использовать несколько диагностических приборов, и уж точно ему не обойтись без интегратора (лучше всего смартфона). Из этого следует, что проблемы выбора мобильного приложения или некой информационной системы для накопления данных и предоставления их врачу в данной ситуации нет. Из-за обилия приборов и технических сложностей их объединения пациенту будет предложено комплексное решение: набор приборов, «привязанных» к особой программе (будь то мобильное приложение или софт для обычного персонального компьютера) или к платформе-hub’у. Пациенту достаточно взять набор и начать им пользоваться, не утруждая себя дополнительными заботами.
Отдельное направление телемониторинга – это дистанционный контроль имплантированных пейсмейкеров (искусственных водителей ритма), но о нем мы уже говорили выше (см. разделы 3.2 и 3.3). В отдельной главе был подробно описан и мониторинг артериального давления (глава 4).
Основная цель телемониторинга у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями – это недопущение нарушений сердечного ритма (аритмий) и ухудшения кровоснабжения сердечной мышцы (ишемии миокарда). Для этого необходимо дистанционно контролировать несколько параметров одновременно, а значит, не обойтись без интегратора – смартфона.
ЭКГ. Для дистанционного контроля именно ЭКГ, пожалуй, самый сложный «объект». Однако его востребованность очень велика.
Телемониторинг ЭКГ применяется у разных пациентов и в различных ситуациях:
1) для уточнения диагноза;
2) для контроля и сдерживания болезни в период стабильности;
3) для контроля после хирургического лечения (описан в главе «Дистанционный контроль состояния здоровья»).
4) для контроля развития плода во время беременности (этот вариант дистанционного контроля описан в главе «Цифровая беременность»).
Первые две ситуации наиболее распространены. Необходимость в телемедицине для уточнения диагноза особенно часто возникает при подозрении на нарушение ритма. Дело в том, что многие аритмии проявляются приступами в разные периоды суток. Пациент может ощущать эти моменты, но они могут быть и почти бессимптомными. Часто возникает необходимость наблюдать среднюю частоту пульса, ЭКГ и уровень артериального давления на протяжении длительного периода времени. С одной стороны, в таких ситуациях достаточно успешно применяется вполне обычная методика холтеровского мониторирования. На теле пациента устанавливают датчики и специальное записывающее устройство. В течение суток человек ведет обычный образ жизни – проводит время с семьей, работает, ездит в транспорте и т. д. Единственное условие: вести дневник, указывая в нем виды и продолжительность разных видов деятельности, еды, сна. Все это время ЭКГ и иные параметры записываются безостановочно. Через сутки прибор снимают, а врач расшифровывает запись. При наблюдении в течение суток можно «поймать» приступы нарушений ритма, эпизоды ишемии, подъемы артериального давления, патологическое учащение или урежение ритма, связанное с разными видами деятельности.
В 1949 году биофизик из США Норман Холтер публично представил методику передачи на расстояние ЭКГ с помощью радиоволн. Изобретатель назвал свое детище «радиоэлектрокардиография» и годом позже написал о ней как о совершенно новом методе научного познания. Действительно, теоретически появилась возможность для исследования работы сердца человека в процессе выполнения субъектом наблюдения произвольной деятельности – трудовой, бытовой, спортивной и т. д. Вот только одна загвоздка: вес передающего устройства (то есть аппаратуры, которую должен носить на себе обследуемый в процессе труда или физических упражнений) составлял почти 40 кг. Какие уж тут исследования в процессе тренировок или работы, если простое ношение такого прибора уже само по себе нагрузка не для каждого! Холтер продолжал работу. В своей лаборатории он собрал команду единомышленников и упорно трудился. К 1952 году передающую аппаратуру удалось значительно уменьшить, теперь ее вес составлял около 1 кг. Но, увы, появились проблемы с качеством сигнала – диагностическая ценность транслируемой ЭКГ ухудшилась. В конце концов Норман Холтер отказался от идеи динамической радиотелеметрии и разработал прибор для записи данных на портативный носитель. Теперь обследуемый мог носить на себе достаточно портативный аппарат, непрерывно записывающий электрокардиограмму в течение нескольких часов. Так и родилась знаменитая методология «холтеровского мониторирования», которая в настоящее время широко применяется врачами во всем мире.
Но это, безусловно, значимое и замечательное изобретение не решило задачи динамической биорадиотелеметрии, то есть свободного наблюдения в реальном времени ЭКГ человека в процессе выполнения им некой деятельности.
Что же… Холтер не смог решить инженерную проблему трансляции ЭКГ в динамике. Зато ее решили советские инженеры.
В 1960 году в Москве, во Всесоюзном НИИ медицинских инструментов и оборудования, инженеры Т. Е. Тимофеева и В. А. Анцелевич разработали телеметрический прибор – телеэлектрокардиограф «ТЭК-1», полностью пригодный для научных и клинических исследований.
Общий вес передающей аппаратуры составлял всего 850 граммов. Очень своеобразной была конструкция прибора: все блоки передатчика размещались в легком дюралевом шлеме с антенной, что придавало обследуемому несколько «космический» вид. Батареи крепились на спине с помощью двух резиновых лямок. «ТЭК-1» уверенно транслировал по радио ЭКГ свободно движущегося человека в реальном времени на расстояние 150–500 метров. Этой дистанции было вполне достаточно для решения актуальных научных задач, а качество получаемой ЭКГ было очень хорошим. Очень быстро прибор пошел в серийное производство на Свердловском и Московском заводах электромедицинской аппаратуры. «ТЭК-1» послужил инструментом для прорывных (для своего времени) научных исследований в физиологии, кардиологии, медицине спорта и труда. Прибор позволил фиксировать ЭКГ не только у здоровых лиц (спортсменов, рабочих), но и у пациентов с болезнями сердечно-сосудистой системы при выполнении ими нагрузочных функциональных проб. То есть динамическая радиотелеметрия ЭКГ стала инструментом не только науки, но и клинической диагностики.
В 1960–1970-х годах с помощью «ТЭК-1» были проведены десятки научных исследований, защищены диссертации в Москве, Иркутске, Минске, Томске, Харькове. Благодаря этому прибору были получены принципиально новые знания о деятельности сердечно-сосудистой системы в норме и при патологии. Результаты применения «радиоэлектрокардиографии» с помощью советского прибора «ТЭК-1» многократно представлялись на Всемирных кардиологических конгрессах.
Метод холтеровского мониторирования является всемирно распространенным стандартом диагностики, дающим отличные результаты. Но иногда и он бывает бесполезен. Дело в том, что приступы аритмии далеко не всегда происходят ежедневно. Пациент мог сутки носить монитор, но приступа в это время попросту не было. Что же делать? Носить на себе кучу электродов и проводов несколько дней неудобно и бессмысленно. И здесь вновь приходится возвращаться к телемедицинскому подходу. Пациенту показан телемониторинг, для которого используется специальный медицинский прибор – электрокардиограф с функцией записи эпизодов (так называемый event-recorder от английского event – событие и record – запись). Такой прибор пациент все время носит с собой, а при возникновении симптомов приступа прикладывает его к грудной клетке на пару минут. Автоматически происходит запись ЭКГ, которая затем транслируется в контакт-центр больницы для расшифровки и диагностики. Передача данных может происходить и автоматически, сразу после фиксации, если в прибор встроена микросхема с SIM-картой (как в мобильном телефоне) или Wi-Fi-модуль. Или пациент может позднее скопировать запись на смартфон или компьютер и передать ее врачу по электронной почте. Таким телемедицинским способом можно «поймать» нарушение ритма, если холтеровское мониторирование оказалось бесполезно.
Event-рекордеры – это одно– или трехканальные электрокардиографы, электроды которых представляют собой металлические пластины, закрепленные на корпусе. То есть пациенту не надо иметь дело с проводами, крепить датчики на руках и ногах. Прибор достаточно приложить к грудной клетке и нажать кнопку «старт», и ЭКГ будет записана и сохранена в цифровом формате.
Когда диагноз уже известен, пациент прошел определенное лечение в стационаре и выписан домой, необходим регулярный дистанционный контроль ЭКГ. Цель такой процедуры – оценка деятельности сердца, как можно более раннее выявление отклонений и профилактика осложнений, контроль эффективности проводимой медикаментозной терапии.
Основная сложность такого дистанционного контроля ЭКГ состоит в том что подавляющему большинству читателей хоть раз в жизни снимали электрокардиограмму. Наверняка вы помните, что на руки и ноги вам крепили электроды, а еще шесть электродов устанавливали на грудной клетке. Такое расположение датчиков необходимо для правильной фиксации нужных электрических потенциалов сердца. Регистрацию проводят последовательно, используя разные комбинации наложенных электродов: электрические потенциалы сердца фиксируют в 3 стандартных, 3 усиленных и 6 грудных отведениях. Такая ЭКГ называется 12-канальной. Точки прикрепления датчиков и порядок записи ЭКГ выверялись поколениями врачей на протяжении десятилетий. Именно такой способ дает возможность получить наиболее полные и корректные данные о работе сердца. Итак, в условиях больницы снимают 12-канальную ЭКГ, обеспечивающую максимальную диагностическую ценность.