Все это в большей степени касается здоровья матери; именно малыша касается лишь изменение массы тела будущей матери и количество движений плода. Но ведь для полноценного медицинского контроля явно требуется большее! Поэтому есть и особая медицинская методика – только для беременных!
Диагностический метод, с помощью которого можно дистанционно контролировать состояние ребенка внутри материнской утробы (то есть проводить дистанционный акушерский контроль) называется кардиотокографией (или сокращенно КТГ).
Этот метод позволяет неинвазивно (то есть без проколов, разрезов и введений каких-либо датчиков в полости тела) и очень точно отслеживать деятельность сердца и двигательную активность будущего малыша. На основе получаемых данных доктор может быстро предложить женщине наиболее адекватную и безопасную тактику ведения беременности. А в ряде случаев еще и определить оптимальные сроки родоразрешения и его метод.
При беременности с низким риском или вообще без оного КТГ проводят планово, всего несколько раз, обычно в условиях больницы. Постоянный мониторинг ведут уже при начавшихся родах тоже в больнице. Иная ситуация – если беременность протекает с высокими рисками или на фоне некой болезни. Тогда КТГ необходимо выполнять регулярно, возможно, и ежедневно (как назначит врач).
Можно назвать некоторые показания для регулярного выполнения КТГ: нарушение маточно-плацентарного или фетоплацентарного («плод—плацента») кровотока; гестозы второй половины беременности; резус-конфликт; маловодие или, наоборот, многоводие. Динамический контроль КТГ применяется у женщин, страдающих сахарным диабетом, артериальной гипертензией или имеющих, как говорят врачи, отягощенный анамнез – преждевременные роды, выкидыши или аборты. Приведенный список показаний неполный; точно определить необходимость динамического контроля КТГ может только доктор. Практически единственное существенное ограничение метода – его применяют только в третьем триместре и только при одноплодной беременности.
Суть КТГ – это регистрация частоты сердцебиений ребенка внутри материнской утробы и оценка ее колебаний на фоне сокращений матки, движений малыша или влияния неких внешних раздражителей.
Явные достоинства КТГ – это полная безопасность для матери и ребенка, высокая информативность, а относительная простота применения вкупе с цифровыми технологиями делает КТГ основным методом дистанционного мониторинга при беременности с высокими рисками.
Для КТГ используют специальные приборы (сертифицированные как медицинские изделия) – фетальные мониторы (от лат. fetus – «плод»), оснащенные двумя датчиками: ультразвуковым и тензиометрическим, а также специальной кнопкой. Первый датчик фиксирует частоту сердцебиений, для чего используется принцип Доплера (на этом же принципе работают обычные приборы для ультразвуковой диагностики, которые есть в каждой больнице). Не вдаваясь в премудрости физики и медицинского приборостроения, скажем лишь, что этот принцип позволяет оценивать деятельность именно сердечно-сосудистой системы посредством ультразвука, регистрируя изменения интервалов между отдельными ударами маленького сердечка. Второй датчик регистрирует сократительную деятельность матки: преобразует колебания давления мышц в электрические импульсы, регистрирующиеся в виде кривой (графика).
Оба измерения (сердцебиение и сокращения) монитор фиксирует автоматически. А вот специальную кнопку во время измерений нажимает сама мама. Она должна делать это каждый раз, когда ощущает движения ребенка. Таким образом, фетальный монитор получает 3 вида данных, совместно их анализирует и выдает сведения о состоянии малыша. Эти сведения и называют кардиотокограммой.
Анализировать кардиотокограмму должен врач. Впрочем, многие современные фетальные мониторы оснащены программным обеспечением для автоматического ее анализа. Можно сказать, что в мониторы встроен миниатюрный «искусственный интеллект», который умеет распознавать и интерпретировать результаты КТГ. Свои выводы этот «помощник» выдает в виде обобщенного показателя состояния плода. Руководствуясь инструкцией к прибору и рекомендациями своего врача, женщина может самостоятельно определить степень риска и предпринять нужные действия. Естественно, мы говорим о ситуации, когда КТГ производится женщиной самостоятельно, в условиях обычной жизни (вне стен больницы). Именно такая форма применения кардиотокографии стала очень популярной и востребованной в последние годы. Фетальные мониторы просты в использовании. При наличии показаний женщина может проводить измерения несколько раз в сутки, находясь в домашних условиях. Результаты автоматически передаются в медицинскую организацию для дистанционной интерпретации врачом.
Здесь мы не будем вдаваться в подробности, как именно выполнить КТГ в домашних условиях: при наличии показаний исчерпывающие инструкции и нужное обучение проведет лечащий врач. Он же расскажет и о нюансах: как сделать так, чтобы измерения не утратили информативность (например, сразу после приема пищи или подъема по лестнице на пару этажей измерения делать нельзя – они будут ошибочны). Отметим лишь, что периодичность измерений может быть разной: как по строго установленному расписанию, так и «от случая к случаю», в удобное для женщины время или при появлении тревожных симптомов.
При использовании цифрового фетального монитора в домашних условиях результаты измерений обязательно должны транслироваться в медицинскую организацию, к которой прикреплена женщина, для интерпретации лечащим врачом (эту методику называют теле-КТГ). Это условие обязательно даже для тех ситуаций, когда фетальный монитор оснащен функцией автоматического анализа данных. Самый совершенный и современный прибор не заменит врача.
Очевидно, что существуют фетальные мониторы для применения в больницах и для самостоятельного использования. В любом случае эти приборы являются специальным диагностическим оборудованием, которое обязательно сертифицируется государством в качестве медицинского изделия. «Домашние» мониторы портативны и адаптированы для комфортного использования одним человеком (если поблизости нет помощников). Они несколько упрощены: «больничные» системы могут проводить измерения часами без перерыва, а «домашние» предназначены для регулярных, но коротких (10–30 минут) сеансов измерений. Результаты КТГ выводятся на встроенный дисплей, а также сохраняются в памяти прибора для последующей трансляции лечащему врачу. «Больничные» приборы часто выводят результаты не только на экран, но и на ленту термобумаги (аналогично обычной электрокардиограмме); кроме того, результаты могут автоматически сохраняться в информационной системе медицинского учреждения.
Стоит отметить, что в отличие от тонометров или глюкометров приобретать собственный фетальный монитор нецелесообразно. Во-первых, это очень дорогостоящий прибор. Во-вторых, его применение ограничено сроком беременности. При последующих беременностях прибор может и не понадобиться; вполне возможно, что они будут протекать без рисков. Можно сказать, что покупка личного прибора не оправданна. Очень многие государственные и частные медицинские организации, осуществляющие ведение беременности, предлагают своим подопечным услуги по домашнему мониторингу КТГ; при этом приборы даются во временное пользование, можно сказать, сдаются в аренду на некий срок. Это более экономически оправданный вариант.
Передача данных от «домашнего» фетального монитора в больницу осуществляется либо по каналу мобильной связи (для этого могут использоваться и встроенные в сам монитор SIM-карты), либо по интернету (в таком случае понадобится доступ к беспроводному Wi-Fi). Еще одно существенное отличие фетальных мониторов от тонометров или глюкометров – это невозможность «связать» их с любой, произвольно выбранной информационной системой (персональной электронной медицинской картой или мобильным приложением).
Все мониторы передают данные только в профессиональные информационные системы. Это могут быть платформы для акушерского мониторинга или информационные системы медицинского учреждения. Первый вариант – это специализированное программное обеспечение (часто его авторами являются компании – производители мониторов), которое устанавливается в больницах и имеет функции сбора и анализа данных, а также позволяет осуществлять различные коммуникации. Подробнее о платформах мы еще поговорим. Во втором варианте мониторы интегрируют с некой информационной системой, которой пользуется персонал определенной больницы. В этом случае данные сразу попадают в электронную медицинскую карту пациентки, становятся доступны как персоналу центра телемониторинга, так и лечащему врачу. Пожалуй, с точки зрения пациентки, особой разницы между этими системами нет. В любом случае результаты КТГ попадают в базу данных больницы, анализируются квалифицированным персоналом, выявленные риски и угрозы «отрабатываются» по установленным сценариям. В обоих вариантах есть возможности для коммуникации пациентки и медицинских работников.
Если пациентка приобретает собственный фетальный монитор, то, вполне вероятно, к нему будет прилагаться специальное программное обеспечение. Его можно установить на домашний компьютер и накапливать данные в его базе. Этот вариант имеет большие ограничения. Во-первых, передать результаты КТГ (во всяком случае, быстро и качественно) лечащему врачу будет крайне затруднительно, потребуется масса дополнительных действий и знаний. Автоматическую же ретрансляцию данных настроить невозможно из-за правил обеспечения безопасности для медицинских информационных систем. Продемонстрировать врачу данные на очном приеме тоже будет крайне затруднительно, чаще всего – невозможно. Во-вторых, невзирая на наличие современного медицинского прибора, женщина остается предоставленной самой себе. Это происходит из-за того, что результаты КТГ никто не интерпретирует (постоянно и оперативно, после каждого измерения), их анализ происходит от случая к случаю и с большими техническими сложностями.