ревматическую лихорадку, или острый ревматизм. В последних двух приведенных выше отрывках этот термин, вероятно, используется для описания болей, которые приходят с возрастом. Это своего рода свидетельство того, что Холмс и Ватсон стали значительно старше к моменту описываемых событий более поздних рассказов.
Ревматизм в Викторианскую эпоху
Поскольку боли являются наиболее распространенными симптомами ревматизма, неудивительно, что главная трудность при обсуждении ревматизма заключается в определении того, что мы под ним подразумеваем [5].
Хронический ревматизм чаще всего встречается у людей преклонного возраста [10].
Хронический ревматизм часто симулируется, особенно в армии и во флоте, и раскрыть такой обман может быть затруднительно. Симулянты заявляют, что едва могут ходить или ковыляют с тростью, часто жалуются на боль и скованность в суставах. При этом признаков реальной деформации или скованности нет; боль всегда однотипна; и общее состояние их здоровья отличное. Тростью они тоже пользуются особым образом: передвигают ее каждый раз, когда двигают искалеченной ногой, но, как правило, не сразу, поэтому не используют ее в качестве опоры. Использование анестетиков принципиально, поскольку они позволяют нам определить реальную степень неподвижности конечности [3].
В современной медицине выделяют две основные формы артрита. Ревматоидный артрит – это воспалительное заболевание, в основе которого, как мы теперь знаем, лежит аутоиммунный механизм: суставы больного подвергаются атаке его собственной иммунной системы. А остеоартрит – это структурное заболевание, результатом которого является постепенное изнашивание суставов. Остеоартрит ждет всех нас, если мы доживем до преклонного возраста, а вот ревматоидный артрит поразит немногих (0,5–1 %). Интересно, что классификация типов артрита была впервые приведена английским врачом сэром Альфредом Бэринг Гарродом в 1859 году. Тем не менее ни в одном из викторианских медицинских учебников, по-видимому, не используется эта полезная дифференциация, и термин «ревматоидный артрит» упоминается крайне редко. Однако, судя по приведенным выдержкам из рассказов, становится очевидно, что само слово «ревматизм» использовалось очень широко.
Возникает вопрос, действительно ли они вводили солдатам анестезию, чтобы определить, была ли их ревматическая боль реальной или притворной, особенно учитывая, что анестезия повлекла бы за собой гораздо больший риск, чем сейчас.
Очагами поражения являются суставы, нервы, фасции, апоневроз и надкостница. Боли часто усиливаются ночью, мешая больному спать, или днем, лишая его любых удовольствий. Сырость, как правило, усиливает боли, но холод может облегчить или усугубить их; как правило, сухое тепло облегчает страдания [5].
Лихорадки нет, но пораженные участки болезненны и чувствительны, и при движении неприятные ощущения усиливаются. Если воспаление затронуло суставы, возникают спайки, и движение конечности становится скованным; если положить на сустав руку, можно почувствовать скрежет при его движении [10].
При поражении суставов возникает скованность, ломота, тупая боль при движении, но без жара или очень явной припухлости, болезненности и лихорадочного возбуждения или выраженного потоотделения; возможно поражение как суставов, так и мышц; или воспаление может локализоваться главным образом в нервных оболочках суставов, приводящее к так называемому невралгическому ревматизму, ярким примером которого является, например, ишиас [3].
Изменения формы чаще всего наблюдаются при поражении мелких суставов, чем при даже сильном поражении крупных суставов, и, во всяком случае, исходя из их положения, припухлость или деформация воспринимаются больным существенно легче; однако локализация воспаления зачастую затрагивает именно крупные суставы, нежели мелкие [8].
До появления современного иммуносупрессивного лечения ревматоидный артрит потенциально мог привести к значительной деформации суставов, особенно кистей рук. Мы больше не сталкиваемся с подобными случаями, хотя я помню, что наблюдал их во время учебы.
У нас нет лекарства, способного остановить болезнь. Поскольку она часто следует за длительными и обильными выделениями, такими как бели и маточные кровотечения, при их наличии следует провериться и на это заболевание. Если у пациента анемия, ему следует давать железо с хинином или без него. Рыбий жир особенно ценен при сильном истощении организма, и его следует принимать небольшими дозами в течение длительного периода времени. В большинстве случаев полезен йод; его можно назначать вместе с хинином или лимонным соком [6].
Вскрытие волдырей считалось полезной процедурой для пациентов с кровотечениями, поскольку направлена она была на уменьшение стимуляции организма.
Реклама рыбьего жира из печени трески [22].
Диета должна отличаться от той, что рекомендуется при подагре. Необходим разнообразный мясной рацион, жир тоже может быть полезен, а при плохом аппетите можно принимать питательный суп. Большинству пациентов требуется какая-либо форма алкогольного стимулятора; полезны портер и эль, или, если они не подходят, их можно заменить портвейном или бургундским вином [6].
На ранней стадии поражения суставов полезно нанесение йода или вскрытие небольших волдырей. Полный покой, как правило, приводит к еще большей скованности, поэтому следует поощрять умеренное количество физических упражнений [6].
На кожу наносили горячие пластыри, под которыми образовывались волдыри, которые затем вскрывали, выводя накопившуюся в них жидкость. Известно, что подобные процедуры проходили Наполеон Бонапарт и Джордж Вашингтон. В случае Вашингтона манипуляция врачей успехом, как мы знаем, не увенчалась – он умер на следующий день.
27Столбняк
Столбняк + Шерлок
Столбняк в рассказах о Шерлоке Холмсе упоминается лишь однажды. И все же описание этого случая дает нам интересную деталь. Столбняк – это заболевание, с которым сталкивалось население Викторианской эпохи и которого сейчас фактически не существует в Великобритании, поскольку современная медицина почти искоренила его. Как и в случае с дифтерией, добиться этой цели помогла вакцинация. За всю свою медицинскую карьеру я ни разу не столкнулся со столбняком. Хотя у нас есть точная актуальная статистика по заболеваемости столбняком в Великобритании, поскольку каждый такой случай должен быть обязательно зафиксирован. В 2020 году было зарегистрировано 7 случаев заболевания, и 2 из них закончились летальным исходом.
Отрывок, в котором упоминается столбняк, взят из рассказа «Знак четырех». Бартоломью Шолто убит отравленным дротиком, выпущенным Тонгой, коренным жителем Андаманских островов, закадычным другом злодея Джонатана Смолла.
– Пока они не пришли, – сказал Холмс, – просто положите руку вот сюда, на плечо этого бедняги, и вот сюда, на ногу. Что вы чувствуете?
– Мышцы твердые, как доска, – ответил я.
– Совершенно верно. Они находятся в состоянии крайнего напряжения, намного превышающего обычное трупное окоченение. К тому же это искажение лица, сардоническая улыбка, или risus sardonicus, как назвали бы ее ваши врачующие предшественники. Какой вывод напрашивается?
– Смерть наступила в результате действия какого-то мощного растительного алкалоида, – ответил я, – вещества вроде стрихнина, которое вызывает столбняк.
– Эта мысль пришла мне в голову, как только я увидел окоченевшие мышцы лица. Войдя в комнату, я сразу же стал искать, как именно яд попал в организм. Как вы видели, я обнаружил шип, который был без особой силы воткнут в кожу головы. Вы заметили, что пораженной была та часть, которая была бы обращена к отверстию в потолке, если бы человек сидел прямо в своем кресле. Теперь осмотрите сам шип.
Я осторожно взял его и поднес к свету фонаря. Он был длинным, острым и черным, а кончик его выглядел так, будто на нем засохло какое-то клейкое вещество. Тупой конец был обрезан и закруглен ножом.
– Это английская колючка? – спросил он.
– Нет, это определенно не местное растение.
В викторианские времена столбняк был описательным термином для группы симптомов с несколькими возможными причинами.
Столбняк в Викторианскую эпоху
Столбняку обычно предшествовала какая-либо рана или увечье, особенно те, что приводят к разрыву нервной и фиброзной тканей, поэтому анамнез имеет большое значение и может указать на происхождение спазма [8].
Заболевание с неясной патологией. Это неприятный недуг, на наш взгляд, обычно является посттравматическим, возникающим после ранения или ушиба; идиопатический столбняк очень редко встречается в умеренном климате. Все его случаи, с которыми мы сталкиваемся, почти всегда являются результатом воздействия холода [3].
В некоторых случаях нам не удается проследить какую-либо предшествующую травму, и тогда возникает очень важный вопрос, существует ли какая-либо вероятность отравления стрихнином. Полный ответ на этот вопрос относится к области судебной медицины [8].
Вероятно, болезнь вызвана ядом под названием «тетанин» – алкалоидом, вырабатываемым столбнячной палочкой и оказывающим свое действие после попадания в кровь в силу некоторого избирательного действия на определенные участки двигательных нервных центров [5].
Первые ссылки, приведенные выше, взяты из медицинских текстов начала исследуемого нами периода, и в них сказано, что история предшествующей заболеванию травмы была крайне важна. Последняя же ссылка взята из более позднего текста 1887 года и отражает новое понимание этиологии болезни. Блестящий молодой немецкий врач еврейского происхождения Артур Николайер обнаружил, что столбняк вызывается бактерией, живущей в почве, и сумел выделить столбнячный токсин. Николайер дожил до Второй мировой войны, но покончил с собой в 1942 году, когда узнал, что нацисты отправят его в концентрационный лагерь Терезиенштадт. В «Знаке четырех» столбняк упомянут не как бактериальная инфекция, а скорее как перечень симптомов, вызванных ядом, нанесенным на дротик Тонги.