Стойкий тонический спазм, усиливающийся при сильных кратковременных обострениях, без потери сознания. Обострение может быть вызвано малейшей причиной или может быть спонтанным. Спазм почти всегда начинается в мышцах, снабжаемых пятым нервом, – следовательно, первым симптомом является тризм или скрещивание челюстей; мышцы туловища поражаются в большей степени, чем мышцы конечностей. Болезнь возникает внезапно и, как правило, приводит к летальному исходу [5].
Состояние, при котором позвоночник выгибается от сильного напряжения мышц, так что тело опирается на голову и пятки, называется опистотонусом; когда тело изгибается в противоположном направлении – эмпростотонусом, когда искривление происходит в боковом направлении, оно называется плевростотонусом [10].
Столбняк протекает в острой или хронической форме. Некоторые случаи длятся три недели, и при такой длительной продолжительности пациент, скорее всего, выздоровеет. Но обычно болезнь заканчивается летальным исходом до восьмого дня [3].
Столбняк – одно из заболеваний, описанных в этой книге, с которыми мне посчастливилось никогда не встретиться.
Первостепенным шагом является устранение любых обстоятельств, которые могут вызвать раздражение. В травматических случаях рана должна быть тщательно осмотрена, и при наличии осколков кости или кусочков дерева их следует немедленно извлечь. Некоторые врачи разделяли нервы, ведущие к ране; некоторые насильственно растягивали их; практиковалась даже ампутация конечности, чтобы исключить всякую возможность сохранения какого-либо раздражения из-за первоначальной травмы. Однако в наши дни эти операции проводятся редко [6].
Раньше одним из способов лечения были длительные и обильные кровопускания. Кишечник во всех случаях должен быть свободно открыт [6].
Мы должны полагаться главным образом на седативные средства, и для облегчения страданий пациента следует использовать подкожную инъекцию атропина. В некоторых случаях, по всей видимости, было полезно вдыхание эфира или хлороформа, но для достижения какого-либо постоянного эффекта вдыхать пары нужно регулярно. В настоящее время наиболее рекомендуемыми седативными средствами являются табак, вурара и калабарские бобы. Мистер Керлинг придерживается мнения, что табак – самое ценное седативное средство, которым мы располагаем при этой болезни. Можно делать клизму из него два или три раза в день или наносить настой на покрытую волдырями поверхность. Никотин вводится подкожно в дозах от половины до двух третей капли два или три раза в день. Однако следует помнить, что никотин является очень опасным лекарством [6].
Поразительно, что в то время табак рассматривался как опасное средство. Вурара – тоже весьма интересный вариант лечения. Это альтернативное название кураре, еще одного алкалоидного яда, однако его действие вызывает расслабление мышц, а не спазм. Вполне возможно, что его применение могло облегчить страдания пациента, хотя и само по себе это средство могло вызвать летальный исход.
28Увеличенная селезенка
Увеличенная селезенка + Шерлок
Мы возвращаемся к «Знаку четырех» за нашей единственной отсылкой к увеличенной селезенке. В главе об ишемической болезни сердца приведен рассказ Таддеуша Шолто о предыстории семей Шолто и Морстен. Мы также узнаем, как умер его отец, майор Джон Шолто.
«Однако мы знали, что над нашим отцом нависла какая-то тайна, какая-то несомненная опасность. Он страшился выходить на улицу в одиночку и в качестве привратников в Пондишери-Лодж всегда держал бывших профессиональных боксеров. Уильямс, который подвозил вас сегодня вечером, был одним из них. Когда-то он был чемпионом Англии в легком весе. Наш отец никогда бы не сказал нам, чего именно он боялся, но он испытывал сильнейшее отвращение к мужчинам с деревянными ногами. Однажды он действительно выстрелил из револьвера в человека с деревянной ногой, который оказался безобидным торговцем, собирающим заказы. Нам пришлось заплатить крупную сумму, чтобы замять это дело. Раньше мы с братом думали, что это просто прихоть отца, но события с тех пор заставили нас изменить мнение».
«В начале 1882 года мой отец получил письмо из Индии, которое стало для него большим потрясением. Он чуть не упал в обморок за завтраком, когда открыл его, и с того дня так и не оправился, до самой смерти. Что было в письме, мы так и не смогли узнать, но, когда отец держал его в руках, я увидел, что сообщение было коротким и написано корявым почерком. В течение многих лет он страдал от увеличения селезенки, но теперь ему стремительно становилось хуже, и к концу апреля нам сообщили, что он безнадежен и что он хотел бы в последний раз увидеться с нами».
Увеличенная селезенка в Викторианскую эпоху
Сегодня мы используем термин «спленомегалия», чтобы описать увеличение селезенки. С подобными случаями я сталкиваюсь крайне редко. Селезенка – довольно небольшой орган (7–14 см в длину), который находится в левой верхней части живота за нижними ребрами. Она выполняет две основные функции: во-первых, как часть лимфатической системы, селезенка помогает бороться с инфекцией; во-вторых, этот орган участвует в фильтрации красных кровяных телец. В медицинских учебниках Викторианской эпохи крайне мало говорится о заболеваниях селезенки. Среди потенциальных причин ее увеличения называются многие факторы, а упоминания определенных заболеваний и вовсе разбросаны по текстам.
Левое подреберье: наряду со скоплениями кала, которые иногда наблюдаются в этой области, наиболее часто встречающимися опухолями являются увеличение селезенки, печени и почек [10].
Размер селезенки определяется путем перкуссии и надавливания рукой на живот ниже левого подреберья. Если вы почувствуете, что орган выступает ниже левого подреберья, это почти наверняка болезнь [10].
Сегодня перкуссия селезенки уже не используется в медицине. Раньше это был обязательный врачебный навык постукивания по телу в попытке найти различия в резонансном эхе.
Иногда мы проводим перкуторное обследование легких, однако использовать этот навык для определения размера селезенки было бы чрезвычайно сложно.
Заболевания селезенки еще в большей степени, чем печени и лимфатических узлов, являются «дейтеропатическими», или вторичными по отношению к патологическим процессам в других областях организма, или их частью. Как правило, последствием лихорадок становится закупорка селезенки, что, вероятно, парализует ее мышечную ткань, и после смерти пациента орган остается мягким и опухшим; брюшной тиф вызывает большее увеличение, чем другие острые специфические лихорадки. При туберкулезе на поверхности селезенки и в ее тканях могут образовываться милиарные бугорки; при хроническом туберкулезе может присутствовать несколько крупных грубых или казеозных бугорков, и разрез может быть похож на «передержанную выпечку», при этом миндалины имеют желтый цвет казеозной пробки. Если селезенка твердая и крупная, часто сильно пигментированная, ее называют лихорадочным комком. Так называемая саговая селезенка – последствие жировой болезни, поражающей главным образом мальфигиевые тельца; селезенка может быть более диффузно поражена жировой или восковой болезнью [5].
Я решил включить в текст эту выдержку, поскольку термины, приведенные в этой статье, довольно интересные и лично мне совершенно неизвестные. Существует целый ряд заболеваний, упомянутых в текстах, которые могут вызвать увеличение селезенки. Вот лишь некоторые из них: брюшной тиф; рецидивирующая лихорадка; малярия; ремиттирующая лихорадка; амилоидная дистрофия печени; болезни сердца; цирроз печени; сифилис; повреждение почек вследствие ожирения; лейкемия; эндокардит. Полагаю, в наши дни заболевания селезенки не столь глобальная проблема, поскольку они либо редко встречаются (среди перечисленных выше недугов есть и те, которые сегодня уже не встречаются), либо хорошо поддаются лечению и не прогрессируют до стадии увеличения селезенки.
И все же остается вопрос: что именно вызвало увеличение селезенки майора Шолто? Что за болезнь в итоге убила его? Конан Дойл, к сожалению, не дает нам подсказок, и мне кажется, что определить диагноз в этом случае в принципе довольно трудно.
29Менингит
Менингит + Шерлок
В рассказах о гениальном детективе есть лишь одно упоминание о менингите. Он описывается как болезнь животных – один из всего лишь двух примеров подобных заболеваний в каноне (с другим мы познакомились в главе о ревматизме). «Вампир в Сассексе» – одна из поздних историй, и она, вероятно, отражает огромный на тот момент интерес Конан Дойла к спиритизму и всему сверхъестественному. Холмса нанимает Роберт Фергюсон, поставщик чая, который считает, что его новая жена-перуанка – вампир. Их няня стала свидетелем довольно странной сцены: ей показалось, что мать сосала кровь своего маленького сына.
Важную подсказку дает собака.
В корзине в углу лежал спаниель. Он тяжело поднялся на лапы и медленно подошел к своему хозяину. Его задние лапы беспорядочно двигались, а хвост волочился по земле. Пес лизнул руку Фергюсона.
– В чем дело, мистер Холмс?
– Ваш пес. Что с ним?
– Да, ветеринар тоже долго не мог понять. Что-то вроде паралича. Вероятно, спинномозговой менингит. Но ему уже легче. Ты совсем скоро поправишься, правда, Карло?
Дрожь согласия пробежала по опущенному хвосту. Печальные глаза спаниеля глядели то на хозяина, то на нас. Он понимал, что речь идет именно о нем.
– Это произошло внезапно?
– В одну ночь.
– А давно?
– Месяца четыре назад.
– Очень примечательно. И наводит на размышления.
– Что вы заметили, мистер Холмс?
– Подтверждение того, о чем я уже думал.
Шерлок приходит к выводу, что всему виной – старший сын Фергюсона, Джек, который ревнует к своему младшему брату. Он взял отравленные дротики из семейной коллекции южноамериканских артефактов, испытал их на собаке, а потом добрался и до ребенка. Миссис Фергюсон спасла ребенка, высосав яд из его шеи, но не хотела говорить своему мужу, что все это сотворил Джек.