Менингит в Викторианскую эпоху
Головной и спинной мозг окружают три мозговые оболочки (наружная твердая, средняя паутинная и внутренняя мягкая). А менингит[66] – это инфекция, вследствие которой эти оболочки воспаляются. Даже сегодня мало что так пугает родителей, как менингит, но я надеюсь, что современная программа иммунизации поможет хоть как-то сгладить их тревоги. Мы, врачи общей практики, тоже опасаемся этого заболевания.
Под этим термином в настоящее время понимается воспаление оболочек головного мозга, особенно паутинной и мягкой. Твердая мозговая оболочка поражается гораздо реже [3].
Наиболее распространенной причиной гнойного менингита в медицинской практике является заболевание костей уха, но его причиной может быть любое другое поражение костей [5].
Туберкулезный менингит является наиболее распространенной формой всех заболеваний головного мозга, особенно у детей [5].
Острый менингит может возникнуть в результате травм головы, употребления спиртных напитков, сифилиса, чрезмерной заботы или тревожности. Менингит часто провоцируют заболевания уха или носа, и поэтому в каждом конкретном случае осматривайте эти органы очень тщательно [10].
Острый менингит может развиться вследствие переохлаждения, угнетающей заботы, интенсивной учебы, удара головой или падения на нее, заболевания прилегающих структур или сифилиса [3].
Викторианские врачи выяснили, что менингит может быть вызван бактериальным инфекционным заболеванием, несмотря на имеющиеся у них довольно странные представления о его потенциальных причинах. В медицинских текстах того времени нет упоминаний о менингококковой бактерии, хотя к тому времени, если быть точным – в 1887 году, ее уже обнаружил австрийский патолог Антон Вайхсельбаум.
Первая люмбальная пункция была проведена в 1890 году – это процедура, которая до сих пор используется при подозрении на менингит: полученный образец спинномозговой жидкости исследуется в лаборатории на наличие возбудителя инфекции.
Течение заболевания обычно имеет две четко выраженные стадии. Первая, стадия возбуждения, характеризуется сильной головной болью, чрезмерным беспокойством, рвотой, сильным частым пульсом, лихорадкой, воспалением глаз, часто с суженным зрачком, повышенной чувствительностью к свету и звукам, крепким запором, нерегулярным дыханием, а вскоре активным бредом и судорогами. Вторая стадия характеризуется очевидным упадком жизненных сил: конечности холодные, зрачки расширены, пульс слабый и значительно замедленный, прерывистый или становится чрезвычайно учащенным и нитевидным; происходят непроизвольные движения; наблюдается полная потеря рассудка и чувствительности – одним словом, кома или коллапс [3].
У детей анамнез плохого самочувствия может быть получен до развития серьезной фазы заболевания. Симптомов этой продромальной стадии может быть один, несколько или много, и они могут варьироваться от случая к случаю; головная боль, апатия, раздражительность, изменение характера, избирательный аппетит – симптомы настолько расплывчатые, что их можно отнести к заболеванию живота или грудной клетки [5].
Сильная головная боль, болезненность кожи головы, раздражительность, беспокойство, бессонница, подергивания, тремор, прищуривание, сужение зрачков, клонические и тонические спазмы и потеря сознания (эпилептиформные приступы) являются одними из основных симптомов [5].
Последняя стадия является дальнейшим развитием фазы дремоты. Наиболее характерными симптомами являются кома и судороги. Пульс и дыхание снова становятся учащенными, но очень слабыми. Развивается брюшнотифозное состояние, которому характерны сухой коричневый язык, налет на зубах и сильная прострация; лихорадки может не быть или температура может повыситься до гиперпиретических показателей, что означает приближение конца [5].
Менингит может развиться быстро. Сначала он выглядит как обычная вирусная инфекция, но состояние ребенка быстро ухудшается, и ему становится очень плохо. Характерными признаками являются высокая температура, головная боль, ригидность шейных мышц, спутанность сознания, вялость и красная сыпь, не исчезающая при надавливании. Таким образом, викторианские описания вполне согласуются с современным пониманием этой болезни.
Мне показалось интересным, что врачи того времени тоже говорят о том, что менингит бывает трудно диагностировать. Это до сих пор страшный сон для любого медика, поскольку на ранних стадиях определить эту болезнь бывает очень трудно. Часто бывает так, что за сутки до постановки диагноза «менингит» врач отпускает пациента, объяснив, что его симптомы вызваны обычной вирусной инфекцией. И в этом нет вины терапевта: это не он упустил что-то, скорее тревожные симптомы еще не успели проявиться.
Прохладное, темное, хорошо проветриваемое помещение; жидкая, мягкая, питательная диета, подобная той, которая используется при лихорадке; пакеты со льдом на остриженную кожу головы; обтирание поверхности тела теплой губкой; уменьшение беспокойства бромидами, хлоралом, гиосциамусом; стимуляторы, когда становится заметной прострация; пиявки за уши при сильном возбуждении головного мозга и системы кровообращения; охлажденные или шипучие напитки для облегчения рвоты; солевые слабительные, если диагноз не вызывает сомнений, – вот общее лечение как туберкулезного, так и простого менингита. Ртутная пункция может быть с успехом использована при сифилитической этиологии инфекции [5].
Если вы не можете обнаружить нагноение ни в одной из костей черепа, будет полезно использовать венесекцию в умеренных количествах. Однако ее следует проводить только в том случае, если пациент молод и энергичен, пульс стабильный, а симптомы появились недавно. Там, где общее кровопускание может быть противопоказано, можно прикладывать пиявок к вискам или банки к шее; детям требуются только пиявки; если пациент стар и слаб, можно использовать сухое прикладывание банок к шее. Во всех случаях голову следует обрить и накрыть пакетом со льдом или отжатыми тряпками из ледяной воды. Кишечник должен быть очищен с помощью физиологических растворов, с добавлением или без добавления рвотного камня, или, если есть рвота, на язык можно положить дозу каломеля, или каломель с ялапом, или кротоновое масло [6].
Голову следует приподнять, чтобы стимулировать отток венозной крови от мозга, в комнате должно быть тихо и темно, а во время бреда за пациентом следует внимательно наблюдать [6].
Неудивительно, что в отсутствие антибиотиков врачи мало что могли сделать, чтобы предотвратить летальный исход менингита. Венесекция как средство лечения имеет удивительно долгую историю. Известно, что эта процедура была изобретена египтянами 3000 лет назад. Гиппократ и Гален были сторонниками венесекции, рассматривая ее как средство удаления чрезмерно доминирующих гуморов (жидкостей).
Раньше кровопускание использовалось при инфекционных заболеваниях, так как считалось, что гиперактивность кровеносных сосудов является основной причиной лихорадок.
К тому времени, когда Конан Дойл проходил обучение в медицинской школе, эта процедура уже вызывала много споров. Одним из ведущих противников ее использования был Джон Хьюз Беннетт, преподаватель Эдинбургского университета, который умер за год до того, как туда поступил Конан Дойл. И все же венесекция не ушла в прошлое. Ее по-прежнему используют в процессе лечения некоторых заболеваний крови, таких как гемохроматоз (для удаления избытка железа) и полицитемия (для удаления избытка компонентов крови).
Отличная новость заключается в том, что усовершенствования в программе иммунизации детей привели к тому, что детский менингит становится все более редким заболеванием. За то время, что я работаю врачом общей практики, мы начали проводить иммунизацию против большинства бактерий, которые могут вызвать тяжелый менингит. Маленьким детям делают прививки от менингококковой инфекции группы В[67], введенной в 2015 году. Есть также вакцины против гемофильной палочки (haemophilus influenzae, HIB) и пневмококка; эти штаммы встречаются реже, и все же они довольно опасны. Комплексная вакцина MMR не менее важна, поскольку корь, эпидемический паротит и краснуха также могут спровоцировать менингит. В подростковом возрасте детям делают прививку еще от 4 штаммов менингококка (ACWY), эта вакцина также была введена в 2015 году. Программа имела ошеломительный успех. Болезнь не исчезла полностью, и родителям и врачам общей практики нужно сохранять бдительность, но число случаев заболевания снизилось более чем на 90 % по сравнению с показателями, которые были до вакцинации. Насколько я помню, с 2015 года я не встречал ни одного заболевшего менингитом ребенка, а вот среди пожилых пациентов было два случая (как ни странно, оба развились как следствие ушных инфекций).
30Астма
Астма + Шерлок
В рассказах есть всего два упоминания астмы. Сначала в «Знаке четырех»: Ватсон и Этельни Джонс, детектив Скотленд-Ярда, ждут Холмса на Бейкер-стрит, расследование близилось к концу.
На лестнице послышались тяжелые шаги, громкий хрип и свист, будто человеку, поднимавшемуся по ступеням, было тяжело дышать. Раз или два он останавливался, как будто подъем был для него непосильным, но в конце концов он добрался до нашей двери и вошел. Выглядел человек так же плохо, как и дышал. Это был пожилой мужчина, одетый в форму моряка, в старой бушлатной куртке, застегнутой до горла. Спина его была согнута, колени дрожали, а приступы астмы сбивали дыхание. Опираясь на толстую дубовую палку, он, поднимая плечи, изо всех сил старался набрать воздуха в легкие. Цветной шарф скрывал его подбородок, и лицо его трудно было разглядеть. Видны были лишь пара проницательных глаз с нависшими над ними кустистыми белыми бровями и длинные густые бакенбарды. В целом он произвел на меня впечатление респектабельного опытного морехода, дожившего до преклонных лет и обнищавшего.