е на жизнь Артура Конан Дойла – писатель потерял своего сына Кингсли и брата Иннеса во время эпидемии инфлюэнцы, бушевавшей в конце Первой мировой войны.
39Инсульт
Инсульт + Шерлок
Единственное упоминание инсульта можно найти в рассказе «Глория Скотт», к нему-то мы и вернемся. В предыдущих главах уже были приведены отрывки из этой истории; говоря об апоплексии, мы узнали, что Холмс расследует смерть отца своего друга (обоих звали Виктор Тревор – старший и младший).
«Вчера вечером моему отцу пришло письмо с маркой Фордингемской почты. Он прочитал его, схватился обеими руками за голову и стал бегать кругами по комнате как умалишенный. Когда я наконец уложил его на диван, уголок рта и веко с одной стороны были опущены, и я понял, что это инсульт. К нам сразу же прибыл доктор Фордхэм. Мы уложили отца в постель, но паралич не отступал, и сознание так и не вернулось к нему. Вряд ли мы снова увидим его живым».
«Глория Скотт» – довольно забавная история, несмотря на то что Холмс мало участвовал в расследовании дела. Вероятно, сюжет рассказа навеян воспоминаниями Конан Дойла о его службе на морском судне. Тревор-старший был пойман на краже и приговорен к отправке в Австралию на борту «Глории Скотт». Его втянули в мятеж, а зашифрованное письмо от одного из его товарищей-мятежников спровоцировало у него инсульт.
Инсульт в Викторианскую эпоху
Инсульт остается довольно грозным состоянием, которое пугает многих людей, и это правильно. Удар может хватить ни с того ни с сего, убить или, если можно так сказать, в худшем случае привести к серьезной долговременной нетрудоспособности.
Я надеялся предоставить подробный обзор болезни, связанной с инсультом, из викторианских медицинских текстов. Но эта область очень запутанна, поэтому я приведу лишь краткий отрывок. Интересно, что Конан Дойл использует термин «инсульт», как это сделали бы мы сегодня, поскольку в медицинской литературе того времени это слово использовалось крайне редко. То, что мы бы назвали инсультом, в конечном счете теряется в широком спектре заболеваний головного мозга, с длинными, запутанными разделами об анатомии, которые перемежаются обстоятельными описаниями расстройств. Большинство приведенных ниже выдержек относятся к гемиплегии (односторонней мышечной слабости), и инсульт – лишь одна из потенциальных причин ее возникновения и развития.
Поражение головного мозга при гемиплегии может носить характер размягчения; она может быть следствием эмболии, но может также возникать в результате других форм заболевания сосудов (атеросклероза, тромбоза) [15].
Гемиплегия может быть следствием хореи, эпилепсии, истерии, размягчения, абсцесса, опухоли головного мозга или кровоизлияния в мозг [5].
Выяснить причину гемиплегии часто бывает трудно. Как правило, в случаях, вызванных кровоизлиянием, пациент теряет сознание. Большинство случаев эмболии происходит у женщин с пороком сердца, а именно, и чаще всего, митральный стеноз; при закупорке среднего мозга или одной из его ветвей эмболом больной не обязательно потеряет сознание. У взрослых мужчин молодого или среднего возраста внезапное развитие гемиплегии чаще всего объясняется сифилитическим тромбозом среднего отдела головного мозга. В случаях болезни Брайта, развивающейся в пожилом возрасте, гемиплегия обычно возникает из-за кровоизлияния: кровообращение осуществляется при высоком давлении, а сердце гипертрофировано. Но в некоторых случаях болезнь может быть вызвана тромбозом, возникшим в атероматозной артерии [5].
Как правило, инсульту подвержены пожилые пациенты, но иногда он может случиться и у молодых людей.
Современное понимание инсульта предполагает два основных механизма его происхождения. Большинство случаев вызвано процессом, называемым тромбоэмболической болезнью: артерии, ведущие к головному мозгу, закупориваются либо из-за сужения (атеросклероза), либо из-за образования тромбов (эмболий, которые разрывают участки атеромы).
Незначительное количество инсультов происходит из-за геморрагии (кровоизлияния). Такого рода инсульты носят случайный характер и, опять-таки, могут возникать у более молодых пациентов.
К сожалению, кровоизлияние в мозг иногда может быть вызвано лекарствами, назначаемыми терапевтами, – антикоагулянты используются для предотвращения тромбоэмболических инсультов, и в этой области они весьма эффективны, однако в то же время они увеличивают риск геморрагических инсультов.
Таким образом, авторы рассматриваемых нами викторианских учебников действительно понимали, что гемиплегия может быть вызвана атеросклерозом, эмболией и кровоизлиянием. Справедливости ради врачи той эпохи наблюдали гораздо более широкий спектр заболеваний головного мозга и встречались с подобными расстройствами значительно чаще, чем мы сегодня.
Заболевание называется гемиплегия. Обычно она возникает внезапно. Ей часто предшествуют симптомы апоплексического удара; в других случаях наблюдается внезапная потеря речи и способность двигаться без нарушения сознания. Пациент может постепенно выздоравливать, или за приступом может последовать размягчение головного мозга. Рука восстанавливается в последнюю очередь [10].
Гемиплегия. Эта форма паралича отличается тем, что он ограничивается мышцами на одной стороне тела: линия, соответствующая оси позвоночного столба, отделяет те, которые больше не могут быть произвольно задействованы, от тех, которые сохраняют свою здоровую активность. В самом широком смысле в этот процесс вовлекается половина языка, лица, грудной клетки и брюшной полости, а также рука и нога с пораженной стороны; но такое состояние встречается редко [8].
Обширный инсульт сегодня называется цереброваскулярной атакой. Классическим ее признаком было бы как раз то, что описано в рассказе, – потеря способности пользоваться одной стороной тела и невнятная речь (гемиплегия). Но инсульты могут проявляться совершенно по-разному, в зависимости от пораженной части мозга. Инсульт, поражающий ствол головного мозга, скорее всего, будет смертельным.
А бывают и противоположные случаи, когда при сканировании мозга я вижу следы перенесенного инсульта, который остался незамеченным даже самим пациентом (предположительно, по той причине, что пораженная часть мозга не выполняет важных функций).
Фарадическое лечение – использование электричества в качестве медицинского средства [53].
То, что обычно называют микроинсультами, теперь принято определять как транзиторные ишемические атаки. Именно в такой ситуации все симптомы инсульта проходят в течение 24 часов. Это действительно важное условие, поскольку за это время вы должны принять все меры по предупреждению и предотвращению более тяжелого инсульта.
Методов стимуляции пораженных мышц бесчисленное множество. Могут быть рекомендованы инъекции стрихнии (одна тридцатая часть крупинки) в мышечные волокна, и в некоторых случаях, по всей видимости, их применение приносит пользу. Стимулирующие мази в целом полезны для поддержания кровообращения в парализованных частях тела. В их состав могут входить скипидар, уксусная кислота, аммиак и т. д. Также широко используются ванны с солью или другими стимулирующими средствами. Пассивное движение часто бывает очень полезно. Электричество – самое ценное средство, имеющееся в нашем распоряжении; используется как постоянный, так и прерывистый ток; гальванизм может быть применен к самим мышцам или передаваться по ходу нервов, ведущих к пораженным частям [6].
Пассивную физиотерапию используют по сей день. Инъекции в парализованные мышцы также продолжают применять, хотя механизм действия заключается в снятии мышечного спазма, а не в дополнительной стимуляции мышц. Ботулинический токсин (ботокс) – типичный препарат, используемый для этих целей.
40Ангина
Ангина + Шерлок
Ангина лишь единожды упоминается всего в одном рассказе – в «Установлении личности» – одной из самых слабых историй о Шерлоке Холмсе. Молодая женщина по имени Мэри Сазерленд обращается к Холмсу с просьбой найти ее пропавшего жениха, Хосмера Энджела, который исчез утром в день их свадьбы.
– Куда же вы адресовали письма?
– В почтовое отделение на Лиденхолл-стрит, до востребования. Он сказал, что напрямую в его контору писать не следует, поскольку сослуживцы будут смеяться над ним, если узнают, что он получает корреспонденцию от дамы. Поэтому я предложила напечатать их на машинке, как делал он сам, но он этого не позволил, потому что, по его словам, когда я пишу их от руки, он чувствует прямую связь со мной, а если печатать, то между нами будто встает печатная машинка. Все это говорит о том, как он любил меня, мистер Холмс, и какое значение для него имели даже такие мелочи.
– Определенно, так и есть, – сказал Холмс. – Для меня уже давно стало аксиомой, что мелочи бесконечно важны. Можете ли вы вспомнить еще что-нибудь о мистере Хосмере Энджеле?
– Он был очень застенчивым человеком, мистер Холмс. Гулять со мной он предпочитал по вечерам, поскольку дневной свет ему был неприятен, – он терпеть не мог привлекать к себе внимание. Вот такой замкнутый и скромный, воспитанный джентльмен. Даже голос у него был особенный – в детстве он переболел ангиной, и из-за воспаления гланд его горло ослабло, поэтому он говорил вкрадчиво, почти шепотом. Он всегда хорошо одевался, очень опрятно и просто, но у него, как и у меня, были слабые глаза, и он носил затемненные очки.
Холмс обнаруживает, что никакого Хосмера Энджела не существует. За жениха девушки выдает себя ее отчим, Джеймс Уиндибенк, чтобы не упускать доход от ее состояния и удерживать саму Мэри дома, поскольку она по-прежнему одержима пропавшим возлюбленным. Ангина здесь используется как объяснение измененного голоса жениха главной героини рассказа.