Лечение осложнений занимает много времени и требует применения дорогостоящих медикаментов. В связи с этим важно избегать таких инфекций, насколько это возможно. Но для этого необходимо соблюдение санитарии при проведении инъекции. Это означает, что наркоманы должны иметь при себе стерильные инструменты для введения препаратов, даже если наркотики производились в стерильных условиях. Вот почему я давно выступаю за то, чтобы у наркозависимых был свободный от бюрократии доступ к стерильным шприцам. Поначалу, конечно, вызывало сомнение или неприятное удивление, что судмедэксперты имеют отношение к таким мероприятиям. Но мы все-таки врачи. И хотим уберечь пациентов, людей, наркозависимых. Это включает в себя консультирование и доступ к использованию стерильных инъекционных инструментов. Однако это не означает, что мы намерены каким-либо образом потворствовать употреблению наркотиков. Наша единственная забота – свести к минимуму риск заражения за счет соблюдения элементарных правил санитарии.
Мы даже какое-то время продвигали соответствующие меры, такие как обмен шприцев в специальных автоматах в тюрьмах, пока сенатор юстиции не запретил эти автоматы. Результат: вирусные инфекции – гепатит В, гепатит С и СПИД – снова распространились среди наркозависимых заключенных.
Было бы наивно полагать, что тюремные стены могут уберечь от наркотиков и их внутривенного введения. Торговля процветает даже в исправительных учреждениях. Достаточно вспомнить случай с киллером из Санкт-Паули, Пинцнером, который находился под стражей: после его эффектного самоубийства мы обнаружили различные вещества в его крови и волосах. Я не перестаю удивляться, как такое возможно, что даже запрещенные тяжелые наркотики можно достать в тюрьме. Но маршруты контрабанды, видимо, очень разнообразны. А изобретательность заключенных-наркоманов, их посетителей и дилеров непомерно велика.
Я был бы счастлив, если бы люди вообще не употребляли наркотики, неважно где – в тюрьме или на свободе. Но до тех пор, пока мы не найдем эффективные средства борьбы против импорта наркотиков, их производителей и дилеров, наша задача – максимально предотвращать риск заражения наркозависимых. И самый надежный способ – это заставить наркоманов отказаться от внутривенного введения. Именно здесь в игру вступает метадон, а теперь и бупренорфин – замещающие препараты в форме таблеток.
Метадон и бупренорфин представляют собой опиоиды, сильные обезболивающие, вызывающие привыкание. То есть потребитель по-прежнему остается зависимым.
Таким образом, препараты для заместительной терапии являются одновременно и благословением, и проклятием. Критики говорят, что мы пытались изгнать дьявола с помощью Вельзевула. Но, честно говоря, если придерживаться метафоры, я предпочитаю Вельзевула. Его гораздо проще приручить, чем дьявола. И при постоянном контролируемом приеме метадона люди могут вести относительно упорядоченную и безопасную жизнь, которую дьявол, то есть такой сильный наркотик, как героин, никогда бы не позволил вести. Замещение метадоном избавляет наркоманов и их семьи от многих страданий. В 1980-е годы я посещал метадоновые проекты в США, чтобы узнать о личном опыте наркозависимых. Среди них встречались бывшие героиновые наркоманы, десятилетиями принимавшие метадон: они даже снова стали трудоспособными.
ОПИОИД МЕТАДОН
Метадон был впервые синтезирован в Германии в 1941 году[49]. Он оказался особенно эффективным анальгетиком, даже более мощным, чем морфин, которому, правда, первый уступал в популярности. Сейчас метадон широко применяется в рамках заместительной терапии героиновой зависимости. Поскольку метадон, как и морфин, является опиатом, он воздействует на соответствующие рецепторы в центральной нервной системе, предотвращая развитие абстинентного синдрома наркозависимых людей[50].
При переходе от героина, потребляемого внутривенно, к метадону, принимаемому перорально, требуется назначение достаточно высокой дозировки последнего. Этот опиат расщепляется гораздо медленнее, чем морфин. Время его полувыведения у пациентов с толерантностью к опиоидам составляет около 24 часов, поэтому одной таблетки в день достаточно, чтобы купировать любые симптомы отмены[51]. Человек, принимающий метадон вместо героина, обретает большую свободу действий. Повышаются шансы на ресоциализацию и получение дополнительного образования, возвращается трудоспособность; преступность и смертность, связанные с наркотиками, снижаются.
В конечном счете заместительная терапия метадоном сопоставима с другими видами заместительной терапии. Например, если диабетик регулярно принимает противодиабетическое средство или колет инсулин, он может почти не ограничивать свой рацион и вести обычный образ жизни. Я привожу это сравнение, чтобы проиллюстрировать положительные аспекты замещения метадоном: метадон изменяет ярко выраженные физические и психические симптомы отмены, когда запрещенные опиаты больше не доступны. Но поскольку человек, проходящий заместительную терапию, по факту «пересаживается» с морфина на метадон, дозу необходимо увеличивать последовательно. Возможен ли окончательный отказ после длительного переходного периода, зависит от конкретного случая. Но основная цель замещения метадоном – не избавление от наркотиков, а нивелирование разрушительных последствий внутривенного употребления героина. Как показывает многолетний опыт применения заместительной терапии метадоном в контролируемых условиях, необратимых повреждений, кроме постоянной зависимости, ожидать не стоит. В этом отношении именно благодаря обширным метадоновым программам наркоманы и их семьи были избавлены от многих страданий.
Таким образом, контролируемое использование метадона в рамках заместительной терапии означает – и для меня это крайне важно – защиту людей, находящихся в близком окружении наркоманов, от случайного приема метадона. Поэтому перед началом заместительной терапии пациенты должны быть четко проинформированы о том, насколько сильно действие метадона: хорошо переносимая ими доза может запросто стать смертельной для других людей[52]. Баночки с таблетками, принесенные из клиники, например на выходные, следует помещать только в контейнеры с защитой от детей. Случайный доступ к препарату должен быть исключен при любых обстоятельствах.
Чрезвычайные ситуации и смерти, связанные с наркотиками, по-прежнему являются печальной реальностью. В конце концов, помимо них, в наше время существует бесчисленное множество других психоактивных препаратов. Количество изъятых наркотических средств, а также эпидемиологические сведения об употреблении наркотиков показывают, что за последние годы ситуация сильно изменилась. Хотя частота случаев употребления одурманивающих веществ снизилась, уровень употребления экстази и других скоростных наркотиков, или «спидов», таких как амфетамины и метамфетамины (кристаллический метамфетамин), значительно повысился. И некоторые из потребителей спидов очень молоды. К сожалению, мы все чаще имеем дело с трагическими историями, такими как судьба 16-летней девушки, которая умерла после того, как приняла экстази на вечеринке в сентябре 2020 года. Той ночью девушке стало плохо. Когда ее друзья наконец вызвали скорую помощь, она уже не реагировала; без признаков жизни и с температурой тела, превышающей 42 градуса Цельсия, она лежала на полу в квартире своей подруги. Медики пытались реанимировать девушку. Безуспешно. Она умерла от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Учитывая сегодняшнюю ситуацию с наркотиками, мне остается сделать лишь одно заявление: абсолютно каждый нелегальный наркотик чрезвычайно опасен. Вот почему каждый человек должен отдавать себе полный отчет в собственных действиях и ни в коем случае не пробовать наркотики. Это стало бы серьезным шагом к лучшему миру.
Разбередить пальцем рану, или надавить на пролежни
Матрас на полу, телефон в пределах досягаемости, туалет менее чем в двух метрах. В такой обстановке Лотте М. пришлось жить долгое время. Однако в какой-то момент она оказалась не в состоянии использовать даже такое крошечное пространство. Женщина была слишком больной и слишком тучной, чтобы совершать хоть какие-то движения. Поэтому она оставалась в одном и том же положении в течение нескольких дней, возможно, даже недель. До самой своей смерти.
Я не берусь оценивать, насколько сильно страдала эта женщина. Для такого типа боли нет единиц измерения. Но 50-летняя Лотте М., должно быть, пережила мучительную агонию, поскольку ее тело словно разложилось заживо. Наверняка можно найти и прочитать историю о медленной и мучительной смерти женщины из Гамбурга, описанную в менее резких выражениях. Но отдают ли они должное страданиям женщины? Я всегда был за то, чтобы говорить открыто, поэтому никогда не стеснялся засовывать палец прямо в рану – в этом случае буквально.
По всему миру, часто в непосредственной близости от нас, живут беспомощные, неподвижные люди, брошенные наедине со своими страданиями. У них появляются пролежни, потому что они больше не могут двигаться, чтобы прекратить нагрузку на чувствительные участки тела.
ПРОЛЕЖНИ
Пролежни – это некроз кожи и мягких тканей на чувствительных участках тела. Он образуется в результате постоянного давления и сопровождается местным нарушением кровообращения и нервной трофики. Образованию пролежней благоприятствуют такие факторы, как трение, влажность и болезнетворные микроорганизмы. Любой, кто лишен физической активности и вынужден лежать неподвижно, подвергается риску развития пролежней. Другими факторами, повышающими этот риск, являются недержание мочи, истощение, дефицит белка, обезвоживание и анемия. Незаживающие пролежни ассоциируются с повышенной смертностью по причине инфекционных осложнений.