Мои пациенты не могут сказать, где у них болит и что произошло, но вот следы и раны на теле говорят со мной так же внятно, как если бы я слышала живой голос. Это как переводить с французского или языка жестов, и меня учили переводческому делу.
И мне приходится хорошенько взвешивать выводы о том, что я увидела, прежде чем утверждать, что правильно «услышала» покойного и точно поняла, что произошло.
Судмедэксперты пользуются разными способами фиксирования своих находок во время вскрытия. Телевидение особенно любит драматизм с подвесным микрофоном, когда медик использует ножную педаль, чтобы оперировать им, и при этом говорит с потолком. Однако мало кто из нас действительно доверяет этой технологии: ею сложно управлять, а в случае неудачи записи не спасти. Большинство пользуется портативным диктофоном. Некоторые надиктовывают заметки во время вскрытия, я же во время работы делаю подробные записи и наношу все следы и травмы на изображение тела (диаграмму[30]). Диаграммы дополняют фотографии, сделанные полицией под моим руководством на каждом этапе вскрытия, и прикрепляются к основным файлам.
Письменные заметки – мои находки во время вскрытия. Мой почерк оставляет желать лучшего, как и у многих врачей, но это потому, что мы вечно спешим. Я стараюсь не прикасаться к бумаге, которая обычно лежит в непосредственной близости от тела, так как рискую тем самым испачкать все вокруг. Получается не всегда.
Записи – мои неизменные показания о том, что рассказало мне тело, и через несколько недель я прикрепляю их к официальному отчету о вскрытии для коронера. Отчет также уходит в суд и к присяжным.
Информация, которую я предоставляю, может все расставить по своим местам. В момент поступления звонка в полицию мы все обычно понимаем, предстоит ли иметь дело с убийством. Впрочем, я всегда могу объяснить полиции, если это не так, и описать наиболее вероятное развитие событий, приведших к смерти: суицид, несчастный случай или не самая обычная, но все же естественная смерть. Разумеется, для того, чтобы уметь определять, убийство ли перед тобой, а также быть при этом уверенным, необходимо потратить много времени и набраться опыта. Я всегда говорила, что в загруженном делами департаменте судебной медицины, где мы сталкиваемся со всеми видами смертей, может пройти не менее двух лет, прежде чем судмедэксперт наберется опыта и перестанет поддаваться первому впечатлению.
Но это лишь начало подготовки судмедэксперта. Не время расслабляться – это может кончиться плохо. Некоторые на этом этапе считают, что теперь знают все. Нет, нет и нет: теперь вам нужно проявить себя и пройти испытания. Пара тяжелых встреч в суде с хитрым адвокатом защиты быстро собьют с новичка всю спесь. С годами большинство судмедэкспертов понимает, что если жизнь не черно-белая, то и смерть тоже. Определенное становится вероятным, вероятное – возможным, а возможное превращается в «может и нет». Такова жизнь судмедэксперта.
Возможно, наиболее ценный вклад, который может он внести, – на ранних этапах определить, произошла ли смерть в результате убийства. Расследования убийств – дело затратное, и если такая необходимость отпадает, то от этого лучше всем. Именно поэтому судебные медики доступны круглые сутки и отвечают на звонки оперативно. Да, я ненавижу быть на связи, но всегда отвечаю и готова приехать по первому требованию, сделав для этого все от меня зависящее. Я никогда не могу расслабиться, но стоит мне принять звонок – игра началась.
Как и в случае с приговорами шотландского уголовного суда, существует третья категория дел: «Я не уверен(а) на 100 %». Эти дела по итогу, вероятно, не окажутся убийствами, но, прежде чем расслабиться, нам предстоит хорошенько поработать. Может, провести анализ крови или более внимательно изучить ткани под микроскопом, может, проконсультироваться с другим экспертом.
Иногда все не так просто, и нам приходится перебирать все возможные варианты того, что могло произойти: несчастный случай, убийство или самоубийство – исходя из особенностей ран.
Я всегда как будто стеснялась, что зарабатываю на жизнь, подтверждая очевидные вещи. Впрочем, мало кто хочет этим заниматься. Прежде всего, я описываю повреждения, которые можно разделить на пять основных. Кровоподтеки, ссадины и рваные, ушибленные раны – это травмы от удара тупым предметом в результате приложения механической силы, например, удара и скольжения по телу или удара тела о землю. Самое распространенное оружие – это кулаки и ноги, с их помощью наносится не меньше повреждений, чем с помощью любого изготовленного оружия. Резаные, колото-резаные и колотые раны – это травмы от предметов с острыми краями, наиболее очевидный вариант – нож, однако проникающие ранения могут быть вызваны любым длинным узким предметом, с силой вогнанным в тело.
Кроме того, существуют сложные травмы, вызванные выстрелом и ожогом, или комбинированные травмы, т. е. одновременно тупыми и острыми предметами, например, раны от стекла и топора. И, разумеется, в случаях, когда перед нами убийство, можно увидеть все виды травм вместе.
Ключом к пониманию, что за травму нанесли человеку, является ее паттерн. Эксперт изучает отдельные травмы и их общий рисунок, чтобы определить, какая из них (если дело в травмах) могла стать смертельной. Если дело в повреждениях, то стоит задаться вопросом: смерть наступила сразу или жертва еще прожила какое-то время? Эти факты позволят судмедэксперту понять способ и обстоятельства причинения травм: несчастный случай, самоубийство или убийство.
При определении причины смерти судмедэксперт должен рассмотреть все повреждения и решить, какое из них убило жертву. Дело в одних только травмах? Любимая фраза адвоката защиты: «Что же, доктор, выходит, что удар в грудь был смертельным, а остальные (50 ножевых ранений) нет?» Или смерть была результатом совокупности нанесенных травм?
В определенных обстоятельствах одна-единственная рана может стать причиной смерти, но чаще всего летальному исходу способствуют все нанесенные повреждения. Чтобы сказать точно, судмедэксперт должен понять механизмы наступления смерти.
Смерть чаще всего наступает из-за кровотечения или повреждения жизненно важных органов. В некоторых случаях (особенно сейчас, когда есть группы быстрого реагирования и обученные фельдшеры, способные оказать срочную неотложную помощь на месте происшествия) со смертью можно побороться даже при ножевом ранении в сердце, и у человека получается полностью восстановиться. В последние годы судебные медики заметили уменьшение количества смертельных случаев с одним ранением, особенно колотой раной, и все благодаря повышению качества лечения.
Впрочем, теперь дела, которые мы рассматриваем, стали сложнее и жестче. Быстрая реанимация – еще не гарантия выживания. Потеря крови запускает цепочку преобразований в теле, которые не исправить одним только переливанием. В человека могут влить литры крови, надеясь, что это позволит ему продержаться до вмешательства врачей, а те скорректируют процессы, запущенные потерей крови. Раны кровоточат, пока их не обработают, а значит, может понадобиться операция, но до тех пор есть вероятность понижения температуры тела, т. е. переохлаждения, из-за потери крови. Организм пытается исправить ситуацию, латая дыры в поврежденных сосудах, почки изо всех сил стараются совладать с изменением уровня pH в крови, но у тела быстро кончаются ресурсы, особенно тромбоциты и факторы свертывания крови.
На этом этапе кровь вытекает с той же скоростью, с какой ее закачивают врачи, – под напор попадают уже сформированные свертки. Сердце сдается, даже молодые здоровые люди не выдерживают. В некоторых случаях можно сделать прямой массаж сердца, а это значит, что необходимо вскрыть грудную клетку. Врачи никого просто так не отпустят без боя, но на этом этапе смерть неизбежна. Кривая сердечного ритма на экране превращается в прямую линию. Покойся с миром.
Даже если врачам удается успешно провести реанимацию пострадавшего, это не значит, что опасность миновала.
Тело подверглось огромным нагрузкам. Наиболее уязвимые органы – мозг, сердце и почки: масштаб повреждений сложно оценить сразу, к тому же полного выздоровления может и не случиться. А это, в свою очередь, способно привести к повреждениям мозга, рубцам на сердце и почечной недостаточности.
Среди прочих осложнений числится легочная тромбоэмболия – угроза всем, кто прикован к постели, особенно при таких травмах нижних конечностей, когда требуется полный покой. Теперь регулярно проводится профилактика тромбоза глубоких вен, который обычно вызывает боль и отеки ног. Значительно снизилась смертность от попадания в сердце или легкие оторвавшегося в ноге тромба. С тех пор, как во время первого вскрытия мне не удалось диагностировать легочную тромбоэмболию, я всегда – на всякий случай – перепроверяю.
Однако нельзя предсказать или предотвратить другую форму эмболии – появление инородных частиц, которые могут заблокировать просвет сосуда. Жировая эмболия – довольно известное осложнение при травмах, особенно переломах трубчатых костей, а также при обширных травмах мягких тканей и даже при серьезных ожогах. Костный мозг из сломанной кости или жир из поврежденных жировых тканей может попасть в разорванный сосуд, оттуда в общий кровоток, а затем в малый (легочный) круг кровообращения. Небольшие шарики жира способны заблокировать мелкие сосуды головного мозга, легких, почек и даже кожи. Такое случается со многими пациентами с травмами, но обычно последствия незначительные. К несчастью, у некоторых людей происходит обильный приток этих жировых шариков через несколько часов или дней после травмы, и они наносят значительный урон. У таких пациентов может появиться спутанность сознания или одышка, а также характерная геморрагическая сыпь. Диагноз можно поставить довольно быстро, если взять анализ мочи. Шарики (жировые глобулы) будут в ней. Врачи предлагают лишь поддерживающее лечение, а снижение активности мозга и повреждения легких могут привести к смерти.