Если пострадавший уйдет из больницы прежде, чем его (или ее) осмотрят, существует большая опасность для жизни: так и находят молодых людей мертвыми дома после веселой ночки.
Классическая история травмы головы, осложненной внутричерепным кровоизлиянием. И вот история развивается, а я уже поставила диагноз.
Утрачена жизнь молодого человека – трагедия, но все же несчастный случай, в котором некого винить. Когда голова ударяется о бордюр, череп раскраивается. Перелом черепа не равен смерти, но показывает, насколько травма серьезна. Череп защищен от повреждений волосами и кожей головы. Быть может, сотрудники служб безопасности пересмотрят свой брутальный образ бритоголовых мужчин, когда поймут, что красивые локоны могут стать их преимуществом в драке, особенно с применением оружия и возможностью получить по голове.
Перелом височной кости иногда осложняется внутренним кровотечением, так как внутри черепа, чуть выше уха, проходит довольно крупная средняя менингеальная артерия, которая может разорваться при переломе. При простом осмотре невозможно поставить этот диагноз. Необходим рентген, чтобы врач увидел перелом, или МРТ – чтобы установить кровотечение. Сразу после получения травмы у жертвы обычно не проявляется никаких признаков или симптомов, но через несколько часов кровь из поврежденного сосуда проникает в полость черепа между костью и твердой мозговой оболочкой, в результате чего развивается эпидуральная гематома. Во время кровотечения давление внутри черепа увеличивается, как и давление на ствол мозга. От этого человек начинает терять сознание.
Затрудняет работу тот факт, что пострадавший пил, поскольку алкоголь пагубно воздействует на мозг до и после падения, и нам трудно определить, когда свертки крови в черепе достигают критического объема, когда проявляются первые симптомы – если только человек не находится при этом под наблюдением врачей в больнице. Но даже его пребывание в больнице ничего не гарантирует, потому что у некоторых людей так быстро ухудшается состояние, что уловить угрозу для жизни вовремя почти невозможно. Если диагностировано эпидуральное кровотечение, оно поддается хирургическому вмешательству и можно ожидать полного выздоровления, поскольку такое кровотечение часто происходит без значительного повреждения головного мозга.
Порой в жизни не все так просто. Большинство смертей, вызванных эпидуральным кровотечением, происходят случайно. Но расследование может пойти по другому пути, если погибший участвовал в потасовках, даже простых – потолкался, как все мы делали в юности, особенно под алкоголем. Тогда несчастный случай может стать потенциальным убийством.
Причина смерти прежняя, но обстоятельства другие. Но это уже дело полиции, а не врача, проводившего вскрытие.
Если в случае эпидурального кровотечения расследование проходит просто, то в случае другого кровоизлияния – субдурального – вас ждут трудности, потому что такое кровотечение внутри черепной коробки вследствие травмы головы может случиться при различных обстоятельствах[33]. Этот тип кровоизлияния часто связан с несильными травмами головы у пожилых людей, лиц, употребляющих алкоголь, и страдающих деменцией. Мозг «окутывает» спинномозговая жидкость, а между мозгом и внутренней оболочкой черепа проходят довольно мелкие сосуды, переходные вены, они впадают в синусы твердой оболочки головного мозга. Когда мозг сжимается из-за болезни, давление на сосуды растет, что может привести к их разрыву в тот момент, когда голова дергается или мозг двигается в результате даже небольшого удара. Переходные вены – это сосуды низкого давления, и когда они повреждаются, кровь медленно заполняет увеличившееся пространство вокруг сжавшегося мозга. В отличие от разорванной артерии, вызывающей эпидуральное кровотечение, венам требуется время, чтобы в субдуральном пространстве черепа набралось достаточное количество крови, которая вызовет повышение внутричерепного давления и проявление симптомов кровоизлияния. На это может уйти два-три дня, иногда несколько недель. Даже когда у человека появятся симптомы, можно не сразу распознать основную причину, а изменение в его поведении и характере легко списать на неврологическое состояние.
Диагноз можно поставить, если пострадавшему сделать МРТ. Однако порой правду мы узнаем только при вскрытии. Сложность состоит в том, чтобы понять, что вызвало субдуральное кровотечение. Был ли это единственный случай? Если да, то когда он произошел? Стал ли он результатом падения (падений), или человека толкнули или ударили? Мы говорим об уязвимой части населения: пожилые люди могут нетвердо стоять на ногах и падать, или их могут бить; люди с деменцией всегда в группе риска; алкоголики могут потерять сознание при интоксикации или стать жертвой насильственных действий, и неважно, с чьей подачи случилась драка. Итак, самый сложный вопрос: убийство или несчастный случай? Но даже если есть признаки насилия, из-за которого жертва получила травму головы, иногда сложно установить точное время. Субдуральное кровотечение медленно набирает обороты, и трудно найти связь между временем, когда случился смертельный инцидент, и проявлением симптоматики.
Всегда существует вероятность, что человек получил травму незадолго до «инцидента» или сразу после. Эти смерти отправляются в категорию «я не уверена на 100 %». Несчастный случай? Возможно. Убийство? Возможно.
Часто все сводится к типу травмы: все ли повреждения незначительны? Связаны ли они с падением? Есть ли признаки того, что их нанес кто-то другой? Есть ли признаки грубого обращения или самообороны? В категорию последних входят повреждения на так называемых защитных зонах: синяк под глазом или следы от чужих рук на внутренней поверхности плеч. Они как красная тряпка для судмедэксперта. Возможно, существует простое объяснение смертельной травмы головы, но следователи не могут рисковать и будут продолжать расследование до тех пор, пока не отработают все версии.
В 1970–1980-х годах отделение невропатологии в Глазго имело первоклассную репутацию по всему миру; сейчас этого отделения уже не существует. Исследование, проведенное профессорами Адамсом и Грэмом, помогло выяснить, почему некоторые жертвы нападений и дорожно-транспортных происшествий, получившие травму головы, но без значительных повреждений и без рек крови на месте происшествия, оказывались в коме. Их исследование сыграло важную роль в описании патологии под названием «диффузные аксональные повреждения»[34]. Это повреждения на клеточном уровне, которые можно было диагностировать только после смерти при исследовании мозга. Ученые также описали механизм травмы и ускорение/внезапное замедление работы организма. Выяснилось, что иногда хватает определенной силы, чтобы разрушить аксоны, которые проводят информацию из ядра нервных клеток, т. е. нейронов мозга. Степень травмы может быть настолько высокой, что смерть наступит немедленно, но если повреждение не так велико, надежда на некоторое восстановление есть. Сегодня с улучшением работы аппаратов КТ и МРТ диагностировать такое повреждение можно при жизни.
Однако до сих пор от этого вида травм нет лечения, и если ствол головного мозга хотя бы частично жив, человек может пролежать в коме неопределенное время или, по крайней мере, пока основные органы функционируют.
Мне повезло: я знала профессоров Адамса и Грэма и успела поработать с ними. Когда я пришла в судебную патологию, их исследования еще не были завершены, и мне приятно быть причастной к их открытию, что диффузное аксональное повреждение может быть результатом простого падения – человек падает на землю, и не обязательно, что его кто-то толкнул или сбил. До того момента случаи с такой черепно-мозговой травмой рассматривались как потенциальное убийство. Теперь же мы должны признать, что такую травму можно получить и случайно.
Невозможно приготовить омлет, не разбив яиц, – так же обстояло дело и с исследованиями того времени. Органы сохранялись и отправлялись специалистам, чаще всего кардиологам и невропатологам. Когда кто-нибудь умирал в больнице после длительной болезни, эти смерти обычно тщательно расследовались. Персонал больницы всегда знал, как функционирует (или нет) каждая клетка в теле. Врачи ставили диагнозы и отвечали на все вопросы о пациенте, они всегда знали, когда наступит смерть, хоть и не желали этого. Другое дело, когда смерть наступала неожиданно или ее причину нельзя было определить. До появления продвинутых технологий диагностические инструменты даже в руках искусных профессионалов не могли ответить на все вопросы о неожиданных смертях.
О таких случаях необходимо сообщить коронеру или генеральному прокурору, которые передадут запрос судмедэксперту, чтобы тот установил причину смерти. Расследование могло включать в себя консультации с экспертами и изъятие органа из тела покойного для дальнейшего исследования.
Когда смерти расследуются коронером или прокурором, у семей не требуется брать согласие на изъятие органа, однако их должны уведомить, если этот орган остается у специалиста.
В течение многих лет эти специалисты трудились, не покладая рук, чтобы разгадать тайны сердца и мозга. Как только у них появлялась жизнеспособная теория, приходилось проверять ее на животных.
Подобные эксперименты больше не приветствуются в медицинских кругах, но в те дни они помогали нам понять механизм отказа сердца и мозга, особенно когда дело касалось невропатологии и реакции мозга на травму. Жаль, что приходилось жертвовать животными, но в те годы не было достаточно продвинутых инструментов в этой области медицины. Медицина сегодняшнего дня совсем иная. Звучало много разговоров о том, как аппараты КТ и МРТ заменят судмедэкспертов и патологоанатомов. Наверняка так можно сказать о любом враче. Нужно ли нам большее количество аппаратов, чтобы перемещать людей, как на конвейере? Зачем возиться с мазками из шейки матки, когда можно легко запрыгнуть в аппарат? Даже раздеваться не придется. Но технологии не такие уж и продвинутые.