Рассмотрим типичную травматическую ситуацию. Родители отправляют ребенка спать одного, игнорируя его истерику. А для него это травма, ему мерещатся монстры в темноте, он трясется и долго не может заснуть. К подростковому возрасту психотравма разрастется в какое-нибудь отклонение, с которым пациент придет к психотерапевту, то есть к вам.
Вы спровоцируете симптом, чтобы перевести эту энергию в удобное для терапии состояние. Как вода превращается в пар или лед, так и мы находим расстройству соматическое (плотское), символические (образное) или семантическое (словесное) выражение.
В нашем случае мы можем начать с того, чтобы попросить пациента указать, где симптом концентрируется в теле. После локализации пациенту удобнее идентифицировать симптом, чтобы по команде психотерапевта стать им. Человек, войдя в образ, двигает руками и ногами, издает звуки и произносит слова. В этот момент он не просто капризный ребенок, у которого отняли привилегию спать с родителями, – ваш пациент пытается выразить свое заболевание. Если ему это удается, то расстройство отступает. Потому что разрядившись (если надо, процедура повторяется многократно), пациент получает возможность по-новому взглянуть на случившееся и трезво все осмыслить. Сделанные выводы – главный результат психотерапии.
Тот же симптом можно выразить не соматически, а символически. Мы знаем эффект волшебной силы искусства, когда плачем от избытка чувств на спектакле или в кино. Если все происходит в кабинете психотерапевта, то пациент силой воображения представляет свой симптом в виде мысленного образа, отдавая себе отчет, что это часть его «я». Возможно, в воображении вашего подопечного появится давно забытый монстр. Разговаривая с воображаемой сущностью, он может мысленно делать с ней что угодно – изменять ее размеры и внешний вид, а пропорционально будет усиливаться или ослабляться симптом. В итоге видение должно трансформироваться в нечто привлекательное и быть принятым пациентом обратно в состав его личности. Либо придет понимание, что это часть чужая и лучше ее отдать или отпустить. Главное, чтобы изменение образа вызвало изменение эмоционального состояния в положительную сторону.
Юджин Джендлин, американский философ, психолог и психотерапевт, говорил, что мастерство психотерапевта состоит в том, чтобы помочь клиенту подобрать наиболее правильное представление под то или иное переживание.
Соматическая терапия и эмоционально-образная могут комбинироваться непосредственно в ходе сеанса, что повышает качество и эффективность всей процедуры. С таким же успехом клиент мог бы выразить симптом через рисунок, метафору, танец, пение и т. д.
Многие пациенты, даже декларировавшие, что не боятся предстоящей работы со своими страхами, часто прибегают к избеганию. Попадая в неприятное воспоминание или встречаясь с пугающим образом, пациент ничего не делает, чтобы разрешить ситуацию, он пытается убежать. Именно поэтому каждый раз, когда вы предлагаете пациенту представить пугающий образ, он настроен на то, чтобы уничтожить его, либо старается закрыться, чтобы ничего не видеть. Примерно так же этот человек действует и в реальной жизни. Избегание считается основным механизмом образования и поддержания симптома. Но, избегая встречи с тем или иным проблемным чувством, мы лишь подкрепляем его.
Одним из вариантов избегания стоит считать воображаемую накачку ресурсом. Это когда пациенту предлагается представить, что у него есть смелость и мужество, чтобы противостоять, и т. д. Еще более худшим вариантом является когнитивный подход. Вместо эмоционального освоения пациенту предлагается логическое, основанное на доводах разума: «Поселив тебя в отдельную комнату, родители способствовали развитию твоей самостоятельности». Беда в том, что рационализация не помогает справиться с болезненными чувствами.
Есть еще один вариант избегания – отстранение. Это когда мы предлагаем пациенту не погружаться в психотравматичную ситуацию, а отстраненно наблюдать происходящее со стороны, как это практикуется, например, в Mindfulness-терапии. Проблема в том, что метапозиция сохраняет раскол между эмоциями и мышлением.
Задача психотерапии – организовать человеку встречу со своими чувствами. И не просто «Как дела?», и «побежал» дальше. Надо пережить их основательно, не избегая и не прячась. Это долго и часто больно, но только этот путь ведет к выздоровлению и обретению спокойствия.
Предварительная работа с пациентом
Наша задача
1) Выявить эмоционально окрашенную проблему, которая мешает жить.
2) Выявить стартовую ситуацию, разделившую жизнь пациента на до и после.
3) Придумать основу для экспозиции, чтобы воспроизвести симптом, выявить картину начального стресса и ввести пациента в терапевтическое состояние.
Предварительный опрос можно провести по телефону, по видеосвязи или при короткой личной встрече. Приведу типичные вопросы и связки, на основе которых вы можете создать собственный вариант предварительной беседы.
– Здравствуйте! Если можно, в одном предложении: в чем проблема? Над чем хотели бы поработать? Что беспокоит?
В работу можно принимать только то, в чем просматривается эмоциональная основа. Например, «боюсь летать самолетом», «теряюсь во время публичных выступлений», «не могу забыть старую любовь». При этом необходимо получить описание проблемы в формате «стимул-реакция».
– Приведите пример ситуации, во время которой имело место напряжение. Вследствие чего обычно дает о себе знать симптом? Что в этот момент происходит в голове? В теле? По каким признакам вы понимаете, что не все хорошо?
Если пациент дает вразумительные ответы, то выдвигаем гипотезы относительно причин психотравмы. Если нет, то все надо начинать заново. Пациент должен понять, что от него требуется.
– Не продолжайте. Интересуют не факты биографии, а воспоминания, о которых вы не можете спокойно говорить. Вас что-то беспокоит, и это «что-то» началось в какой-то момент вашей жизни. Расскажите, что вас беспокоит. С какого времени вы стали замечать это за собой? С чем связываете произошедшие с вами изменения? Слушаю.
Например, женщина говорит: «Я не знаю как сказать. Я чувствую себя самозванкой. Как будто проживаю чужую жизнь. На днях была на серебряной свадьбе родственницы. Вижу, у нее все складывается. Бизнес хоть и маленький, зато в кайф. Дети учатся в отличной школе. Муж дарит внимание и на людях он обаятельный. Хочу так же. Чувствую дикую ревность. Несправедливость, в груди все давит. Слезы едва сдерживала. Потому что я не могу начать ничего нового. Нужна поддержка, без мужика, боюсь, не справлюсь. Чувствую, никому такая не буду нужна…».
Выслушав этот монолог, мы можем предположить, что проблема базируется на одиночестве, на ощущении собственной ненужности. Отмечаем, что эмоция фиксируется на тканево-мышечном уровне («в груди все давит»).
– Как считаете, что могло послужить причиной всех бед? Отмотаем время назад – туда, где впервые возникло ощущение не своей колеи. Что с вами случилось перед этим? Расставание с кем-то дорогим? Новое место жительства? Тяжелая болезнь? Измена близкого человека? Смерть любимого животного? Рождение ребенка? Смена работы? Резкое изменения бытовых условий?
В случае если ни один из распространенных вариантов не совпадает с источником патогенного стресса, следует расширить «географию» поиска.
– Скажите, чувство несостоятельности, о котором вы говорите, оно – страх? Или обида? Или стыд? Или огорчение (горечь)? А может, ощущение вины? Разочарования? Гнева? Или что-то вроде скорби? Тревоги? Как вы его ощущаете? На что оно больше похоже?
Определив тип эмоции, предложите вспомнить школьные годы: проблема уже была? Подросток испытывает эмоции более остро, чем взрослый. В этот период возможны любые конфликты, в том числе с психотравматическими последствиями. Уточните лицо, от которого идет эмоциональный след.
– Отец? Мать? Близкий родственник? Друг или подруга? Не встречалось ли что-нибудь в жизни или кино, что напомнило вам об этом? Например, когда отец наказывает ребенка? Мать кричит на малыша? В школе унижают одноклассники или учительница?
Сознательный возраст – вся жизнь после восьми лет. Если школьный период оказался не связан интересующей эмоцией, смотрите молодой и зрелый период. Например, можно уточнить, интересующее ощущение появилось до или после вступления в семейные отношения? До или после начала трудовой карьеры (службы в армии, назначения на должность и т. д.)? Таким образом, отсекая пустую породу, вы системно сужаете сектор поиска, пока речь не зайдет о совсем конкретных вещах.
Конечно, лучше, если эмоциональный триггер возник в сознательном периоде – проще воспроизвести ситуацию, но можно работать и с событиями более ранними, в том числе довербального и даже внутриутробного периода. И здесь есть закономерность: чем дальше от сознательного периода, тем более общий характер будет носить расстройство. Например, та же «ненужность» как не дающее покоя мироощущение в подавляющем большинстве случаев идет от тугого пеленания.
Когда установили точку бифуркации, надо выяснить триггеры, возвращающие в нее. Ведь сеанс психотерапии требует погружения пациента в психотравму. Триггерами могут выступать фотографии, музыка, календарные даты – что угодно. Триггеры нередко дают о себе знать избеганием. Спросите: «Нет ли фильмов, которые вы не любите смотреть? Мест, которые вы стараетесь не посещать? Людей, которых вы не хотите замечать? Занятий, от которых стараетесь увильнуть любой ценой?» И все же лучше всего начать с простого вопроса: «Когда последний раз переживался симптом и в связи с чем?» Нередко само воспоминание об этом событии способно дать симптом, если возникший эмоциональный тонус вовремя поддержать. Например, предложив вспомнить, каким было дыхание в этот момент, и попытавшись тут же его воспроизвести. Если синхронизация с запомнившимся приступом удастся, то велика вероятность «момента истины» – самопроизвольной регрессии в амнезированное воспоминание. Это начало терапии.