й имеют генетически обусловленные заболевания, рождаются с заболеваниями или становятся инвалидами в результате инфекций, полученных во время беременности, дефицита кислорода во время родов или по другим причинам.
В течение следующих нескольких лет ученые постоянно наблюдали и исследовали обе эти группы. «Как дети из группы риска будут развиваться физически, умственно и психологически по сравнению со здоровыми детьми из контрольной группы? Какие виды лечения они пройдут и как эти виды лечения повлияют на них спустя годы?» – хотели выяснить исследователи. Их терпение подверглось суровому испытанию. Человеческие дети развиваются медленнее, чем лабораторные мыши. Периодически случались небольшие промежуточные замеры, но действительно интересные результаты удалось получить в рамках исследования лишь по прошествии нескольких лет.
Спустя восемь с половиной лет исследователи проверили, сколько детей из группы риска получали или продолжают получать какую-либо функциональную терапию, то есть эрготерапию, физиотерапию или наблюдаются у логопеда. Они узнали, что почти двум третям детей, родившихся недоношенными, назначали терапию. Исследователей это не особо удивило. Тем временем добрая треть остальных детей из группы риска также проходила лечение. Тоже не слишком удивительно!
Исследователи обнаружили настоящую сенсацию лишь тогда, когда выяснили судьбу детей, которые изначально были здоровыми, и теперь им исполнилось восемь с половиной лет. Более четверти тех детей, которые при рождении были абсолютно нормальными, уже прошли терапию или все еще проходили на момент обследования.
Таким образом, если не считать сильно недоношенных детей, между детьми из группы риска и детьми, рожденными полностью здоровыми, не было практически никакой разницы. Почти как при поливе из лейки: все дети, которых наблюдали в ходе исследования, и дети из группы риска, и дети, которые изначально были здоровыми, получали терапию. И чем старше они становились, тем больше видов терапии получали. Обе группы. В первые пять месяцев дети в основном проходили физиотерапию. В дошкольном возрасте дети с ограниченными возможностями в дополнение к классической медицинской терапии получали помощь в специальных центрах раннего вмешательства.
При поступлении в школу и в первые годы начальной школы, то есть в возрасте от шести до восьми лет, все дети – будь то сильно недоношенные дети, дети из группы риска или дети, рожденные полностью здоровыми – продолжали лечение: эрготерапию, посещение логопеда и психомоторную терапию.
Педиатры знают, что у детей, рожденных здоровыми, в течение первых нескольких лет жизни иногда возникают нарушения развития. По оценкам ученых, а также по моему собственному опыту, можно сказать, что у 12–15 % всех детей в какой-то момент развиваются расстройства, требующие лечения.
Однако тот факт, что более чем каждый четвертый ребенок из контрольной группы в баварском исследовании развития к восьмилетнему возрасту проходил терапию, невозможно объяснить с медицинской точки зрения, тем более что дети из контрольной группы не были среднестатистическими для своей возрастной группы. В контрольную группу вошли только дети, родившиеся без проблем со здоровьем и не лечившиеся в больнице первые 10 дней жизни.
Баварское исследование развития впервые отчетливо показало, что в нашей системе здравоохранения что-то не так. Оно продемонстрировало, что дети, рождавшиеся здоровыми почти три десятилетия назад, получали почти столько же терапии, что и дети, изначально рождавшиеся с нарушениями.
Дети, участвовавшие в баварском исследовании развития, получали свои первые направления на терапию в конце 1980-х – начале 1990-х годов, когда увлечение терапиями еще не достигло своего пика. До сих пор никто не выяснил, как обстояли дела с их лечением после восьмилетнего возраста. Никто не знает, скольким из них впоследствии назначали терапии.
Инициаторы исследования продолжают следить за детьми, но теперь их интересуют другие вопросы. Дети из исследования выросли. В ближайшие несколько лет можно будет наблюдать, как им удастся закрепиться в обществе, удастся ли им построить долгосрочные отношения, разовьются ли у них через несколько лет психические заболевания и многое другое. Возможно, также получится выяснить, какое влияние на их жизнь оказало раннее применение терапии.
Пять миллиардов – это не пустяк
Логопедия, эрготерапия и физиотерапия смехотворно дешевы по сравнению с трансплантацией сердца или, например, пожизненной медицинской помощью больному гемофилией. Такая терапия обходится в среднем от 300 до 400 евро. Большинству детей выписывают два рецепта, что составляет от 600 до 800 евро. С одной стороны, не так уж много, с другой стороны, 600 или 800 евро часто соответствуют двум или трем ежемесячным взносам застрахованного лица. А поскольку так много детей и подростков проходят лечение, расходы сообщества застрахованных лиц складываются.
В 2013 году медицинские страховые компании израсходовали на лекарства 5,23 миллиарда евро. На 54 % больше, чем в 2003 году. Однако так произошло не только из-за детей. По большей части увеличение расходов было связано с пожилыми людьми. Им после инсульта требовались логопед и эрготерапия или была нужна лечебная гимнастика для изношенных суставов. В отличие от детей, они по-прежнему считаются недолеченными.
Поскольку детей и подростков так часто подвергают терапии, повышение расходов здесь довольно умеренное. Развитие физиотерапии и эрготерапии в течение нескольких лет стагнировало на высоком уровне. Но расходы на логопедию для детей до 15 лет продолжают расти. Только с 2009 по 2013 год они увеличились на 34 % – с 245 до 328 миллионов евро, как сообщается в Федеральных отчетах GKV. И процесс продолжается. С 2013 по 2014 год, в течение одного года, число рецептов только в возрастной группе от пяти до девяти лет, то есть там, где всегда было больше всего рецептов, снова выросло почти на 7 %.
Курица или яйцо?
Существует еще один аспект, которым нельзя пренебрегать: 20 лет назад моим пациентам, которые нуждались в лечении, приходилось ждать появления свободного места до трех месяцев. В их распоряжении было всего несколько практикующих логопедов и эрготерапевтов. Ситуация радикально изменилась. Школы логопедов, эрготерапевтов и физиотерапевтов за последнее время обучали все больше и больше молодых людей, которые в последующие годы вышли на рынок. За два минувших десятилетия терапевтические практики повылазили, словно грибы после дождя, особенно в крупных городах. Федеральное статистическое управление, которое занимается учетом количества практикующих физических реабилитологов/терапевтов, подсчитало, что количество физиотерапевтов, работающих в амбулаторных условиях, за период с 2000 по 2011 год увеличилось с 23 000 до 63 000, то есть на 173 %.
Значительно возросло число логопедов и физических реабилитологов, работающих в амбулаторных условиях.
Федеральное статистическое управление объединило их в одну группу вместе с арт-терапевтами и музыкальными терапевтами, которые в количественном отношении едва ли имеют большое значение. В начале тысячелетия в этой группе было 24 000 физических реабилитологов/терапевтов, через 11 лет их стало 58 000 – увеличение на 141 %. Очевидно, что существует связь между усилением потребности в терапии и растущим числом профессиональных физических реабилитологов, физиотерапевтов и логопедов. Вопрос лишь в том, что было раньше – курица или яйцо? Обучают ли год за годом все больше молодых людей, потому что потребность в терапии так велика, или многочисленные физические реабилитологи/терапевты отчасти формируют свой собственный рынок, предлагая свои услуги в детских садах, школах, а также в медицинских кабинетах и лечат каждого пациента как можно дольше? На этот вопрос не так-то просто ответить. Одно можно сказать наверняка: к счастью, ожидание в очереди на лечение у моих пациентов занимает всего пару дней.
11. О терапии и контроле
Система здравоохранения изнутри
Просто назначить такую терапию по просьбе родителей невозможно. По крайней мере, в теории. Потому что система здравоохранения предусматривает для «поставщиков услуг», то есть врачей, строгие инструкции и критерии, в соответствии с которыми они могут назначать лечение. Чтобы убедиться, что врачи соблюдают эти рекомендации и критерии, независимые отделы контроля проверяют, следуют ли врачи правилам. Если в процессе контроля эксперты замечают, что врач слишком небрежно назначает лечение, они могут наложить штраф. Это в теории. На практике средства контроля в системе здравоохранения не работают. Случаев назначения терапии гораздо больше, чем больных детей, которые нуждаются в лечении. Чтобы понять это, нам предстоит отправиться в небольшую экспедицию в джунгли немецкой системы здравоохранения. Лучше всего придерживаться тропы, по которой идут пациенты. Компас, фонарик и небольшой калькулятор в рюкзаке не помешают.
Подавляющее большинство жителей Германии застрахованы в государственной страховой компании: около 70 миллионов[20]. В зависимости от своего дохода, они ежемесячно платят определенную сумму, чтобы их медицинская страховая компания покрывала расходы на их медицинское обслуживание. Детей страхуют бесплатно через родителей. Независимо от того, высокий или низкий размер взноса на медицинское страхование, есть ли у родителей один, два или восемь детей, сообщество застрахованных лиц оплачивает медицинское обслуживание, которое врач считает правильным, больницу, стоматолога или психотерапевта. На первый взгляд, гениальная система. Все кладут деньги в один котел. Когда кому-то требуется помощь, деньги из общего котла используются для того, чтобы предоставить эту помощь. Родителям не нужно беспокоиться о том, что они не смогут позволить себе лечение своих детей. Врачи и физические реабилитологи сами решают, как лечить своих пациентов. Никакого денежного обмена между пациентами, врачами и физическими реабилитологами не происходит. Однако у такого разделения имеются свои подводные камни. Что, если бы это была страховка на хлеб? Каждый ежемесячно делал бы взносы на получение хлеба, соразмерные доходу, и мог бы получать столько хлеба, сколько требуется или предположительно требуется его семье. Пекари могли бы выдавать столько хлеба, сколько хотели, и деньги за это они получали бы не от клиентов, а от компании по страхованию хлеба. Не нужно изучать психологию или экономику предприятия, чтобы представить себе последствия. В любом случае страхование хлеба вскоре обанкротилось бы, если бы не следило, чтобы пекари выдавали покупателям столько хлеба, сколько им нужно для насыщения.