Медицинские страховые компании тоже быстро обанкротились бы, если бы не контролировали поставщиков услуг, то есть нас, врачей, тем более что медицина постоянно развивается.
Все более сложные диагностические процедуры, новые лекарства и новые методы проведения операций гарантируют, что тяжелые и хронические больные живут дольше и, следовательно, нуждаются во все более и более дорогой медицинской помощи. Однако количество денег в фондах ограниченно.
Поэтому необходим контроль! Контроль требует правил. Основное правило было установлено законодательными органами, крепко связанными со сферой здравоохранения: медицинским страховым компаниям разрешается оплачивать только те услуги, которые являются «достаточными, целесообразными и экономичными». Что именно следует под этим понимать, частично оговаривается врачами государственного медицинского страхования, но прежде всего Объединенным федеральным комитетом, или сокращенно GBA[21], одним из самых влиятельных игроков в сфере здравоохранения.
В состав Объединенного федерального комитета входят представители медицинских страховых компаний, а также представители врачей, стоматологов и больниц. А потом слово предоставляют представителям пациентов, людей с ограниченными возможностями, групп самопомощи и защитникам прав потребителей. Им не разрешается голосовать, но с ними советуются, когда дело доходит до вопроса, какие виды лечения и сколько из них оплачивать государственным медицинским страховым компаниям.
Никаких лошадей и дельфинов
Медицинские страховые компании не разрешают оплачивать лечение нарушений чтения и правописания (дислексии) и нарушений счета (дискалькулии), а также терапию верховой ездой, музыкальную терапию, дельфинотерапию и многие другие вещи, которые родители часто просят у педиатров.
Впрочем, затраты на эрготерапию, логопеда и физиотерапию, покрываются, но не безоговорочно. В 2011 году Объединенный федеральный комитет определил в Положении о средствах лечения условия, при которых врач может назначать лечение за счет государственного медицинского страхования, например:
• чтобы вылечить болезнь, предотвратить ее обострение или облегчить симптомы;
• чтобы избежать ухудшения здоровья, которое могло бы привести к развитию заболевания в обозримом будущем;
• чтобы противодействовать риску для здорового развития ребенка;
• или чтобы избежать или уменьшить потребность в длительном уходе.
Основываясь на этих нечетко сформулированных условиях, врач может назначить терапию практически для любого небольшого отклонения от нормы, при условии, что он или она подробно обследовал(-a) ребенка и пришел (пришла) к выводу, что отклонение у ребенка действительно является болезнью и однажды превратится в серьезное нарушение, угрожающее здоровому развитию.
Однако спустя несколько параграфов в Положении о средствах лечения можно найти уточнения. Незначительные нарушения здоровья исключены из Положения о средствах лечения. Так что никакой эрготерапии, потому что ребенок может рисовать только кривых человечков или, собирая фонарики, оставляет после себя одни руины. Также никакой эрготерапии с целью тренировки концентрации, если ребенок – чаще всего мальчик – чрезмерно подвижен и беспокоен. Не назначают физиотерапию детям, которые в возрасте девяти месяцев еще не умеют ползать, в возрасте полутора лет косолапят или у которых в четыре года наблюдается плоскостопие. Все эти отклонения беспокоят родителей, но пока они представляют собой нормальное явление и исчезнут без лечения при условии отсутствия глубинного заболевания.
Быть может, просто назначить несколько часов занятий у логопеда, потому что дома ребенку не с кем поговорить? Или записаться к логопеду вместо уроков немецкого, потому что никто в семье не говорит по-немецки? «Не может быть и речи», – говорит Положение о средствах лечения.
Буквально: «Детям запрещается назначать средства лечения, если для устранения нарушения требуются педагогические, коррекционные или специальные педагогические мероприятия, специфичные для данного расстройства (в частности, услуги в соответствии с главой 7 SGB IX). Если такие мероприятия не могут быть проведены, вместо них не могут быть назначены средства лечения. Помимо педагогических, коррекционных или специальных педагогических мероприятий, средства лечения могут быть назначены вне этих мероприятий только при наличии соответствующих медицинских показаний».
Это звучит бюрократически и запутанно, но понятно для всех врачей: перед назначением терапии они или учителя и родители должны сначала выяснить, как можно помочь ребенку с помощью педагогических средств. Страховые компании не могут контролировать, соблюдают ли врачи предписания Положения о средствах лечения, и направляют на лечение только детей, у которых действительно присутствуют серьезные нарушения развития по причине болезни или инвалидности. Врач фиксирует историю болезни пациента и результаты обследования в карте пациента, а также отмечает, какие дальнейшие обследования он проводит. Но насколько тщательно он осматривает ребенка и действительно ли обнаруженные им отклонения вызваны болезнью, пренебрежением или чрезмерной опекой в семье, наверняка не знает никто, кроме него самого, родителей пациента и, возможно, пары сотрудников клиники. Из истории болезни пациента страховая компания не узнает ничего, кроме диагноза, поставленного врачом. Без диагноза ему пришлось бы отправить ребенка домой. При наличии диагноза он может назначить терапию, при условии, что диагностировано официально признанное заболевание.
ICD – пропуск в систему здравоохранения
Все болезни и связанные с ними проблемы со здоровьем перечислены в толстой книге Всемирной организации здравоохранения и обозначаются аббревиатурами. С помощью аббревиатур можно быстро сравнивать болезни друг с другом на национальном и международном уровнях и обрабатывать статистические данные. Даже сама книга названа аббревиатурой: ICD. Ее полное название звучит, как International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, или, что не менее громоздко, Международная статистическая классификация заболеваний и проблем, связанных со здоровьем.
Знаменитая книга ICD переиздается каждые несколько лет в переработанной форме и в следующий раз, вероятно, выйдет в 2015 году[22]. Каждое последующее издание ICD содержит новые описания заболеваний, которых раньше не было. К примеру, на протяжении веков у родителей было много проблем с «дикими» мальчиками и рассеянными девочками. Врачи и психиатры также интересовались ими с раннего возраста, описывая симптомы и ломая голову над причинами. Один врач даже написал об этом книгу, детскую книгу.
Генрих Хоффманн, врач широкого профиля из Франкфурта, в декабре 1844 года выпустил детскую книгу «Штруввельпетер»[23], посвященную его трехлетнему сыну, которая впоследствии стала классикой детской литературы. «Штруввельпетер» – это сборник стихотворений, на страницах которого как раз встречается несколько диких, непоседливых детей: неугомонный Филипп, который не может усидеть на месте, злой и жестокий Фридрих, Паулинхен, девочка с недостатком самоконтроля и далеко идущими планами, а также рассеянный Ганс. И все они получают свое «справедливое наказание». Филипп легко отделывается, он всего лишь оказывается на полу вместе со скатертью, Фридриха, напротив, «до крови» кусает собака, Паулинхен сгорает, Ганс падает в реку. Заболевание, которое мы сейчас называем СДВГ, было впервые научно описано в 1902 году и впервые излечено с помощью медикаментов в 1937 году. На протяжении десятилетий его называли минимальной церебральной дисфункцией или психоорганическим синдромом, поскольку считалось, что беспокойство детей вызвано органическим поражением головного мозга. В 1978 году расстройство было включено в ICD-9 как гиперкинетический синдром детского возраста. Оно остается там и по сей день, просто название сменилось. Гиперкинетический синдром превратился в СДВГ. Его сокращенное обозначение в ICD напоминает название футбольного клуба: F90.0. F90.0 – это диагноз, который можно использовать для назначения терапии.
Почему легкое расстройство быстро превращается в тяжелое
Не все расстройства начинаются с малого, а затем перерастают в картину заболевания из ICD. Некоторые просто остаются нарушениями, беспокоящими родителей, воспитателей или учителей. Ребенок плохо читает и пишет, испытывает затруднение при заучивании стихов наизусть или не может прыгать на одной ноге дольше пяти секунд. Ни один из этих случаев не является диагнозом, поэтому в ICD для них нет сокращений. Но что же тогда делать с нарушениями, для которых не предусмотрен шифр диагноза из ICD? Для педиатра это сложный вопрос. Если он хочет помочь ребенку и назначить лечение, нужен диагноз из ICD. Потому что только тогда, когда у расстройства есть правильное с медицинской точки зрения название, можно бесплатно лечить его средствами, которые может предоставить система здравоохранения. Поэтому врач сначала ищет подходящий диагноз, достаточно серьезный, чтобы можно было начать лечение, ведь не каждая аббревиатура автоматически дает возможность назначить терапию. К примеру, недостаточно превратить проблемы с чтением и письмом в настоящее расстройство чтения и письма и доказать это с помощью соответствующего шифра ICD. LRS[24] – это проблема, с которой сталкиваются родители и школа. Врач должен выяснить причину расстройства, которое он видит у ребенка. Например, если врач подтвердит, что у ребенка, который с трудом справляется с чтением и письмом, есть расстройство слухового восприятия, он может назначить ребенку терапию за счет страховой компании.
То же самое и с ребенком, которому тяжело учить стихи наизусть и который, возможно, еще и непоседлив. Врач может занести шифр ICD для школьных проблем в компьютер. Однако, согласно Положению о средствах лечения, он не может назначать какую-либо терапию только на этом основании. Если, с другой стороны, он выберет F90.0, то есть СДВГ, путь к физическому реабилитологу будет свободен.