Педиатры должны уметь распознавать, на какой стадии развития находится ребенок. Работа была бы детской забавой, если бы все дети имели одинаковые способности и развивались с одинаковой скоростью в одном и том же возрасте. Но так не бывает. Каждый ребенок уникален, он привносит в мир индивидуальные, разные установки. Они определяют, когда какие навыки развиваются и с какой скоростью это развитие происходит. И конечно, внешние условия, в которых растет ребенок, в совокупности с унаследованными предрасположенностями также играют роль в развитии. Все эти особенности вместе гарантируют, что каждый ребенок будет развиваться в соответствии с очень индивидуальным планом: кто-то – быстро, кто-то – медленно.
Лукас
Лукасу два года и два месяца. Он говорит с ошибками, но целыми многословными предложениями. Его мать рассказывает, что Лукас утром отказывался идти в игровую группу.
«Почему, Лукас?»
«Мне там скучно».
«А почему тебе там скучно?»
«Потому что я спрашиваю что-нибудь у других детей, а они ничего не говорят. Я не могу с ними разговаривать. Мне от этого скучно».
Хендрик
Хендрик на полгода старше Лукаса. Он может говорить «мама» и еще 5–10 слов, большинство из которых являются простыми звуками: «вау», «бр-р», «тут». Хендрика понимают только родители. И они очень сильно волнуются. Что будет с мальчиком, если он не научится говорить?
Слух у Хендрика проверили сразу после его рождения и еще раз, когда ему исполнилось два года. Все в порядке. Хендрик также понимает, что ему говорят другие. Он реагирует адекватно, в остальном его развитие соответствует возрасту. Он внимательно смотрит со мной в книжку с картинками. Его мать сообщает, что Хендрик может легко общаться с другими детьми на детской площадке. Он общается с помощью жестов и мимики. Мы договариваемся, что Хендрик должен скорее пойти в детский сад. Там он будет учиться у других детей. Помимо того, мать должна пройти специальный тренинг для родителей, чтобы иметь возможность помогать ему развиваться и дома. Спустя полгода ко мне снова приводят Хендрика. Задержка речи стала практически незаметна без всякой терапевтической помощи.
Педиатрам необходимы обширные знания и опыт, чтобы определять, идет ли здоровое развитие, имеются ли нарушения или задержки.
Страх ошибиться с лечением
В прошлом врачи имели склонность успокаивать родителей. «Он еще вырастет», – говорили они, если ребенок странно вел себя с родителями, и, например, в первые два года установление связи посредством физического контакта, улыбки и речи едва ли представлялось возможным. Порой спустя какое-то время выяснялось, что у ребенка аутизм или умственная отсталость. Также могло случиться так, что врач слишком долго тянул с терапией при наличии значительной задержки в речевом развитии, и у ребенка возникали серьезные проблемы со словарным запасом и грамматикой, которые было очень сложно устранить.
Сегодня ни один педиатр больше так не рискует. Расстройства, которые врач при наличии соответствующей подготовки и компетентности может распознать как вариант нормы, в случае сомнения скорее объявляются ненормальными и патологическими, а для их устранения назначается терапия. Это делается не в последнюю очередь для того, чтобы родители однажды не обвинили врача в том, что он не заметил нарушение развития.
Здесь определенную роль играет растущая склонность родителей пациентов подавать на врачей в суд за злоупотребление служебным положением. Но это необязательно должен быть судебный процесс, который спустя годы (жернова судебной системы двигаются очень медленно) сошел бы на нет, а до этого довел всех участников до нервного срыва. Простой угрозы родителей написать о педиатре плохой отзыв в интернете может быть достаточно, чтобы врач выписал рецепт.
Еще один популярный способ настоять на терапии – это заявление родителей: «Тогда мы обратимся к другому врачу».
Врачебные практики – это небольшие коммерческие предприятия. Если родители исполнят свою угрозу, история о «несговорчивом докторе» будет рассказана на игровой площадке, и чип-карты ребенка, его братьев и сестер вскоре будут сканировать и выставлять счета в другом медицинском учреждении. Это еще более болезненно, если пациент застрахован в частной страховой компании.
Тогда лучше диагнозом превратить отклонение от нормы в заболевание и выписать рецепт на лечение! Потому что терапию ребенок все равно получит если не здесь, то у физического реабилитолога в соседней клинике. А если это логопед, то он охотно выпишет направление и на посещение отоларинголога.
Тот факт, что дети и родители получили неправильный диагноз и ненужное лечение, игнорируется всеми участниками: педиатром, который выписал рецепт, родителями, воспитателями или учителями, которые настаивали на терапии, а также физическим реабилитологом.
Физические реабилитологи под капельницей врачей
Как и врачи, физические реабилитологи являются участниками рынка здравоохранения. Но у них нет собственного доступа на этот рынок. Попасть туда они могут только через врачей. Они зависят от рецептов врачей, словно пациент, лежащий под капельницей. Им нужен рецепт врача, чтобы действовать, чтобы выжить на своей работе. Поэтому врачи играют ключевую роль не только для родителей, но и физических реабилитологов.
Производители фармацевтических препаратов, которые со своими лекарствами находятся в аналогичной ситуации, пытаются различными способами повлиять на врачей.
Они отправляют в клиники представителей, которые рассказывают о том, насколько хорош их препарат, являющийся дорогостоящей, прошедшей годы исследований разработкой. При этом, как и любая другая компания, они раздают сотрудникам ручки, кремы для рук и небольшие сувениры, размещают рекламу в медицинских журналах и приглашают врачей на обучающие мероприятия в шикарных отелях в красивых городах, чтобы врачи наконец взяли блокнот с рецептами и написали в рецепте название их продукта, который многие из их коллег отвергают и который все чаще запрещают. У физических реабилитологов нет такой возможности. Они могут убедить врача своей работой. К счастью, это серьезный путь, который выбирает большинство физических реабилитологов. Многие врачи бывают рады возможности направлять своих пациентов к компетентным физическим реабилитологам и когда они соглашаются с ними в том, что нужно делать и как работает терапия.
Но есть также физические реабилитологи, которые пытаются получить доступ к рынку здравоохранения через родителей. Они ходят в детские сады и школы и размещают там рекламу своих услуг. Они читают лекции и раздают свои листовки и визитки. На таких мероприятиях многие родители впервые узнают, что их ребенок, который в возрасте четырех лет, глядя на ухоженный газон, все еще произносит «зеёная тава», срочно нуждается в логопеде. Нередко такие родители приходят к педиатру всего через несколько дней после лекции и просят выписать направление на терапию.
Тернистый путь к педагогике
Врачи в некотором смысле являются пленниками системы здравоохранения. Хотя педагогические мероприятия во многих случаях могут способствовать развитию ребенка намного лучше и дешевле, врачи могут подать на них заявление только с большими усилиями и большим количеством документов. Медицинское страхование оплачивает только лекарства, а не образование. И это несмотря на то, что в Положении о лечебных средствах сказано, что лечение можно назначать только в том случае, если педагогические средства не помогли.
Многим врачам не нравится бумажная волокита, связанная с педагогическими мероприятиями. С другой стороны, для различных видов терапии существуют готовые формы, которые компьютер заполняет очень быстро. Кроме того, в Германии есть всего чуть более 800 центров содействия раннему развитию детей[27] и 145 социально-педиатрических центров[28], которые занимаются с детьми лечебной педагогикой. Время ожидания часто оказывается приличным. Но ребенку нужно помочь как можно скорее, родители не должны отворачиваться от врача и медицины и обращаться за помощью к сомнительным целителям, возможно даже к сектантам. А поскольку терапевтическая практика доступна практически на каждом углу, педиатр назначает терапию.
Я хочу как-нибудь помочь
Увеличение количества случаев назначения терапии не только отражает плохую доступность педагогической и коррекционной поддержки, давление со стороны родителей и физических реабилитологов, а также неуверенность некоторых педиатров в отношении сомнительных случаев, когда сложно определить, какие отклонения являются признаками нормального развития, а какие – патологическими нарушениями.
Во многих случаях простое желание «как-нибудь» помочь ребенку заставляет врачей тянуться к блокноту с рецептами. «Ut aliquid fiat!» – «Чтобы хоть что-нибудь сделать!» – испокон веков говорят врачи, когда не знают, как быть дальше.
На первый взгляд, кажется, что педиатры мало что делают. Они не используют огромное количество оборудования для обнаружения болезней, они не оперируют, они ставят прививки и при необходимости дают лекарства, в остальных случаях их работа, как врачей, состоит из разговоров.
Когда педиатр замечает, что родители не слышат его слова, что они ему не верят или просто не понимают, тогда ситуация усложняется, и его вера в собственную работу также сходит на нет. Тогда он начинает думать, что можно сделать для ребенка, помимо слов. Потому что что-то нужно сделать. Мы осознаем, что существуем не для того, чтобы заполнять пробелы в родительском и педагогическом воспитании в детских садах и начальных школах, и даже не для того, чтобы бороться с ошибками политиков, которые мало что делают для семей. Мы знаем: чтобы действительно помочь детям, нужно устранить препятствия на пути развития дома, в детских садах и школах. Но мы видим себя защитниками детей. Мы хотим, чтобы они хорошо развивались, хотим помочь. И поскольку этим, по всей очевидности, больше никто не занимается, мы стараемся. Поэтому, когда все советы и уговоры не помогают, мы рассматриваем то, что есть в нашем распоряжении. Затем мы вспоминаем про терапию, если мать еще не попросила ее назначить. «Я не могу оставаться равнодушной, когда вижу, что дома о ребенке не заботятся должным образ