В нормальной социальной среде дети ничего не могут упустить. В течение многих лет я в качестве «лечащего врача» курирую приют для брошенных и подвергшихся насилию детей и подростков. Многие дети из-за незначительных инфекций или отсутствия прививок попадают ко мне на прием в первые несколько дней после того, как им пришлось покинуть свои семьи. Некоторые в трехлетнем возрасте еще не могут ходить, другие в пять лет говорят лишь односложно или к восьми годам никогда не ели ножом и вилкой. Воспитатели в приюте в первые несколько недель стараются дать новоприбывшим детям чувство защищенности и нормальную жизнь. Им это очень хорошо удается. И в безопасной обстановке дети быстро учатся ходить, говорить, ориентироваться в повседневных делах и играть с другими детьми. Без какой-либо терапии. Однако шрамы пренебрежения и жестокого обращения останутся на душах большинства из них на всю жизнь. Чтобы их устранить, нужна психотерапия.
Как рынок однажды развеял миф о пренебреженииМногие дети в возрасте от трех до пяти лет плохо слышат и храпят, потому что в их глотке разрастаются миндалины, которые мешают воздуху и звуку беспрепятственно проходить. На протяжении десятилетий врачи-отоларингологи пугали родителей: «Если вы не сделаете своему ребенку операцию, он в дальнейшем будет плохо слышать и мозг не сможет развиваться. Возникнут дефициты, которые потом не получится компенсировать. Ваш ребенок будет плохо учиться в школе и, возможно, навсегда останется в числе отстающих». Естественно, отоларингологи открыли в своих клиниках небольшие операционные, потому что медицинские страховые компании хорошо оплачивали операции детей.
Поколения родителей соглашались на удаление миндалин у своих детей хирургическим путем, и в большинстве случаев детям вставляли небольшие вентиляционные трубки, так называемые тимпаностомические трубки. Затем американский педиатр Джек Парадайз и его коллеги в 2005 году опубликовали значимое исследование. Команда сравнила когнитивное и психосоциальное развитие детей, которым в возрасте трех лет была сделана операция с тимпаностомической трубкой, с детьми, которым операцию сделали гораздо позже или вообще не делали. У прооперированных детей в первые полгода после операции была фора, но к моменту, когда они пошли в школу, все были одинаковыми! Прооперированные и не прооперированные. Врачи-отоларингологи годами напрасно пугали родителей и подвергали детей ненужному риску общей анестезии и хирургического вмешательства.
Временные рамки для психосоциального и когнитивного развития у нормально развитых детей, живущих в любящей и заботливой семье, остаются широко открытыми довольно долго. Даже временная потеря слуха не может остановить их развитие.
Сегодня очень малое количество детей подвергают операциям и вставляют тимпаностомические трубки. Потому что отоларингологи приняли выводы исследования близко к сердцу? Или потому, что они больше не хотят оперировать детей без надобности? Скорее всего, нет. Уменьшение количества операций имеет прежде всего финансовые причины. Медицинские страховые компании снизили оплату амбулаторных операций, вмешательства больше не имеют смысла.
14. Когда терапии вредят
У реабилитационной терапии и медикаментов есть общая особенность: они помогают, когда применяются целенаправленно. Но у них всегда есть побочные эффекты. Поэтому стоит более тщательно продумывать их применение и убедиться, что они не применяются без надобности или в избытке.
Перед тем как выписать рецепт или направление, врач внимательно осматривает пациента и думает о том, какой цели хочет добиться – естественно, он выбирает вылечить болезнь или расстройство или, по крайней мере, облегчить страдания пациента – и смогут ли лекарство или терапия здесь помочь.
Большинство родителей думают, что сеансы терапии, с одной стороны, настолько же расслабляющие и легкие, как игры, а с другой стороны, избавляют ребенка от расстройства восприятия, отсутствия концентрации, неуклюжести или проблем с речью подобно тому, как цикл стирки удаляет стойкие пятна с белья. Но это не так.
Когда помощь превращает маленькую проблему в большую
Генри
Генри с самого своего рождения был моим пациентом. Его родители хорошо о нем заботятся, но, как и его родители, Генри слишком много смотрит телевизор. Об этом я часто говорил его матери. С другой стороны, родители также следят за тем, чтобы Генри регулярно ходил на игровую площадку и двигался там. Отец Генри – футбольный фанат и уже с нетерпением ждет, когда его сын однажды начнет играть за футбольный клуб. В целом Генри – смышленый ребенок, в два с половиной года он хорошо понимает речь, а также может хорошо общаться при помощи языка тела. Когда мать просит его: «Пожалуйста, принеси полотенце», он бежит и приносит то, что ему говорят. Но Генри знает очень мало слов. Он поздно начал говорить. Все друзья его возраста довольно бегло говорят небольшими предложениями, другие матери считают, что Генри «отличается». «Должно же что-то, наконец, произойти!» – говорит мать Генри, когда он в следующий раз приходит на прием. Я внимательно осматриваю Генри и объясняю матери, что ее сын развит в соответствии с его возрастом, что он хорошо понимает речь и может переводить ее в действие. Однако Генри требуется чуть больше поддержки в семье: вместе разглядывать книжки с картинками, разговаривать, петь и многое другое. Ему не нужна терапия. На всякий случай я отправлю Генри к специалисту-отоларингологу для проверки слуха. После этого я долгое время ничего не слышу о Генри и не вижу его. От отоларинголога новостей тоже не было. Спустя почти год Генри снова приходит на прием. Мать рассказывает: после последнего визита ко мне она была разочарована тем, что я не сразу записал Генри на прием к логопеду. Другое дело – врач-отоларинголог. После осмотра ушей, которые в целом оказались здоровыми, он без тестирования записал Генри к логопеду. В общей сложности 60 часов терапии – тот максимум, который могут назначить врачи. К сожалению, Генри не добился никаких успехов, хотя, по словам его матери, она всегда с ним занималась. Напротив, Генри все чаще отказывался от разговоров со специалистом и теперь почти не говорит ни слова взрослым, даже своим родителям. Когда-то живой, веселый мальчик превратился в застенчивого ребенка. Мать была в отчаянии.
Во время нашей беседы Генри играет с моей коллегой в игровой комнате. Поначалу он относится с недоверием, но через некоторое время оттаивает и начинает с ней разговаривать, но едва ли говорит лучше, чем год назад. Но в этом есть и лучик надежды: Генри уже месяц ходит в детский сад и хорошо там освоился. А потом мать Генри сообщает, что ее муж и свекор в детстве тоже очень поздно научились говорить.
Я говорю матери, что Генри не должен посещать сеансы терапии, пока не заведет друзей в детском саду и не начнет чувствовать себя совершенно непринужденно. Домашние занятия также следует на время прекратить, вместо этого Генри должен читать книги вместе с матерью, петь и прежде всего не испытывать никакого стресса от подспудных обвинений и требований. Через год, в течение которого Генри несколько раз приходил на прием для проверок, задержка в развитии исчезла, и он говорит в соответствии с возрастом. Его уверенность в себе и интерес к жизни также вернулись.
Нелекарственная терапия может помочь. Но она может вылечить только то, что является нездоровым проявлением или признаком заболевания.
В случае детей с нарушениями развития педиатр оказывается перед дилеммой. С одной стороны, это ребенок, слабость которого бросилась в глаза родителям, друзьям и родственникам, педагогам или учителям начальной школы. Чем дольше у ребенка сохраняется особенность, тем больше взрослых, выражаясь несколько преувеличенно, будут ассоциировать особенность с самим ребенком.
«С течением времени состояние превращается в свойство, – говорит советник по образованию и поведенческий терапевт Хольгер Шлагетер. – Мы автоматически отождествляем нарушения развития с личностью ребенка. Ребенок с нарушением речи очень быстро становится ребенком, который в глазах его воспитателя нечетко или неправильно говорит, ребенок с двигательным расстройством также легко становится неуклюжим, неловким ребенком. Такая разница в описании на первый взгляд несущественна. Но это принципиально важно для ребенка, когда его слабость или расстройство становятся характеристикой в глазах его окружения и навешиваются на него как ярлык. Потому что наше представление о себе формирует то, что мы узнаем о себе из внешнего мира. Если окружающие считают, что мы глупы, уродливы и бесполезны, мы очень быстро начинаем чувствовать и вести себя соответственно. Если они думают, что мы умные, привлекательные и одаренные, именно таким образом формируется наша самооценка».
Такая форма воздействия знакома всем нам. Иногда это может быть всего лишь одна добрая или уничижительная фраза, которую родители или учителя, возможно, произнесли случайно. Но эта фраза не отпускает нас на протяжении всей нашей жизни, формирует наш образ самих себя и управляет нашими действиями. Ребенок, который медленно развивается или чье развитие серьезно нарушено, также рискует испортить свое представление о себе. Только по этой причине уже требуется помощь.
С другой стороны, такая помощь, если она заключается в терапии, также может негативным образом повлиять на самооценку. Дети, которых отправляют на терапию, узнают, что они нуждаются в лечении, то есть они несчастны и, следовательно, с ними что-то не в порядке. Дети начинают думать: я странный, больной, ущербный. Это очень быстро может привести к тому, что ребенок начнет так себя вести.
Поэтому при назначении терапии следует соблюдать осторожность. По словам Шлагетера, если у ребенка действительно есть заболевание, которое требует лечения, с негативным влиянием на самооценку, по всей видимости, еще можно смириться, потому что оно с лихвой компенсируется положительными эффектами профессиональной терапии. Но просто назначать терапию без тщательного взвешивания результатов и побочных эффектов – это безответственно: «То, что не являет