[129]. Бёрнет был прав в своих глобальных идеях, в том числе и в этой: разрушение окружающей среды людьми вызывает эпидемии. Тем не менее он не смог предсказать конкретных вещей, которые случатся в будущем. Книга была опубликована в 1940 г. и, кроме пситтакоза, он рассматривал в ней еще несколько инфекционных заболеваний: дифтерию, грипп, туберкулез, чуму, холеру, малярию, желтую лихорадку. То были старые, всем известные, печально знаменитые болезни, которые довольно легко распознать, но которые еще недостаточно хорошо понимают. Наша современная эпоха новых вирусов осталась за пределами его «радара».
48
Бёрнет не упоминал болезнь Лайма, но, поскольку у нее есть одно важное общее свойство с Ку-лихорадкой и пситтакозом, я расскажу о ней. Самое главное в этой новой (или возвращающейся) инфекции — в том, что она вызывается не вирусом. Патоген, вызывающий болезнь Лайма, подобно Coxiella burnetii и Chlamydophila psittaci, — это аномальная, изобретательная бактерия.
С другой стороны, в отличие от Ку-лихорадки и пситтакоза, болезнь Лайма — очень противоречивая тема. Некоторая часть научного и медицинского сообщества, а также жертвы и предполагаемые жертвы, не могут даже прийти к согласию (особенно не могут прийти к согласию) о том, кто болен, а кто — нет. В 2009 г. в США было выявлено почти тридцать тысяч случаев болезни Лайма, а среднегодовой показатель за первое десятилетие XXI в. составил больше двадцати тысяч. Если вы живете в Америке, то, вполне возможно, знаете кого-то, кто переболел болезнью Лайма, или даже вы переболели ею сами. По любой возможной системе подсчета это самая распространенная трансмиссивная болезнь[130] в США. Но что такое эти тридцать тысяч в год — реальное общее количество заболевших американцев или лишь небольшая доля от настоящего числа случаев, большинство из которых остаются недиагностированными? Существует ли на самом деле так называемая «хроническая болезнь Лайма», которая умеет избегать обнаружения с помощью обычной диагностики, держится, несмотря на прописанное лечение антибиотиками, и вызывает ужасные страдания у людей, которые не могут убедить врачей или страховые компании, что на самом деле больны[131]? Действительно ли Borrelia burgdorferi прячется в организме, а потом каким-то образом активизируется?
Разногласия по этим вопросам тянутся повсюду, от кабинета терапевта до зала суда; болезнь Лайма, таким образом, стала не только самой распространенной инфекцией в своей категории, но и самой до странности политизированной. Например, в 2006 г. Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) в рекомендациях по лечению прямо заявило, что «хроническая болезнь Лайма» — это иллюзия. Вот точная формулировка: «Не существует убедительных биологических доказательств наличия симптоматической хронической инфекции B. burgdorferi у пациентов, прошедших рекомендованные курсы лечения от болезни Лайма»[132]. Рекомендованные курсы лечения (от двух до четырех недель приема антибиотиков, например, доксициклина или амоксициллина) полностью излечивают заболевание. А вот то, что IDSA осторожно назвало «пост-лаймовым синдромом», — уже совсем другой вопрос[133]. Авторы статьи подразумевали, что у таких людей просто не все в порядке с головой. Такое пренебрежительное отношение к возможности развития длительной болезни Лайма разозлило многих страдающих от загадочных симптомов пациентов, которые искренне считали, что у них именно хроническая болезнь Лайма, и их (по совету некоторых частных врачей, которые пошли против указаний IDSA) необходимо лечить высокими дозами антибиотиков, вводимыми внутривенно в течение намного более длительного периода — нескольких месяцев или лет. Подобное лечение, с точки зрения обычной медицины, может быть вредным для здоровья пациента. Кроме того, страховые компании тоже не горят желанием его оплачивать.
В конце 2006 г. генеральный прокурор Коннектикута Ричард Блюменталь (позже — сенатор США) открыл антитрестовское дело против IDSA и его рекомендаций по лечению болезни Лайма. Нет ли в них конфликта интересов? Блюменталь считал, что есть. Комиссия IDSA по рекомендациям для лечения болезни Лайма подорвала к себе доверие, заявил он, «позволив лицам с финансовыми интересами — в фармацевтических компаниях, диагностических тестах для болезни Лайма, патентах и консультационных договорах со страховыми компаниями — отбросить все противоречащие медицинские доказательства и мнения»[134]. Он, впрочем, подчеркнул, что под подозрением находится только процесс формулирования правил и рекомендаций, а не сами научные данные. Через два года IDSA и Блюменталь договорились о компромиссной сделке: рекомендации будут рассмотрены новой независимой комиссией. В 2010 г. независимая комиссия единогласно утвердила существующие рекомендации. Они тоже не обнаружили «убедительных доказательств существования хронической болезни Лайма»[135]. Более того, предупреждали они, долгосрочное лечение внутривенным введением антибиотиков хуже, чем просто бесполезно: оно может привести к смертоносным заражениям крови, тяжелым реакциям на лекарства, разрушению нормальной кишечной флоры (уничтожению полезных бактерий, которые помогают людям с пищеварением), последующей диарее после того, как ее место займут новые бактерии, а также появлению антибиотикорезистентных «супермикробов», которые угрожают не только пациентам, проходящим подобное лечение, но и всем нам.
Вся эта история усложняется еще и тем, что болезнь Лайма, конечно, выглядит новой проблемой, которую до 1975 г. не замечали, но она, скорее всего, существует уже довольно долго, причем не только в США, но и в Европе, и в Азии. Много десятилетий ее обнаруживали редко и, так сказать, по частям, симптоматически, не зная, что это единый синдром с единой причиной. Лишь в ретроспективе эти разрозненные части удалось объединить в цельную картину и дать ей имя.
«Доисторический период» заболевания начался в 1909 г., когда шведский дерматолог Арвид Афцелиус сообщил о заболевании женщины, укушенной овечьим клещом: у нее началась розовая сыпь, распространявшаяся концентрическими кругами. Афцелиус назвал болезнь erythema migrans («мигрирующая эритема») и написал о ней в немецком журнале, в основном посвященном сифилису, — эта болезнь тогда весьма беспокоила дерматологов. (Определенное сходство на самом деле есть: сифилис вызывается бактерией-спирохетой, а патоген болезни Лайма, Borrelia burgdorferi, тоже принадлежит к этой же группе спиралеобразных существ.) Афцелиус не утверждал, что знает причину появления сыпи, но в следующие двенадцать лет заметил такую же эритему еще у пяти пациентов. Другие европейские врачи тоже начали замечать подобные кольцевидные сыпи, сильно напоминавшие мишени с красной точкой в середине. В некоторых случаях сыпь ассоциировалась с укусом неизвестного членистоногого (насекомого, паука, клеща?) и часто сопровождалась более серьезными симптомами. Свен Хеллерстрём, еще один шведский дерматолог, в 1930 г. сообщил, что принимал пациента с характерной красной сыпью и менингитом. С годами Хеллерстрём обнаружил, что кольцевидная эритема, которая вызывается укусом клеща и иногда сопровождается менингитом, не такая уж и редкость в окрестностях Стокгольма.
Почти через двадцать лет после своего первого сообщения доктор Хеллерстрём пересек Атлантический океан и прибыл на медицинскую конференцию в Цинциннати, чтобы рассказать о своей работе. Причиной синдрома с сыпью и менингитом, заявил он, является спирохета. Поскольку спонсором конференции выступала Южная медицинская ассоциация, речь Хеллерстрёма была напечатана в Southern Journal of Medicine, издании, где обычно не публикуют работы шведских врачей. Публикации Афцелиуса, Хеллерстрёма и других не получили широкой известности, и, конечно же, тогда не было ни интернета, ни Google, ни PubMed, — никаких способов найти малоизвестную статью, нажав несколько кнопок. Тогда приходилось полагаться на хорошую память, широкую образованность и удачу.
И, в конце концов, они помогли. Прошло еще двадцать лет, и у Рудольфа Скрименти, еще одного дерматолога, практиковавшего в Милуоки, появился повод вспомнить о статье Хеллерстрёма, которую он читал еще студентом. В 1970 г. Скрименти стал первым врачом, сообщившим о случае erythema migrans в Америке. Его пациент, коллега-врач, был укушен клещом во время охоты на тетеревов в центральном Висконсине; сыпь распространялась от места укуса, в конце концов, покрыв почти всю грудь, правую подмышку и спину. Скрименти вылечил симптомы пенициллином. В кратком опубликованном отчете он повторил предположение Хеллерстрёма, что причиной болезни может быть спирохета, но Скрименти не смог ее обнаружить.
Все эти медицинские работы были доступны — хотя, конечно, чтобы их достать, приходилось покопаться, — когда врачи из Школы медицины Йельского университета услышали о скоплении случаев ювенильного артрита в Лайме, штат Коннектикут. Одним из этих врачей был Аллен Стир, аспирант из отдела ревматологии. Ревматология — это наука, изучающая заболевания суставов вроде ревматоидного артрита, который является аутоиммунным, а не инфекционным заболеванием. Стир отлично понимал, что скопления случаев ревматоидного артрита просто не может быть. Он не передается от одного пациента другому. Он не заражает людей через питьевую воду. Он не летает по воздуху, как Ку-лихорадка… или?‥
Стир с коллегами изучили случаи, о которых им сообщили, потом проделали собственную эпидемиологическую работу, нашли множество других случаев примерно в той же области, после чего дали синдрому название «артрит Лайма»