Лечение отита антибиотиками – вообще довольно противоречивая мера. Во-первых, диагноз «отит» часто ставится поспешно. Ухо может покраснеть из-за долгого плача или вирусной инфекции, а в этих случаях антибиотики не сработают. Да и в любом случае большинство бактериальных ушных инфекций проходят сами по себе. Исследования, проведенные в Голландии, показали, что лишь одному ребенку из семи лечение воспаления среднего уха антибиотиками приносит реальную пользу. Есть очень небольшой риск, что невылеченный отит перерастет в другое, более серьезное заболевание, например, мастоидит, опасную инфекцию кости, располагающейся за ухом. Но это большая редкость. В голландском исследовании подсчитали, что лишь у каждого 2500-го ребенка развиваются осложнения после отита; если бы их всех лечили, то очень многие дети получили бы совершенно необязательные дозы антибиотиков. У 75 процентов детей острый отит в первый раз случается в возрасте до года, – в общем, с этой инфекцией рано или поздно сталкиваются все родители. Обычно отиту предшествует инфекция верхних дыхательных путей (чаще всего – ОРВИ), из-за которой забиваются евстахиевы трубы, по которым жидкость уходит из среднего уха; среднее ухо наполняется жидкостью, и в этом замечательном «бульоне» поселяются бактерии.
Материнские антитела в молоке помогают защитить ребенка от инфекций, особенно сильно уменьшая вероятность появления ушных инфекций.
Когда ребенок пьет из бутылочки, из-за больших усилий в ухе возникает отрицательное давление, после чего максимально вероятно попадание туда микробов вместе с жидкостью (бутылочка с полной вентиляцией решает эту проблему).
Большинство педиатрических организаций разработали рекомендации для лечения отита, а также применения антибиотиков с осторожностью. В большинстве случаев рекомендуется подход «ждите и наблюдайте», особенно если ребенок старше шести месяцев, в целом здоров, а симптомы у него не тяжелые (нет высокой температуры и т. п.) Кроме того, врачи стараются обеспечить родителям доступ к обезболивающим, чтобы ребенок смог просто перетерпеть. Общая рекомендация: переждать 48–72 часа, а потом, если инфекция сама не прошла, уже начинать лечение. При таком подходе только около трети детей получают антибиотики – и это куда логичнее, чем давать антибиотики всем детям, у которых проявляются первые симптомы.
Другая современная практика, к которой прибегают педиатры – «бить сильно и быстро», если уж приходится применять антибиотики. Пять дней противомикробного лечения не менее эффективны, чем десять дней антибиотиков, для детей старше двух лет. В более сложных случаях, возможно, необходим более долгий курс лечения, но общая рекомендация следующая: не давать детям антибиотиков, если для этого нет медицинского основания.
Есть данные, что грудное вскармливание тоже уменьшает вероятность ушных инфекций – скорее всего, потому, что материнские антитела в молоке помогают защитить от инфекции. Когда ребенка кормят смесью, ему приходится сосать сильнее, борясь с отрицательным давлением внутри бутылочки, из-за чего, в свою очередь, возникает отрицательное давление в ухе, после чего туда может попасть жидкость или микробы (бутылочки с полной вентиляцией решают эту проблему). Кроме того, если слишком часто давать соску детям в возрасте до трех лет, это тоже повышает вероятность отита на 25 процентов, – судя по всему, по тем же причинам. Поскольку ушные инфекции часто следуют вслед за респираторными, уменьшение времени, которое малыши (особенно младше года) проводят в яслях – что, соответственно, снижает вероятность подхватить простуду, – тоже является неплохой профилактикой отита. Младенцам часто делают прививку от пневмонии («Превенар»), которая тоже помогает для профилактики отита. Если мать в первый год жизни младенца курит, это тоже серьезный фактор риска, особенно для детей, родившихся с низким весом.
В заголовке главы мы использовали термин «ковровая бомбардировка»; на языке военных это означает бомбардировку обозначенной области без какой-либо оглядки на сопутствующий ущерб в надежде уничтожить военные цели. К сожалению, примерно так же антибиотики действуют на микрофлору. Сейчас мы знаем, что антибиотики наносят большой урон микрофлоре (что естественно: их специально разрабатывают так, чтобы они убивали как можно больше микробов). Это неразборчивое убийство многих «мирных» микробов вместе с болезнетворными приводит к незапланированным последствиям. В последнее время мы начали понимать, что, вполне возможно, искореняем микробов, которые на самом деле полезны для людей. В книге доктора Мартина Блейзера «Микробы и антибиотики» говорится, что у предыдущих поколений людей микрофлора была намного разнообразнее, и наше стремление перебить всех микробов без разбора может очень пагубно сказаться на будущих поколениях. Кто бы мог подумать, что микробов тоже придется заносить в своеобразную «красную книгу»?
Как подробнее рассказывается в главе 13, прием нескольких курсов антибиотиков в первый год жизни приводит к значительному повышению риска астмы, потому что антибиотики убивают микробов, которые способствуют здоровому развитию иммунной системы. До этого, в главах 10 и 11, мы рассматриваем, как антибиотики повышают риск ожирения (и впоследствии диабета 2-го типа), влияя на микрофлору, участвующую в усвоении питательных веществ и наборе веса. Эти болезни напрямую коррелируют с количеством курсов антибиотиков: если некоторые антибиотики принимать по несколько раз, риск ожирения и диабета возрастает иногда на 37 процентов.
К сожалению, даже очень короткие курсы антибиотиков в младенчестве оказывают воздействие на микрофлору. Эксперименты на лабораторных животных показали, что даже такое «импульсное» применение антибиотиков влияет на развитие мышат – они начинают быстрее набирать вес, и у них интенсивно растут кости. Изучая человеческих детей, исследователи обнаружили, что последствия от применения антибиотиков наблюдаются даже через шесть месяцев, а повторные курсы антибиотиков все сильнее и сильнее меняют состав микрофлоры по сравнению с исходным. Более того: присутствие генов противомикробной резистентности наблюдается в течение 1 – 3 лет (!) после прекращения приема антибиотиков.
Как мы уже видели на двух вышеприведенных примерах, после приема антибиотиков высок риск получить инфекцию C. diff из-за гибели микробов, которые обычно не дают C. diff обосноваться в кишечнике. Подробнее мы обсудим это в главе 16, вместе с интересной (и в определенной степени отвратительной) идеей лечения этих инфекций при помощи трансплантации фекалий. Наша лаборатория показала, что антибиотики делают мышей более уязвимыми к диарейным инфекциям, вызываемым патогенными E. coli и Salmonella. Это называется «конкурентным исключением»: идея состоит в том, что полезные микробы не дают вредным закрепиться в переполненном кишечном мире. Кроме того, эксперименты в нашей лаборатории еще и показали, что антибиотики вызывают утончение слизистой оболочки, которая служит защитным барьером против инфекций и других воспалительных кишечных расстройств. Скорее всего, это происходит, потому что антибиотики воздействуют на микробов, которые обычно едят слизь в качестве источника энергии. Еще один пример конкурентного исключения – инфекции мочевых путей, часто начинающиеся у женщин после курса антибиотиков, которыми лечили другую инфекцию: защитная микрофлора влагалища нарушается, и патогены получают возможность пробраться в мочевые пути.
У антибиотиков есть и другие побочные эффекты, о которых мы раньше и представления не имели. В некоторых экспериментах нашей лаборатории мы лечили мышей стандартными антибиотиками и измеряли уровень малых молекул (метаболитов) в фекалиях и печени. Удивительно, но после лечения антибиотиками около 60 процентов метаболитов у мышей значительно изменились. Это молекулы, которые обеспечивают нормальное функционирование организма – гормоны, стероиды, другие химические элементы, которые помогают нашим клеткам общаться друг с другом. Не стоит и говорить о том, как мы были шокированы, узнав, что антибиотики могут настолько сильно влиять на нашу нормальную физиологию.
Антибиотики вызывают пагубные изменения в микрофлоре: погибают микробы, стимулирующие иммунную систему, что приводит к уменьшению нейтрофилов – главных «пожирателей» микробов и убийц патогенов.
Иммунные клетки тоже становятся невинными жертвами, когда антибиотики вызывают изменения микрофлоры. Например, на животных-моделях было показано, что количество нейтрофилов – главных «пожирателей» микробов и убийц патогенов, – уменьшается у новорожденных, которых лечат стандартными антибиотиками. Ученые обнаружили, что при лечении антибиотиками некоторые классы микробов, стимулирующих иммунную систему, погибают, а это приводит к уменьшению производства нейтрофилов.
Еще один распространенный побочный эффект – диарея, которой мучаются до трети всех людей после курса антибиотиков. Даже в развивающихся странах, где диарея намного более распространена, у маленьких детей (от 6 месяцев до 3 лет) наблюдался повышенный ее уровень после лечения антибиотиками – хотя дети, которые до шести месяцев находились только на грудном вскармливании, были защищены от этого побочного эффекта.
Сейчас врачи уже осознали проблемы, связанные с антимикробной резистентностью, и начали учитывать пагубное воздействие антибиотиков на микробиом. Педиатрические ассоциации разработали правила «антибиотического стратегического управления», оптимизируя применение антибиотиков и при этом минимизируя непредвиденные последствия. Это по-настоящему действенная мера против злоупотребления антибиотиками; становится понятнее, почему ваш педиатр, возможно, не так охотно выдает вам рецепты, как в предыдущие годы. Кроме того, врач теперь может даже попросить вас дождаться результатов мазка на стрептококковую ангину, прежде чем начать лечение антибиотиками – он просто проявляет бдительность, несмотря на громкие протестующие крики вашего ребенка.