За ответ на следующий вопрос несчастные родители детей, страдающих коликами, наверняка отдали бы миллион долларов: если проблема на самом деле с кишечными микробами, можно ли ее решить? Может быть. Два недавних небольших исследования с пробиотиком (Lactobacillus reuteri) показали, что он уменьшает время плача вдвое (черт побери, полтора часа плача вместо трех часов? Заверните!). Но еще одно исследование, где использовался тот же пробиотик, показало, что эффекта вообще никакого. В общем, с лечением колик пробиотиками пока далеко не все ясно.
Тем не менее из имеющихся данных мы можем вынести два важных урока:
1) микрофлора у детей с коликами отличается, и эти различия заметны практически сразу после рождения, еще до того, как начнутся колики;
2) если мы изменим микрофлору (естественно, сделав это правильно и на нужном этапе жизни), то сможем улучшить ее.
Как и в случае со многими другими темами в книге, мы только-только начали понимать, что микрофлора играет важнейшую роль, так что не знаем, какие полезные и вредные микробы здесь замешаны и какое сочетание микробов идеально для лечения. Сейчас проводятся исследования, посвященные лечению или профилактике колик с помощью пробиотиков, но они, конечно, не утешат родителей, у которых дети страдают колками прямо сейчас. Впрочем, мы надеемся, что вскоре мы узнаем, в чем тут дело – или дети успеют раньше вырасти, и колики пройдут сами.
Глютен – это натуральный сложный белок (точнее, два сцепленных вместе белка), который встречается в пшенице, ржи, ячмене и других злаках. Именно благодаря глютену хлеб так приятно жевать, а выпечка не разваливается. Когда вы в следующий раз придете в пиццерию и увидите, как повар подбрасывает основу для пиццы высоко в воздух и растягивает ее, знайте: она держит форму благодаря глютену. Однако пшеничный глютен все чаще вызывает иммунную реакцию, в частности, целиакию (в ячмене и ржи тоже есть похожие белки, вызывающие эту болезнь). Целиакией страдают примерно 1 – 3 процента населения; заболеваемость за последние пятьдесят лет выросла более чем вчетверо – вместе с другими болезнями «западного образа жизни». К ней есть генетическая предрасположенность (то есть если у вас нет соответствующих генов, вы не заболеете), но влияют на нее и факторы окружающей среды (в том числе микробиом).
Около трети людей являются носителями генов предрасположенности к целиакии (HLA-DQ2 и HLA-DQ8). Если у вас есть эти гены, то вы рискуете заболеть целиакией, но это не означает, что вы обязательно ею заболеете. Это болезнь тонкого кишечника, в котором присутствие глютена вызывает сильный иммунный ответ, что, в свою очередь, приводит к воспалению кишечника и повреждению поверхности тонкой кишки. Симптомы очень неприятны; они включают в себя диарею, боль в животе и потерю веса. Но есть и менее заметные симптомы, вызывающие, например, замедление роста детей и дефицит железа. Самый очевидный способ справиться с этой болезнью – избегать продуктов, содержащих глютен (так называемая безглютеновая диета). Такие диеты обычно весьма эффективно справляются с симптомами, но не всегда. Поскольку пшеница сравнительно недавно вошла в человеческий рацион (люди научились возделывать пшеницу около 10 000 лет назад), безглютеновые диеты иногда считаются более похожими на рацион людей на более ранних этапах эволюции (когда они собирали орехи, семена и т. п.), из-за чего стали популярными в определенных кругах – даже среди людей, не страдающих целиакией.
Есть сразу несколько неопровержимых улик, указывающих на связь микрофлоры с этим заболеванием, но, к сожалению, полной картины у нас пока нет. Заметный фактор риска целиакии для детей (если у них есть «нужные» гены) – инфекционное заболевание или лечение антибиотиками (особенно пенициллинами и цефалоспоринами) в первый год жизни. Однако прием антибиотиков матерью во время беременности никак не влиял на риск развития целиакии у ребенка.
Элективное кесарево сечение также повышает риск целиакии, а вот экстренное кесарево сечение – нет, что на первый взгляд может показаться странным. Но многие экстренные кесаревы сечения делают во второй половине схваток, когда младенец уже прошел в родовой канал, а воды отошли. Считается, что во время подобных кесаревых сечений младенец уже успевает «познакомиться» с материнской микрофлорой в родовом канале. Грудное вскармливание также уменьшает риск целиакии.
При изучении кишечной микрофлоры у больных целиакией наблюдаются различия с микрофлорой здоровых людей, но разные исследования получают очень разные результаты, так что единственное, что сейчас можно с уверенностью сказать о составе микрофлоры при целиакии – она другая. С другой стороны, у больных целиакией воспален кишечник, так что микрофлора там так или иначе будет другой. Кроме того, целиакия – это болезнь тонкого кишечника, а исследуемые образцы кала скорее говорят о содержимом толстой кишки (образцы микрофлоры тонкой кишки получить намного сложнее). Впрочем, одна тенденция все-таки заметна: изменения микрофлоры напоминают те, что наблюдаются при коликах – уменьшается количество полезных бактерий и увеличивается число тех, что вызывают воспаление.
Если больных целиакией посадить на безглютеновую диету, то во многих случаях (но не всегда) их микрофлора становится более «нормальной», но это опять-таки может быть вызвано исключительно уменьшением воспаления кишечника. У людей на безглютеновой диете, у которых все равно наблюдаются симптомы, микрофлора не меняется, а кишечник остается воспаленным.
Что может делать микрофлора? Точных данных мало, зато предположений много. Возможно, продукты жизнедеятельности микрофлоры как-то влияют на реакцию иммунной системы на глютен, особенно на ранних стадиях жизни. Возможно, микробы вырабатывают токсичные вещества, которые повышают проницаемость кишечника, что, в свою очередь, приводит к тому, что глютен попадает в организм, а это вызывает иммунный ответ; или же эти токсичные вещества как-то еще влияют на иммунную систему, из-за чего она начинает иначе реагировать на глютен.
Хорошая новость: кое-какая конкретная информация все-таки есть – исследования показали, когда именно лучше всего вводить глютен в рацион ребенка.
Еще в 70-х годах обнаружили, что введение глютена и твердой пищи в рацион младенца до четырехмесячного возраста повышает вероятность развития целиакии – возможно, из-за слишком раннего первого контакта с глютеном (он попадает в не до конца развитый и «протекающий» кишечник), что вызывает отторжение. Другие исследования показали, что если впервые дать ребенку глютен в семь месяцев или позже, это тоже повышает риск болезни – возможно, потому, что в этом возрасте дети уже едят больше и в первый раз могут получить слишком большую дозу. Похоже, идеальное время для введения глютена в прикорм – между четырьмя и семью месяцами. Очень важно добавлять глютен маленькими порциями и не прекращать грудного вскармливания. Грудное вскармливание, возможно, передает ребенку немного глютена или антител к глютену от матери, уменьшает раннюю заболеваемость, а может быть, просто изменяет состав микрофлоры (никто точно не знает).
Польза пробиотиков для человеческого организма не доказана ни одним современным исследованием.
Что насчет пробиотиков? В животных моделях пробиотики работали, уменьшая и воспаление, и симптомы заболевания. Но вот данные о людях очень скудны: исследование проводилось всего одно, и там обнаружилось, что пробиотики оказывают небольшое полезное влияние, но статистически оно не значимо. Когда ученым удастся разобраться в роли, которую микрофлора играет в целиакии, скорее всего, разработают более «таргетированные» пробиотики, в которых будут микробы, переваривающие и разлагающие глютен.
Самая часто диагностируемая проблема с кишечником – это, несомненно, синдром раздраженного кишечника (СРК), который проявляется у каждого пятого, часто – у подростков. Это не отдельная болезнь, а набор симптомов, которые, как ясно из названия, раздражают кишечник больного. Симптомы самые разнообразные: запор, понос (иногда и то, и другое по очереди), вздутие живота, метеоризм, боль, – но, так или иначе, чувствует себя человек очень плохо. В отличие от других болезней, описанных в этой главе, структурные изменения кишечника при СРК не наблюдаются. Зато с этим синдромом часто связаны стрессы, тревожность и депрессия, что намекает на связь между кишечником и мозгом (см. главу 14).
Стресс – это основной общепринятый фактор риска развития СРК (мы знаем, что стресс воздействует на микрофлору, благодаря исследованию студентов университета, сдававших последний экзамен). При умеренных и тяжелых случаях СРК прописывают антидепрессанты. Они помогают с восприятием боли, настроением и моторикой кишечника.
Корреляции между микрофлорой и СРК установлены довольно четкие. Примерно четверть всех случаев СРК наблюдается после кишечных инфекций, которые, как мы знаем, воздействуют на микрофлору кишечника. Антибиотики и изменения рациона, которые влияют на микрофлору, тоже могут вызвать СРК; пациенты часто жалуются, что триггером является какое-то конкретное блюдо или продукт. Возможно, самые убедительные доказательства были получены при изучении безмикробных животных. Когда безмикробным мышам пересаживали фекальных микробов от пациентов, страдавших от синдрома раздраженного кишечника, у них тоже развивались симптомы, схожие с СРК; при пересадке фекальных микробов от здоровых людей симптомы не наблюдались. Состав микробиоты у больных СРК, безусловно, отличается от здорового, но пока что никакой определенной «микробной сигнатуры» обнаружить не удалось. У больных СРК менее разнообразная микрофлора, а бактерии, обычно живущие в толстом кишечнике, при СРК часто проникают в тонкую кишку, что говорит о дисбалансе микрофлоры.
Есть некоторые свидетельства в пользу того, что при изменении микрофлоры симптомы СРК могут отступить. Например, лечение антибиотиком, который остается в кишечнике и плохо усваивается (рифаксимин), уменьшает кишечные симптомы (хотя позже они снова появляются). Есть также статьи об относительно успешном применении пребиотиков и пробиотиков для лечение симптомов, но из-за небольшого размера выборки пациентов и разных применяемых пробиотиков общей рекомендации по применению пробиотиков при синдроме раздраженного кишечника пока не существует. Был небольшой эксперимент по пересадке фекальных микробов, в котором участвовали тринадцать человек, и у 70 процентов испытуемых симптомы прошли – после того, как им не помогли ни диеты, ни антибиотики, ни пробиотики, ни антидепрессанты! Это очень хорошая новость для крайне неприятной и с трудом поддающейся лечению болезни, так что в этой области нужны новые испытания.