Неинфекционные болезни
Когда я в 1964 году начал работать в Папуа — Новой Гвинее, огромное большинство новогвинейцев все еще вело традиционную жизнь в своих деревнях, выращивая собственную пищу и потребляя мало соли и сахара. Основой питания горцев были корнеплоды (сладкий картофель, таро и ямс), обеспечивавшие примерно 90% калорий рациона, а главным продуктом питания жителей низменностей являлась крахмалистая сердцевина саговых пальм. Те, у кого водились деньги, иногда покупали привозные предметы роскоши — крекеры, рыбные консервы, понемногу соли и сахара.
Среди многих поразивших меня вещей было превосходное физическое состояние новогвинейцев: все они были поджарыми, мускулистыми, физически активными; все они походили на стройных бодибилдеров Запада. Если они не несли груз, то по крутым горным тропам передвигались бегом; если же им приходилось тащить тяжелую поклажу, они целый день могли идти с ней с той же скоростью, что и я налегке. Я помню миниатюрную женщину, которая, по-видимому, весила не больше 100 фунтов; она шла по каменистому руслу горной реки, неся на спине 70-фунтовый мешок риса, удерживаемый ремешком на лбу. В те давние годы я ни разу не видел новогвинейца, страдающего ожирением или хотя бы имеющего лишний вес.
Медицинские карты и результаты обследования новогвинейцев врачами подтверждают это общее впечатление отличного здоровья местных жителей — по крайней мере отчасти. Неинфекционные болезни, убивающие сегодня большинство граждан развитых государств, — диабет, гипертония, инсульт, стенокардия, атеросклероз, сердечно-сосудистые заболевания в целом, а также рак — редко встречались или были неизвестны традиционным сообществам в сельских районах. Отсутствие этих болезней объяснялось не просто малой продолжительностью жизни; они не встречались и у тех островитян, которые доживали до 60, 70, 80 лет. Из 2000 обращений в терапевтическое отделение госпиталя в Порт-Морсби (столица и самый крупный город Новой Гвинеи) в начале 1960-х годов ни в одном не говорится о стенокардии и только о четырех случаях упоминается гипертония; при этом все четыре пациента были смешанного происхождения, а не чистокровными новогвинейцами.
Однако нельзя сказать, что ведущие традиционную жизнь новогвинейцы наслаждались беззаботной утопией; до этого было далеко. Продолжительность жизни у большинства из них была и до сих пор остается меньше, чем на Западе. Болезни, которые их убивали наряду с несчастными случаями и межплеменным насилием, в развитых странах давно перестали быть причинами смерти: желудочно-кишечные инфекции, вызывающие диарею, респираторные заболевания, малярия, паразитарные болезни, недоедание, различные осложнения, угрожающие ослабленным болезнью людям. Другими словами, мы, жители западных стран, обменявшие набор традиционных человеческих болезней на новый, современный набор, в среднем наслаждаемся лучшим здоровьем и более долгой жизнью.
Уже в 1964 году новые убийцы, прибывшие из современного мира, начали появляться на Новой Гвинее среди тех, кто дольше всего контактировал с европейцами и стал подражать западному образу жизни и стилю питания. Сегодня проблемы, связанные с диетой, образом жизни и здоровьем, на Новой Гвинее находятся в стадии взрывного роста. Десятки, а может быть, и сотни тысяч новогвинейцев сделались бизнесменами, политиками, пилотами самолетов, программистами, приобретают продовольствие в супермаркетах или питаются в ресторанах, склонны к малой физической активности. В крупных и мелких городах, в поселениях западного типа часто можно видеть людей с избыточным весом или страдающих ожирением. Распространенность диабета среди жителей деревни Ванигела, которые стали первой на Новой Гвинее популяцией, приобщившейся к западному образу жизни, — одна из самых высоких в мире (37%). Сообщается о все более частых приступах стенокардии у горожан. С 1998 года я работал на нефтедобывающем предприятии на Новой Гвинее, сотрудники которого трижды в день питались в кафетерии самообслуживания, где на каждом столе стояли солонка и сахарница. Новогвинейцы, выросшие в деревнях, где доступность продовольствия всегда была ограниченной и непредсказуемой, реагировали на это гарантированное ежедневное изобилие стандартно: за каждой трапезой они наполняли тарелки доверху и опрокидывали на свои стейки и салаты солонки и сахарницы. Нефтяная компания наняла подготовленных медиков, чтобы обучить персонал важности здоровой диеты. Однако даже у некоторых из этих диетологов скоро возникли проблемы со здоровьем.
Те перемены, свидетелем которых я был на Новой Гвинее, лишь один пример эпидемии хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), связанных с западным стилем жизни, которая теперь обрушилась на мир. Эти болезни отличаются от инфекционных (заразных) и паразитарных заболеваний, которые вызываются переносчиком инфекции (бактерией или вирусом) или паразитом и передаются от человека к человеку благодаря распространению этого агента. Многие инфекционные болезни после заражения развиваются быстро, и через несколько дней или недель жертва или умирает, или выздоравливает. В отличие от этого большинство ХНИЗ (а также некоторые паразитарные и инфекционные болезни, такие как СПИД, малярия и туберкулез) развиваются медленно и могут длиться годами и даже десятилетиями, прежде чем приведут к смерти или будут излечены или приостановлены (или человек умрет от какой-то иной причины). Современная волна ХНИЗ включает различные сердечно-сосудистые заболевания (стенокардию, инсульт, поражения периферийных сосудов), обычные формы диабета, некоторые разновидности почечных заболеваний, рак желудка, молочной железы, легких. Огромное большинство вас, читатели, — примерно 90% всех европейцев, американцев, японцев — умрет от одного из этих ХНИЗ, в то время как большинство жителей бедных стран умирает от инфекционных болезней.
В малочисленных сообществах, ведущих традиционный образ жизни, ХНИЗ встречаются редко или отсутствуют вовсе. Это сравнительно новое приобретение человечества. Хотя упоминания о некоторых из этих болезней можно обнаружить уже в древних текстах, они сделались обычными на Западе только в последние столетия. Связь ХНИЗ с современным взрывным распространением западного стиля жизни по всему миру несомненна: достаточно вспомнить об эпидемиях ХНИЗ в общинах четырех типов. К ним относятся недавно и внезапно разбогатевшие страны, большинство граждан которых «наслаждается» западным образом жизни, — таковы Саудовская Аравия и другие арабские нефтедобывающие страны плюс неожиданно разбогатевшие островные государства, например Науру и Маврикий; их население целиком входит в группу риска: все восемь стран, распространение диабета в которых превышает 15%, относятся к арабским или островным государствам. Другие ХНИЗ поражают жителей стран третьего мира, эмигрировавших в развитые государства и неожиданно сменивших свой прежний спартанский образ жизни на западный. Распространенность этих заболеваний в данной группе превышает имеющую место как среди их соотечественников, оставшихся дома и продолжающих вести традиционный образ жизни, так и среди коренного населения их новой родины. Примером этого служат китайцы и индийцы, переселившиеся за море — в Британию, США, на Маврикий и в другие государства, более процветающие, чем Китай и Индия, а также йеменские и эфиопские евреи, перебравшиеся в Израиль. Городские эпидемии отмечаются во многих развивающихся странах, таких как Папуа — Новая Гвинея, Китай, многочисленные африканские государства, население которых переселяется из сельской местности в города, становясь оседлым и потребляя все больше купленного в магазинах продовольствия. Наконец, от эпидемии ХНИЗ страдают специфические группы неевропейцев, не эмигрировавших, но принявших западный образ жизни; они стали печально знамениты самой высокой в мире распространенностью диабета и других ХНИЗ. Хрестоматийные примеры таких сообществ — индейцы пима в США, новогвинейцы из Ванигелы, многие австралийские аборигены.
Эти четыре вида естественных экспериментов показывают, что, когда люди, которые ранее вели традиционную жизнь, принимают западный образ жизни — что бы ни было причиной этого, — это приводит к эпидемии ХНИЗ. Чего нельзя узнать из естественных экспериментов без специального анализа — так это какие именно компоненты западного образа жизни запускают механизм эпидемии. Комплекс таких компонентов включает низкую физическую активность, рост калорийности пищи, курение, высокое потребление алкоголя и соли. В рационе обычно происходит сдвиг от блюд, содержащих много клетчатки, к высокому потреблению простых сахаров (особенно фруктозы), насыщенных и трансненасыщенных жиров. Большинство таких изменений происходит, когда население переходит к западному образу жизни; поэтому трудно оценить относительную значимость каждого отдельного фактора в возникновении эпидемии ХНИЗ. В отношении некоторых заболеваний свидетельства ясны: курение играет особую роль в возникновении рака легких, а высокое потребление соли — одна из причина гипертонии и инсультов[22]. Однако для других болезней, в том числе диабета и отдельных сердечно-сосудистых заболеваний, все еще неизвестно, какие из возникающих совместно факторов риска наиболее важны.
Нашему пониманию этого предмета особенно способствовала этапная работа С. Бойда Итона, Мелвина Коннера и Марджори Шостак, собравших данные для составления «палеолитической диеты» — описания рациона и стиля жизни наших предков, первобытных охотников-собирателей, и современных охотников-собирателей, а также различий между основными болезнями, от которых страдали наши предки, и теми, которым подвержены жители современных западных обществ. Исследователи указывают, что неинфекционные болезни, свойственные цивилизации, порождены несоответствием между генетическими особенностями наших тел — результатом приспособления к палеолитическому образу жизни и режиму питания — и современным рационом и стилем жизни. Они предлагают тесты, подтверждающие их гипотезу, и дают рекомендации по здоровому образу жизни, благодаря которому можно было бы снизить нашу подверженность новым болезням цивилизации. Ссылки на их статьи и книги содержатся в разделе «Дополнительное чтение».
Данные о неинфекционных болезнях, связанных с западным образом жизни, предлагают, пожалуй, самый полезный для практики пример того, что можно извлечь из опыта традиционных сообществ. В целом людям, ведущим традиционный образ жизни, не грозит тот букет ХНИЗ, который обсуждался выше и от которого умирает большинство жителей западных стран. Конечно, я не предлагаю перенять традиционный образ жизни в целом, сбросить правительства, возобновить взаимное истребление, детоубийство, религиозные войны и периодические острые голодовки. Нашей целью должно быть выделение и принятие тех компонентов традиционного образа жизни, которые служат защитой от ХНИЗ. Хотя исчерпывающий ответ могут дать только дополнительные исследования, он наверняка будет предполагать низкое потребление соли, а не отсутствие правительственного управления. Десятки миллионов людей по всему миру уже осознанно пользуются современным пониманием сути факторов риска, чтобы вести более здоровую жизнь. В последующих разделах этой главы я более подробно рассмотрю две эпидемии ХНИЗ: последствия высокого потребления соли и диабета.
Наше потребление соли
Хотя существует много веществ, входящих с точки зрения химиков в категорию солей, в повседневной жизни под солью понимается хлорид натрия. Это именно та соль, которой мы жаждем, которой сдабриваем свою еду, которой потребляем слишком много и от которой заболеваем. Сегодня солонка стоит на каждом обеденном столе; соль приобретается в супермаркетах, она дешева и доступна в неограниченных количествах. Главная проблема наших тел в отношении соли — избавиться от нее; соль в изобилии содержится в моче и в поте. Среднее ежедневное потребление соли составляет от 9 до 12 граммов; средние минимальное и максимальное значение — шесть и 20 граммов (в Азии потребление больше, чем где-либо еще).
Традиционно, впрочем, источником соли была не солонка; соль приходилось каким-то образом добывать из окружающей среды. Представьте себе, каким был мир до того, как солонки стали повсеместными: тогда главной проблемой было добыть соль, а не избавиться от нее. Дело в том, что большинство растений содержит очень мало хлорида натрия, но животные нуждаются в том, чтобы его концентрация во всех внеклеточных жидкостях организма была высокой. И если хищники с легкостью получают соль, поедая травоядных животных, во внеклеточных жидкостях которых содержится достаточное количество соли, самим травоядным не так-то легко извлечь достаточно соли из своего рациона. Поэтому-то животные, которые приходят лизать солонцы, — это олени и антилопы, а не львы и тигры. Охотники-собиратели, потребляющие много мяса, такие как инуиты и представители народности сан, легко удовлетворяют свои потребности в соли, хотя их суммарное потребление составляет всего один-два грамма в день, поскольку богатые солью кровь и другие межклеточные жидкости добычи теряются в процессе разделки и приготовления пищи. Охотники-собиратели и земледельцы, рацион которых состоит в основном из растительной пищи и ограниченного количества мяса, живущие на морском побережье или вблизи месторождений соли, имеют легкий доступ к ней. Например, среднее ежедневное потребление соли представителями народности лау — жителями Соломоновых островов, использующими для приготовления пищи морскую воду, и кочевыми скотоводами кашка в Иране, земли которых имеют естественные источники соли, составляет примерно 10 граммов.
Однако для десятков традиционных сообществ охотников-собирателей и земледельцев, чье ежедневное потребление соли было подсчитано, оно оказывается ниже трех граммов в день. Самое низкое зарегистрировано у бразильских яномамо, основным продуктом питания которых являются содержащие мало соли бананы, — у них в среднем выводится из организма только 50 миллиграммов соли в день, примерно 1/200 того, что ежедневно выводится из организма типичного американца. Один-единственный бигмак, согласно данным Consumer Reports[23], содержит полтора грамма (1500 миллиграммов) соли — месячную норму для яномамо; банка куриной лапши, содержащая 2,8 грамма соли, обеспечила бы яномамо почти на два месяца. Возможно, рекорд принадлежит китайскому ресторану рядом с моим домом в Лос-Анджелесе: двойная порция жареной лапши, как показал анализ, содержала 18,4 грамма соли, чего хватило бы яномамо на год и три дня.
Таким образом, традиционные народности испытывают дефицит соли и идут на большие усилия, чтобы ее получить (мы ведь тоже жаждем соли: попробуйте хоть один день питаться только пресной, несоленой пищей, а потом оцените, как улучшается вкус, стоит только посолить еду). Жители восточной части новогвинейского Нагорья, с которыми я работал и чей рацион на 90% состоит из содержащего мало соли сладкого картофеля, рассказывали мне, какие усилия им приходилось прилагать, чтобы добыть соль несколько десятилетий назад, до того, как европейцы начали ею торговать. Они собирали листья некоторых видов растений, сжигали их, собирали золу, пропускали через нее воду, чтобы растворить соль, и наконец выпаривали, получая немножко горькой соли. Дугум-дани, жители западной части Нагорья, добывали соль из двух соленых озер в своей долине: погружали в рассол губчатую часть ствола банана, чтобы она пропиталась им, потом доставали, высушивали на солнце, сжигали, смешивали золу с водой, делали из нее лепешки, которые шли на приготовление пищи или продавались. После всех трудов, которых стоило получение небольших количеств загрязненной горькой соли, не приходится удивляться тому, что новогвинейцы, питающиеся в кафетериях западного типа, не могут удержаться, чтобы каждый раз не схватить солонку и не посыпать чистой солью свои стейки и салаты.
С установлением правительственного управления соль стала широкодоступной; она производится промышленным способом из соляных озер и залежей. Помимо использования в качестве вкусовой добавки, соль (это было открыто китайцами примерно 5,000 лет назад) сохраняет продовольствие, так что его можно запасать на зиму. Соленая треска и соленая сельдь сделались украшением рациона европейцев, и соль стала самым продаваемым товаром в мире, облагаемым наибольшими налогами. Римским солдатам платили солью, так что английское слово salary («заработная плата») происходит от латинского слова sal («соль»). Из-за соли велись войны; из-за налогов на соль вспыхивали революции; Махатма Ганди начал кампанию гражданского неповиновения британскому колониальному владычеству, совершив «Соляной поход» к побережью океана, где участники похода выпаривали соль из бесплатной морской воды, демонстративно отказываясь платить британский налог на соль.
В результате относительно недавнего перехода к потреблению больших количеств соли нашими все еще палеолитическими телами, привыкшими к низкосолевой диете, слишком соленая пища стала фактором риска почти всех современных неинфекционных заболеваний. Причиной многих вредоносных воздействий соли служит то, что она играет роль в повышении артериального давления (это будет обсуждаться ниже). Высокое артериальное давление входит в число основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в целом, а в частности — инсультов, хронической сердечной недостаточности, заболеваний коронарных артерий (в частности, инфаркта миокарда), а также диабета второго типа и болезней почек. Высокое потребление соли вредит здоровью и независимо от своей роли в повышении артериального давления: из-за уплотнения и обызвествления стенок артерий, усиления формирования атеросклеротических бляшек и увеличения массы левого предсердия; все это увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Также независимо от повышения артериального давления высокое потребление соли усиливает опасность инсульта и рака желудка. Наконец, высокое потребление соли вносит значимый вклад в ожирение (которое в свою очередь служит фактором риска развития многих неинфекционных заболеваний), провоцируя жажду, которую многие люди удовлетворяют сладкими высококалорийными безалкогольными напитками.
Соль и артериальное давление
Теперь прервемся на краткий интенсивный курс, посвященный артериальному давлению и гипертонии: это поможет вам понять, что означают цифры, которые называет ваш доктор после того, как накачает резиновую манжету у вас на руке, послушает звуки через стетоскоп и спустит воздух: «Ваше артериальное давление — 120 на 80». Артериальное давление измеряется в миллиметрах ртутного столба: по той высоте, на которую давление вашей крови подняло бы ртутный столбик, если бы, избави бог, ваша артерия внезапно оказалась бы соединена непосредственно с этим столбиком. Естественно, артериальное давление изменяется с каждым ударом сердца: повышается в момент, когда сердце сокращается, и падает, когда оно расслабляется. Поэтому ваш врач измеряет сначала первую цифру, а через мгновение — вторую, относящиеся соответственно к пику давления при каждом ударе сердца (именуемому систолическим давлением) и его минимальному значению между сокращениями (диастолическому давлению). Артериальное давление несколько меняется в зависимости от вашей позы, активности, степени возбуждения, поэтому измерение обычно производится, когда вы лежите на спине и предположительно спокойны. Измеренное в таких условиях среднее для американцев артериальное давление — 120/80. Не существует волшебной точки, отделяющей нормальное давление от повышенного. Однако чем выше ваше артериальное давление, тем больше вероятность, что вы умрете от сердечного приступа, инсульта, отказа почек или разрыва аорты. Артериальное давление выше 140/90 условно считается гипертонией, хотя бывает, что люди с более низким давлением умирают от инсульта в 50 лет, а другие с более высоким доживают в добром здравии до 90 и гибнут в автомобильной аварии[24]. Если говорить о кратковременных изменениях, артериальное давление повышается в результате сильного волнения и значительной физической нагрузки; в длительной же перспективе повышение вызывают другие факторы, особенно высокое потребление соли (причины этого будут обсуждаться ниже) и возраст (у жителей западных стран, но не у людей, ведущих традиционный образ жизни). Первое наблюдение о связи потребления соли и артериального давления было зафиксировано свыше трех тысяч лет назад китайскими врачами в трактате «Хуанди нэй цзин» («Канон Желтого императора о внутреннем»): «Если принято большое количество соли, пульс усиливается и твердеет».
В ходе современных опытов на содержащихся в неволе шимпанзе, наших ближайших родственниках (они получали корм «Пурина» с содержанием соли 6—12 граммов в день, как и в рационе большинства жителей развитых стран), их артериальное давление говорило о хорошем здоровье и составляло 120/50, но увеличивалось с возрастом (то же самое происходит и у людей). После года и семи месяцев диеты с высоким содержанием соли (до 25 граммов в день) артериальное давление у шимпанзе повысилось до 155/60; по человеческим стандартам это может быть названо гипертонией, по крайней мере в том, что касается систолического давления.
Не вызывает сомнения, что у нас, людей, потребление соли влияет на артериальное давление, во всяком случае при противоположных крайностях — очень низком и очень высоком потреблении. Международный проект Intersalt, осуществленный в 1980-х годах, использовал стандартизованную методику измерения потребления соли и артериального давления у представителей 52 популяций по всему миру. В сообществе, которое я уже упоминал как отличающееся самым низким потреблением соли, — бразильских индейцев яномамо — было обнаружено и самое низкое среднее артериальное давление с поразительным значением 96/61. Следующие за яномамо две популяции с наименьшим потреблением соли — бразильские индейцы шингу и новогвинейские горцы из долины Асаро — имели и наименьшие значения артериального давления (100/62 и 108/63). В этих трех сообществах и в нескольких десятках других, ведущих традиционный образ жизни и отличающихся низким потреблением соли, не было отмечено повышения артериального давления с возрастом, в отличие от американцев и всех других людей, ведущих западный образ жизни.
Как на противоположную крайность врачи смотрят на Японию, называя ее «страной апоплексии» из-за высокой частоты смертельных инсультов (являющихся главной причиной смертности, в пять раз превосходящей таковую в Соединенных Штатах), связанной с высоким артериальным давлением и печально известной соленостью пищи[25]. В пределах Японии эти факторы достигают самых больших значений в северной префектуре Акита, знаменитой своим вкусным рисом, который местные крестьяне сдабривают солью и запивают соленым супом мисо, закусывая все это солеными овощами. Из трехсот взрослых, обследованных в префектуре Акита, ни один не потреблял в день меньше пяти граммов соли (трехмесячной нормы для индейца яномамо); в среднем потребление составляло 27 граммов, а самый большой любитель соленого съедал в день невероятное количество — 61 грамм: стандартной упаковки из супермаркета в 26 унций[26] ему хватало всего на 12 дней. Этот рекордсмен за день потреблял соли столько же, сколько индеец яномамо за три года и три месяца. Среднее артериальное давление у жителей префектуры Акита к 50 годам составляло 131/93 мм ртутного столба, так что гипертония для них оказывалась нормой. Неудивительно, что смертность от инсульта в префектуре Акита более чем вдвое превосходила среднюю для Японии, а в некоторых деревнях 99% жителей умирали, не достигнув 70 лет.
Таким образом, имеются свидетельства того, что изменения в потреблении соли оказывают действие на артериальное давление: очень низкий уровень первого приводит к низкому уровню второго, а очень высокий — к высокому. Впрочем, никто из нас никогда не будет придерживаться диеты столь же экстремальной, как у индейцев яномамо или крестьян из префектуры Акита. Вместо этого мы хотели бы узнать, окажут ли более умеренные вариации потребления соли — в области примерно посередине между крайностями — хотя бы умеренное воздействие на артериальное давление. Существует несколько причин противоречий во взглядах на влияние, которое имеют колебания потребления соли в пределах этих средних значений. Средний размах охватывает лишь узкую область распределения потребления соли: например, лишь 4% из 52 популяций, участвовавших в проекте Intersalt (если исключить яномамо и другие крайности), в среднем потребляли от шести до четырнадцати граммов соли ежедневно. Индивидуальные различия в потреблении соли и в артериальном давлении в пределах большинства популяций велики и приводят к стиранию средних различий между популяциями. Само по себе потребление соли, к сожалению, трудно достоверно измерить, разве что поместить человека в метаболическое отделение клиники на неделю и определять содержание соли во всех потребляемых блюдах и в моче. Это абсолютно невозможно проделать в джунглях, где живут яномамо, да и с нами, обычными горожанами, желающими вести нормальную жизнь, это сделать непросто[27]. Поэтому потребление соли обычно определяется на основании анализа мочи, собранной за 24 часа, а эти значения очень сильно колеблются день ото дня в зависимости от того, случилось ли вам в данный день съесть бигмак или миску куриной лапши.
Несмотря на все эти увеличивающие неопределенность обстоятельства, многие естественные эксперименты, так же как и проведенные специально, указывают, на мой взгляд, на то, что вариации потребления соли в пределах нормы все же влияют на артериальное давление. Региональные различия, миграция, индивидуальные особенности выступают в роли условий естественных экспериментов. Потребление соли выше у жителей прибрежных поселений Ньюфаундленда и Соломоновых островов; нигерийские крестьяне, живущие вблизи соленых озер, потребляют больше соли, чем живущие от них вдалеке; в каждом случае те, кто потреблял больше соли, имели более высокое артериальное давление. Когда сельские жители Кении или Китая переселяется в города, потребление соли часто поднимается, и то же самое происходит с артериальным давлением. В Японии с юга на север потребление соли практически удваивается, достигая максимума в уже упоминавшейся префектуре Акита; такая же тенденция имеет место в отношении гипертонии и частоты смерти от инсульта. В пределах одного города (Такаяма в префектуре Гифу) отмечается увеличение частоты гипертонии и смертности от инсульта пропорционально потреблению соли.
При специально организованных экспериментах у американцев, находившихся на умеренно низкосолевой диете в течение 30 дней, у новогвинейцев, придерживавшихся умеренно высокосолевой диеты в течение десяти дней, и у китайцев, соблюдавших умеренно низкосолевую или умеренно высокосолевую диету в течение семи дней, отмечены подъем или падение артериального давления, коррелирующие с увеличением или сокращением потребления соли. Эпидемиологи в пригородах Гааги в течение шести месяцев наблюдали группу из 476 новорожденных, по большей части находившихся на грудном вскармливании, которые случайным образом (с согласия их матерей) были разделены на две группы; в этих группах содержание соли в прикорме различалось в 2,6 раза. Артериальное давление у малышей, получавших слегка более соленый прикорм, прогрессивно росло по сравнению с таковым в группе, получавшей слегка менее соленый прикорм; по истечении шести месяцев экспериментальное вмешательство закончилось, и в следующие 15 лет дети могли есть все, что хотели. Интересно отметить, что эффект шестимесячного вмешательства оказался постоянным: у тех подростков, кто в младенчестве находился на слегка более солевой диете, артериальное давление оставалось несколько выше (возможно, потому, что они привыкли постоянно выбирать более соленую пищу), чем у представителей другой группы. Наконец, в четырех странах, печально известных высоким средним уровнем потребления соли и связанной с этим высокой смертностью от инсульта, — Китае, Финляндии, Японии и Португалии — в результате проводившихся правительственным здравоохранением на протяжении годов или десятилетий кампаний удалось добиться регионального или национального снижения артериального давления и смертности от инсульта. Например, в Финляндии двадцатилетняя программа по снижению потребления соли привела к снижению среднего уровня артериального давления и тем самым к уменьшению смертности от инсульта и стенокардии на 75 или 80% и к увеличению ожидаемой продолжительности жизни на 5-6 лет.
Причины гипертонии
Чтобы разобраться в проблеме высокого артериального давления, мы должны понять, что, кроме высокого потребления соли, может быть его причиной и почему у некоторых людей высокое потребление соли может вызывать повышение артериального давления, а у других — нет. Почему некоторые из нас имеют гораздо более высокое артериальное давление, чем другие? У 5% страдающих гипертонией обнаруживается вполне очевидная причина заболевания, например нарушение гормонального баланса или использование оральных контрацептивов. Однако у 95% пациентов такая очевидная причина отсутствует. Эвфемизм, которым пользуются клиницисты, чтобы замаскировать свое незнание, — «эссенциальная гипертония».
Мы можем оценить роль генетических факторов в развитии эссенциальной гипертонии, сравнив, насколько совпадает артериальное давление у близких и более дальних родственников. Среди членов одной семьи однояйцевые близнецы, имеющие одинаковый набор генов, имеют очень сходные значения артериального давления; у двуяйцевых близнецов, у обычных братьев и сестер, у родителей и их биологического потомства, имеющих примерно половину общих генов, сходства меньше, однако оно остается значимым. Еще меньше сходства у приемных родителей и детей и у сводных братьев и сестер, не имеющих прямой генетической связи, но живущих в одной семье и имеющих одинаковую окружающую среду. (Для тех, кто знаком со статистикой и коэффициентами корреляции, скажем, что для артериального давления коэффициент корреляции у однояйцевых близнецов — 0,63; у двуяйцевых близнецов и родных детей и их родителей — 0,25; у приемных детей и родителей — 0,05. Если бы у однояйцевых близнецов этот коэффициент равнялся 1,00, это означало бы, что артериальное давление почти полностью определяется генами и что бы вы ни делали с того самого момента, как были зачаты, это не отразится на вашем артериальном давлении.) Очевидно, гены оказывают большое влияние, но факторы окружающей среды тоже играют роль, потому что однояйцевые близнецы имеют хоть и очень сходные, но не идентичные цифры артериального давления.
Чтобы должным образом оценить эти результаты, сравним гипертонию с простым генетическим заболеванием — болезнью Тея—Сакса. Она является следствием дефекта единственного гена; все страдающие ею имеют один и тот же дефектный ген. Каждый, у кого этот ген поврежден, умрет от болезни Тея—Сакса, независимо от своего образа жизни и окружающей среды. В отличие от этой болезни гипертония обычно связана со многими различными генами, каждый из которых в отдельности оказывает на артериальное давление небольшое влияние; таким образом, разные больные гипертонией бывают обязаны своим состоянием различным комбинациям генов. Более того, возникнут ли симптомы гипертонии у человека, генетически предрасположенного к ней, в значительной мере зависит от образа жизни. Таким образом, гипертония не принадлежит к тем необычным, однородным, интеллектуально привлекательным болезням, которые предпочитают изучать генетики. Подобно диабету или язве, гипертония представляет собой ряд симптомов, порождаемых разнообразными причинами, в число которых входят факторы окружающей среды, генетические предпосылки и разнообразные взаимодействия между первыми и вторыми.
Многие факторы окружающей среды и образа жизни, способствующие риску развития гипертонии, были выявлены благодаря исследованиям, в которых сравнивалась распространенность гипертонии в популяциях, живущих в разных условиях. Как выяснилось, к факторам риска, помимо высокого потребления соли, относятся ожирение, малая физическая активность, высокое потребление алкоголя и насыщенных жиров, низкое содержание кальция в рационе. Доказательством справедливости этих выводов служит то, что те больные гипертонией, которые изменили свой образ жизни, чтобы минимизировать предполагаемые факторы риска, часто добиваются успеха в снижении артериального давления. Все мы слышали знакомые заклинания своего врача: снижайте потребление соли, боритесь со стрессом, меньше употребляйте насыщенные жиры и алкоголь, снижайте вес, откажитесь от курения и регулярно занимайтесь спортом.
Так как же работает связь между солью и артериальным давлением? Другими словами, каков физиологический механизм воздействия высокого потребления соли на повышение артериального давления — у многих, но не у всех людей? Объяснение в значительной мере связано с объемом межклеточной жидкости. Обычно при увеличении потребления соли лишняя соль выводится с мочой[28]. Однако у людей, у которых механизм выведения соли почками поврежден, выведение не поспевает за увеличившимся поступлением соли. Возникший избыток соли у таких людей вызывает ощущение жажды и заставляет их пить больше воды, что приводит к увеличению объема крови. Сердцу приходится перекачивать кровь с большей мощностью, и артериальное давление повышается, заставляя почки выводить больше воды и соли под этим увеличившимся давлением. В результате достигается новое стабильное состояние, и потребление и выведение соли и воды вновь становится сбалансированным; однако артериальное давление при этом остается повышенным.
Но почему повышение артериального давления с увеличением потребления соли у некоторых людей проявляется, но у большинства — нет? В конце концов, большинству удается сохранять «нормальное» давление, несмотря на потребление более чем шести граммов соли в день. (По крайней мере, западные врачи считают артериальное давление у таких людей нормальным, хотя врачи-яномамо с ними не согласились бы.) Высокое потребление соли само по себе не ведет автоматически к развитию гипертонии у каждого; это случается только с некоторыми индивидами. В чем их отличие?
Для тех, чье артериальное давление реагирует на изменение в потреблении соли, у врачей есть название: они именуются солечувствительными. Среди таких солечувствительных вдвое больше гипертоников, чем людей с нормальным давлением. Тем не менее большинство смертей, связанных с повышением артериального давления, происходит не среди гипертоников — людей с сильно повышенным-артериальным давлением (140/90 мм ртутного столба и выше), а среди нормотоников с умеренно повышенным артериальным давлением, потому что их гораздо больше, чем гипертоников, и больший индивидуальный риск смерти у гипертоников не перевешивает этого численного превосходства. Что касается специфических физиологических различий между имеющими повышенное и нормальное артериальное давление, имеется много данных в пользу того, что главная проблема гипертоников связана с почками. В одном эксперименте почка крысы с нормальным давлением пересаживалась крысе-гипертонику, и артериальное давление реципиента снижалось. И наоборот — при пересадке почки от крысы с повышенным артериальным давлением крысе с нормальным давление у последней повышалось.
Другое свидетельство, указывающее на почки как на место происхождения гипертонии, заключается в том, что большинство генов человека, оказывающих влияние на артериальное давление, как выясняется, кодируют белки, участвующие в обработке почками натрия (не забудем, что соль — это хлорид натрия). Выведение почками натрия проходит две стадии: на первой стадии почечный клубочек (сплетение тончайших кровеносных капилляров, находящееся на входе каждого почечного канальца) отфильтровывает и направляет в каналец плазму крови вместе с содержащимся в ней натрием. На второй стадии большая часть отфильтрованного натрия всасывается стенками канальца и возвращается в кровь; та часть натрия, которая не была возвращена в кровь, выводится вместе с мочой. К повышению артериального давления могут вести отклонения от нормы на каждом из этих двух этапов: у пожилых людей понижена клубочковая фильтрация, а у гипертоников происходит бóльшая реабсорбция натрия в канальцах. В любом случае результатом становится большее удержание натрия и воды и более высокое артериальное давление.
Врачи обычно называют предполагаемую высокую реабсорбцию натрия в канальцах у страдающих гипертонией дефектом: например, по словам врачей, «почки гипертоников имеют генетический дефект в выведении натрия». Как биолог-эволюционист, я слышу тревожный звонок каждый раз, когда речь заходит о том, что некая особенность — пусть и вредная на первый взгляд, но часто встречающаяся в давно сложившихся и многочисленных человеческих популяциях — определяется как «дефект». Учитывая число сменившихся поколений в этой популяции, маловероятно распространение в ней генов, явно препятствующих выживанию, если только эти гены не обладают еще каким-то действием, которое способствует выживанию и репродуктивному успеху. Медицина представила прекрасные примеры того, что кажущиеся дефектными гены тем не менее обретают высокую частоту, потому что их положительные свойства все же перевешивают. Например, гемоглобин серповидных клеток связан с мутантным геном, вызывающим анемию, что, несомненно, вредно. Однако этот ген обеспечивает некоторую защиту против малярии, так что в целом его эффект в тех районах Африки, где распространена малярия, благоприятен. Таким образом, чтобы понять, почему гипертонику, если он не лечится, угрожает смерть из-за того, что его почки выводят недостаточно соли из организма, давайте спросим себя: а при каких условиях способность почек задерживать соль могла бы оказаться полезной?
Ответ прост. В условиях малой доступности соли на протяжении большей части человеческой истории — общедоступная солонка появилась совсем недавно — те из нас, у кого почки эффективно задерживали соль, имели больше шансов выжить, неизбежно теряя соли с потом и во время приступов диареи. Но эта способность почек сделалась вредной, как только соль стала повсеместно доступной; теперь эта способность приводила к чрезмерному удержанию соли в организме и гипертонии с ее фатальными последствиями. Вот почему в последнее время распространенность гипертонии так взлетела вверх во многих популяциях по всему миру — люди там перешли от традиционного сбора, добычи и выращивания пищи к покупкам в супермаркетах. Обратите внимание на иронию эволюции: именно те из нас, чьи предки лучше всего справлялись с проблемой нехватки соли в саваннах Африки десятки тысяч лет назад, теперь на улицах Лос-Анджелеса подвергаются наибольшему риску умереть от переизбытка того же хлорида натрия.
Источники соли в рационе
Если к настоящему моменту вы уже убедились, что для здоровья вам было бы полезнее снизить потребление соли, что вы сможете для этого сделать? Я раньше думал, что мои привычки в отношении соли исключительно похвальны, потому что я всегда недосаливаю пищу. Но я не измерял ни потребления, ни выведения соли и наивно полагал, что они находятся на достаточно низком уровне. Увы, теперь-то я понимаю, что, займись я измерениями, оказалось бы, что соли я потребляю гораздо больше, чем яномамо, и почти столько же, сколько те американцы, которые постоянно пользуются солонкой.
Дело в том, что в Северной Америке и Европе только примерно 12% потребляемой соли мы добавляем в еду дома (и знаем об этом). Вот эти-то 12% я добродетельно исключил из своего рациона. Еще 12% соли уже содержатся в свежих продуктах. К несчастью, остальные 76% соли «спрятаны» в готовых блюдах, которые мы покупаем в магазине или заказываем в ресторане. В результате европейцы и американцы (включая меня) понятия не имеют о том, сколько соли потребляют ежедневно, если только не сделают анализ мочи, собранной за 24 часа. Отказа от солонки у вас дома недостаточно для того, чтобы радикально снизить потребление: вы также должны знать, каков состав еды, которую вы покупаете, или блюд, которые заказываете в ресторане.
Обработанные продукты содержат в разы больше соли, чем те же продукты до переработки. Например, по сравнению со свежим (незасоленным) приготовленным на пару лососем консервированный лосось содержит в пять раз больше соли, а копченый лосось из магазина — в 12 раз. Типичные блюда фастфуда — чизбургер и картофель фри — содержат около трех граммов соли (треть средней ежедневной нормы для американца), в 13 раз больше, чем приготовленные дома несоленые стейк и картошка. Другие виды продуктов, в которых особенно много соли, это мясные консервы, плавленый сыр, жареный арахис. Меня очень удивило, что самым большим источником соли в рационе в Соединенных Штатах и Британии являются продукты из злаков — хлеб и другая выпечка, а также сухие завтраки, о которых мы обычно вообще не думаем как о чем-то соленом.
Почему же производители добавляют в пищу так много соли? Одна из причин заключается в том, что это почти бесплатный способ сделать дешевую и невкусную пищу съедобной. Другая причина в том, что более высокое содержание соли в мясе увеличивает его вес за счет связанной солью воды, так что вес продукта можно почти без затрат увеличить до 20%. В результате производитель объявляет цену за «фунт мяса», который на самом деле состоит на 83% из мяса плюс 17% связанной солью воды. Наконец, соль — главная причина жажды: чем больше соли вы потребляете, тем больше жидкости пьете, а большая часть того, что пьют американцы и европейцы, — это безалкогольные напитки и бутилированная вода, значительную долю которых производят те же компании, которые продают вам соленые закуски и переработанные продукты, которые и вызывают у вас жажду. Наконец, у потребителей возникла зависимость от соли, и теперь они предпочитают соленую пищу несоленой.
Другая картина источников потребляемой соли имеет место в Восточной и Южной Азии и большинстве развивающихся стран, где большая часть соли в рационе содержится не в готовых продуктах или ресторанных блюдах, а добавляется в пищу дома. Например, в Китае 72% потребляемой соли добавляется при домашнем приготовлении или уже на столе, а еще 8% содержит соленый соевый соус. В Японии основным источником потребляемой соли служат соевый соус (20%), соленый суп мисо (10%), соленые овощи и фрукты (10%), свежая и соленая рыба (10%); еще 10% добавляются в блюда в ресторанах, в фастфуде или дома. Поэтому-то потребление соли во многих азиатских странах превышает 12 граммов в день. В развивающихся странах к соли, используемой при готовке, добавляется соль в соусах, приправах и маринованных продуктах.
Высокая цена, в которую обходятся национальному здравоохранению гипертония, инсульт и другие связанные с потреблением соли заболевания, а также затраты на медикаменты и на лечение, потерянные рабочие часы теперь мотивируют некоторые правительства вводить долговременные национальные программы для помощи гражданам в снижении потребления соли. Однако правительствам быстро стало понятно, что им не удастся достичь этой цели без содействия пищевой промышленности, которая снизила бы количество соли, добавляемой в перерабатываемые продукты. Такое снижение должно быть постепенным — всего 10 или 20% в год, слишком маленьким, чтобы потребители его заметили. Великобритания, Япония, Финляндия и Португалия ведут такие кампании на протяжении от двух до четырех десятилетий, и их результатом становится снижение потребления соли, соответствующее снижение затрат на медицину и улучшение национальной статистики здравоохранения.
Неужели мы, граждане развитых государств, — беспомощные пешки в руках производителей продовольствия и мало что можем сделать для понижения собственного потребления соли и артериального давления за исключением того, чтобы молиться за эффективные правительственные программы? На самом деле вы можете сделать большой шаг в сторону снижения потребления соли, не только отказавшись от досаливания, но и придерживаясь здоровой диеты, куда входило бы много свежих продуктов и мало — переработанных. Среди этих продуктов: много овощей, фруктов, богатых клетчаткой, сложных углеводов, обезжиренных молочных продуктов, муки грубого помола, птицы, рыбы (да, жирную рыбу есть можно), растительных масел и орехов; нужно употреблять меньше мяса, сладостей, сладких напитков, сливочного масла, сливок, насыщенных жиров. В контролируемых экспериментах на добровольцах такая диета, именуемая «Диетическим подходом в избавлении от гипертонии» (Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH[29]), значительно снижала артериальное давление.
Может быть, вы уже думаете: не стану я принуждать себя к безвкусному, содержащему мало жира рациону и уничтожать всякое удовольствие от еды только ради того, чтобы прожить лишние 10 лет! Лучше я буду получать удовольствие от отличной пищи и вина на протяжении 70 лет, чем проживу 80 на пресных крекерах и воде. На самом деле рацион DASH основан на так называемой средиземноморской диете с соблазнительным использованием 38% жиров; так традиционно питаются итальянцы, испанцы, греки и многие французы. (Те самые 38% жиров в DASH и в средиземноморской диете состоят из так называемых мононенасыщенных жиров, жиров того типа, который нам полезен.) Эти люди вовсе не сидят на крекерах и воде: они наслаждаются самой изысканной кухней западной цивилизации. Итальянцы, которые ежедневно часами смакуют свою великолепную пасту, хлеб, сыр, оливковое масло и другие достижения поваров и крестьян, в среднем остаются одними из самых стройных людей в западном мире. В то же самое время мы, американцы, диета которых далека от средиземноморской, имеем в среднем самые необъятные талии в мире. Треть взрослых американцев страдают от ожирения, другая треть — люди «просто» с избыточным весом, и мы даже лишены того утешения, что это цена, которую мы платим за наслаждение итальянским кулинарным искусством. Вы тоже можете лакомиться великолепной едой и быть при этом здоровыми.
Диабет
Высокое содержание в нашем рационе сахара и превращающихся в сахар углеводов с точки зрения развития диабета то же самое, что высокое содержание соли с точки зрения развития гипертонии. Когда мои сыновья-близнецы были слишком малы, чтобы научиться здоровым привычкам питания, для нас с женой поход в супермаркет означал проход через строй опасных сладостей. В отделе готовых завтраков мои малыши подвергались соблазну яблочных «Чириоз» с корицей и «Фруктовых колечек», которые, по данным производителя, содержали соответственно 85% и 89% углеводов, примерно половина которых приходится на сахар. Увидев коробки с изображением знаменитых черепашек-ниндзя, наши мальчики начинали умолять нас купить им пасту с сыром «Черепашки-ниндзя» (81% углеводов). Они никак не могли выбрать между «Фруктовыми медвежатами» (92% углеводов, ни грамма белка) и шоколадным печеньем «Мишки Тедди» с ванильным кремом (71% углеводов); и то и другое с кукурузным сиропом, не говоря уже о сахаре и других ингредиентах.
Все эти продукты содержат мало клетчатки или не содержат ее совсем. По сравнению с диетой, к которой нас приспособила наша эволюционная история, они отличаются гораздо большим содержанием сахара и других углеводов (71-95% вместо 15-55%) и много более низким содержанием белков и клетчатки. Я упомянул именно эти марки не потому, что они необычны, а именно в силу их типичности. В 1700 году в Англии и в английских колониях в Северной Америке среднее потребление сахара в год составляло четыре фунта на человека, а сейчас оно достигло 150 фунтов. Четверть населения современных Соединенных Штатов съедает в год больше 200 фунтов сахара. Обследование американских школьников показало, что 40% их рациона состоит из сахара и превращающихся в сахар углеводов. При наличии в супермаркетах упомянутых выше товаров, соблазняющих детей и их родителей, неудивительно, что последствия диабета, наиболее распространенного заболевания, связанного с метаболизмом углеводов, окажутся причиной смерти многих читателей этой книги. Неудивительно и то, что мы страдаем от заболеваний зубов, которые очень редко встречаются у !кунг. Когда я в 1970-е годы жил в Шотландии, где потребление мучных изделий и сладостей чрезмерно велико, мне говорили, что некоторые шотландцы еще в подростковом возрасте теряют большинство зубов из-за кариеса.
Главная причина разнообразного вреда, причиняемого нашему организму диабетом, заключается в высокой концентрации в крови глюкозы. Она приводит к выделению глюкозы с мочой; отсюда и происходит полное научное наименование заболевания — diabetes mellitus, «истечение медовое». Диабет незаразен и не приводит к быстрой смерти, так что не попадает на первые полосы газет, как СПИД. Тем не менее мировая эпидемия диабета далеко превосходит СПИД общим количеством причиняемых смертей и страданий. Диабет медленно ослабляет свои жертвы и ухудшает качество их жизни. Поскольку все клетки нашего тела оказываются под воздействием сахара из крови, диабет может проявить свое воздействие почти на любую систему организма. В США диабет является главной причиной слепоты у взрослых; второй по значимости причиной нетравматической ампутации конечностей; причиной трети случаев почечной недостаточности; ведущим фактором риска инсульта, стенокардии, заболеваний периферических сосудов и дегенерации нервов. На диабет в США приходится свыше 100 миллиардов долларов затрат на здравоохранение в год (15% затрат, связанных со всеми заболеваниями). Процитирую доктора Уилфреда Оукли: «Человек может быть хозяином своей судьбы, но в то же время он жертва сахара в своей крови».
По оценкам на 2000 год, число больных диабетом в мире составляло около 300 миллионов. Возможно, эта цифра занижена, потому что, вероятно, существуют невыявленные случаи заболевания, особенно в странах развивающегося мира, имеющих медицину достаточно высокого уровня. Рост численности диабетиков составляет примерно 2,2% в год, вдвое превышая рост взрослого населения в мире, так что процент страдающих диабетом растет. Если в мире ничего не изменится, население будет расти и стареть, переселяться в города (а это означает распространение сидячего образа жизни и, как следствие, рост распространенности диабета), то число предсказываемых к 2030 году случаев диабета составит около 500 миллионов, что сделает диабет одной из самых распространенных в мире болезней и величайшей проблемой общественного здравоохранения. Однако прогноз выглядит даже еще хуже, потому что уровень других факторов риска диабета, в особенности роста достатка и распространения ожирения среди сельских жителей, также растет, так что число диабетиков к 2030 году может оказаться еще выше. Современный взрывной рост распространенности диабета особенно характерен для стран третьего мира; в Индии и в Китае, двух самых населенных странах мира, эпидемия находится еще на ранней стадии. К 2010 году диабет, раньше считавшийся болезнью богатых европейцев и североамериканцев, миновал поворотный пункт: более половины диабетиков мира живет теперь в Азии, и две страны с наибольшим числом страдающих этим заболеванием — Индия и Китай.
Типы диабета
Что происходит, когда мы поглощаем глюкозу или другой углевод? Когда сахар всасывается в кишечнике, его концентрация в крови растет, и это сигнализирует поджелудочной железе, что нужно выделить гормон инсулин. Этот гормон в свою очередь сигнализирует печени о том, что следует снизить высвобождение глюкозы (запасенной там в виде гликогена), а мышцам и жировым клеткам он дает команду поглощать ее, (тем самым останавливая дальнейшее повышение ее концентрации) и запасать в виде гликогена или жира; эти вещества используются для получения энергии между приемами пищи. Другие питательные вещества, такие как аминокислоты, тоже вызывают выделение инсулина, а инсулин оказывает влияние и на несахарные компоненты пищи (в частности, препятствуя расщеплению жира).
В этой естественной последовательности событий многое может пойти не так, как нужно, так что термин «сахарный диабет» охватывает широкий спектр проблем, связанных с симптомами, вызываемыми высоким уровнем сахара в крови. Это разнообразие может быть грубо разделено на две группы заболеваний: диабет второго типа, или инсулиннезависимый сахарный диабет (известный также как «взрослый диабет») и гораздо менее распространенный диабет первого типа, или инсулинзависимый сахарный диабет, также известный как «юношеский диабет». Последний представляет собой аутоиммунное заболевание, при котором антитела, вырабатываемые самим организмом, уничтожают эндокринные клетки поджелудочной железы. Больные диабетом первого типа обычно худые, их организм не вырабатывает инсулина, так что они нуждаются в многократных его инъекциях каждый день. Многие из таких больных — носители определенных генов (нетипичных аллелей так называемых HLA[30]). Диабет второго типа связан со сниженной чувствительностью клеток тела к инсулину, производимому собственным организмом человека, так что клетки неспособны поглощать глюкозу с нормальной скоростью. До тех пор пока поджелудочная железа способна реагировать на это, вырабатывая больше инсулина, нечувствительность клеток может быть преодолена, и уровень глюкозы в крови остается в нормальных пределах. Однако со временем возможности поджелудочной железы исчерпываются, она не может больше производить достаточно инсулина, чтобы преодолеть эту нечувствительность, уровень глюкозы в крови повышается, и человек заболевает диабетом. Больные диабетом второго типа имеют тенденцию к ожирению. На начальных стадиях болезни им часто удается контролировать симптомы с помощью диеты, занятий спортом, снижения веса, без приема таблеток и инъекций инсулина.
Впрочем, различение диабета первого и второго типов может быть затруднительно, потому что диабет второго типа теперь все чаще обнаруживается уже у подростков, а диабет первого типа может впервые проявиться только во взрослом возрасте. Даже диабет второго типа (вызываемый нечувствительностью к инсулину) связан со многими различными генами и проявляет себя разнообразными симптомами. Все дальнейшее содержание этой главы будет касаться гораздо более распространенного (примерно в десять раз) диабета второго типа, который я буду именовать просто диабетом.
Гены, окружающая среда и диабет
Уже более 2000 лет назад индийские врачи, описывая случаи «сладкой мочи», замечали, что это заболевание «переходит из поколения в поколение с семенем», а также случается под влиянием «неразумного питания». Современные врачи заново сделали эти печальные открытия, которые мы теперь перефразируем, говоря, что возникновение диабета связано как с генетическими факторами, так и с факторами окружающей среды; кроме того, возможно, играют роль и содержащиеся в крови матери вещества, воздействующие на плод во время беременности. О значении генов свидетельствует в десять раз более высокий риск заболеть диабетом, если им болеет ваш ближайший родственник (родитель, брат или сестра). Однако диабет, как и гипертония, не принадлежит к тем простым генетическим заболеваниям (вроде серповидно-клеточной анемии), при которых у всех пациентов болезнь вызывается мутацией одного и того же гена. Выявлены десятки различных факторов генетической предрасположенности, у многих из которых общего друг с другом только то, что мутация любого из этих генов может привести к высокому содержанию глюкозы в крови, сопряженному с нечувствительностью к инсулину. (Хочу снова подчеркнуть: эти сведения касаются диабета второго типа. Диабет первого типа связан с собственным отдельным набором факторов генетической предрасположенности.)
В дополнение к генетическим факторам диабет также зависит от факторов окружающей среды и образа жизни. Даже если вы генетически предрасположены к диабету, вы необязательно заболеете, как это случилось бы, окажись вы носителем пары генов, ответственных за мышечную дистрофию или болезнь Тея—Сакса. Риск заболеть диабетом увеличивается с возрастом, при наличии ближайших родственников-диабетиков и в том случае, если вас родила мать-диабетик; поделать с этим вы ничего не можете. Однако другие факторы риска, ведущие к диабету, находятся в нашей власти; это особенно касается избыточного веса, отсутствия занятий спортом, высококалорийной пищи, большого количества сахара и жиров в рационе. Большинство диабетиков (снова подчеркиваю — больных диабетом второго типа) могут ослабить симптомы, снизив перечисленные факторы риска. Например, распространенность диабета в 5-10 раз выше у ожирелых по сравнению с имеющими нормальный вес; таким образом, диабетики часто могут вернуть себе здоровье, придерживаясь диеты, занимаясь спортом, снижая вес; эти же меры могут защитить тех, кто предрасположен к диабету.
Многие естественные эксперименты, включая те, которые я упоминал в начале главы, свидетельствуют о связи между западным образом жизни и неинфекционными заболеваниями в целом и особенно о роли факторов окружающей среды в развитии диабета. Усиление этих факторов по всему миру лежит в основе современной мировой эпидемии диабета. Один из таких естественных экспериментов показывает подъем и падение распространенности диабета, сопровождающих рост и снижение западного образа жизни и достатка в одной и той же популяции. В Японии кривые распределения распространенности диабета и экономических показателей параллельны, вплоть до колебаний год от года. Это объясняется тем, что при улучшении материального положения люди едят больше и, следовательно, подвергаются большему риску возникновения симптомов диабета, когда у них появляются деньги. Диабет и его симптомы слабеют или исчезают в популяциях, страдающих от голода, как это, например, случилось с французскими диабетиками в условиях жесткого рационирования продовольствия в Париже во время войны 1870-1871 годов. В группах австралийских аборигенов, временно отказавшихся от оседлого образа жизни по западному образцу и вернувшихся к традиционному активному собирательству, симптомы диабета исчезли; члены одной такой группы за несколько недель потеряли в среднем по 18 фунтов веса. (Помните, что ожирение — один из ведущих факторов риска диабета.) Снижение симптомов диабета и уменьшение окружности талии были выявлены у шведов, на три месяца отказавшихся от своей совершенно не средиземноморской диеты (обычный рацион шведов предполагает получение 70% калорий из сахара, маргарина, молочных продуктов, алкоголя, масел и крупяных продуктов) и вместо этого перешедших на средиземноморскую диету по примеру худых итальянцев. Те шведы, которые перешли на «палеолитическую» диету, скопированную с рациона охотников-собирателей, сделались еще здоровее и обрели еще более тонкие талии.
Другой естественный эксперимент показал высочайший рост распространенности диабета в группах эмигрантов, отказавшихся от своего спартанского образа жизни и ведущих оседлое существование с высококалорийным рационом (изобилием продовольствия из супермаркета) и малой подвижностью. Драматическим примером этого служат йеменские евреи, которых переправили в Израиль в рамках программы «Ковер-самолет» в 1949-1950-х годах и которые, таким образом, были в одночасье перемещены из средневековых условий в XX век. Хотя до прибытия в Израиль йеменские евреи почти не знали диабета, в течение двух десятилетий после репатриации 13% из них стали диабетиками. Другими эмигрантами, искавшими лучшей жизни, но нашедшими не только ее, но и диабет, были переехавшие в Израиль эфиопские евреи, переселившиеся в Соединенные Штаты мексиканцы и японцы, перебравшиеся в Новую Зеландию полинезийцы, эмигрировавшие в Сингапур и на Маврикий китайцы и поселившиеся на Маврикии, в Сингапуре, на Фиджи, в Южной Африке, в Соединенных Штатах и Британии индийцы.
Население развивающихся стран, которые недавно приобщились к изобилию и западному образу жизни, в большей мере страдает и от диабета. На первом месте стоят арабские нефтедобывающие и островные государства: распространенность диабета там самая высокая в мире (свыше 15%). Во всех латиноамериканских странах и государствах Карибского бассейна распространенность диабета в настоящее время превышает 5%, а в странах Восточной и Южной Азии — 4%, за исключением пяти беднейших, где распространенность диабета остается низкой (1,6%). Высокая распространенность диабета в быстро развивающихся странах — недавний феномен: еще в 1959 году в Индии она составляла менее 1%, а сейчас — 8%. В отличие от этого в большинстве стран южнее Сахары, которые остаются бедными, распространенность диабета сохраняется ниже 5%.
Эти средние цифры маскируют большие внутренние различия, также являющиеся следствием естественного эксперимента. По всему миру урбанизация приводит к меньшей подвижности людей и большему потреблению продовольствия из супермаркетов, к ожирению и диабету. Отдельные городские популяции, которым свойственна особо высокая распространенность диабета, включают уже упоминавшихся жителей Ванигелы на Папуа — Новой Гвинее (распространенность диабета 37%) и некоторых австралийских аборигенов, переселившихся в города (до 33%). Оба эти примера особенно поразительны в связи с тем, что диабет среди живущих в традиционных условиях новогвинейцев и австралийцев был неизвестен.
Таким образом, западный образ жизни каким-то образом увеличивает риск развития диабета у тех, кто его придерживается. Однако западный образ жизни включает многие взаимосвязанные компоненты; какие же из них больше всего порождают риск возникновения диабета? Хотя нелегко отделить друг от друга воздействия взаимосвязанных факторов, по-видимому, главную роль играют три из них: ожирение, малоподвижный образ жизни (с тем и другим вы можете бороться) и семейная история диабета (против которой вы бессильны). Другим фактором риска, с которым вы ничего не можете поделать, является слишком высокий или слишком низкий вес при рождении. Хотя состав рациона по крайней мере отчасти связан с ожирением, он, по-видимому, обладает и некоторым независимым влиянием: при одинаковом уровне ожирения те, кто придерживается средиземноморской диеты, подвергаются меньшему риску, чем те, кто потребляет много сахара, насыщенных жирных кислот, холестерина и триглицеридов. Малая физическая активность создает риск главным образом за счет того, что она способствует ожирению, в то время как курение, раздражительность, высокое потребление алкоголя являются, вероятно, независимыми факторами риска. Короче говоря, диабет второго типа возникает в силу генетических и, возможно, внутриутробных факторов, которые позднее благодаря особенностям образа жизни приводят к появлению симптомов заболевания.
Индейцы пима и жители острова Науру
Чтобы проиллюстрировать роль факторов окружающей среды в развитии диабета, рассмотрим трагедии двух народов, имеющих наивысшую распространенность этого заболевания в мире: индейцев пима и жителей острова Науру. Индейцы пима в течение более чем 2,000 лет выживали в условиях пустыни южной Аризоны, благодаря использованию сложной ирригационной системы, дополняемому охотой и собирательством. Поскольку выпадение осадков в пустыне сильно меняется от года к году, примерно один год из пяти бывал неурожайным, заставляя пима существовать исключительно за счет того, что дает дикая природа, в частности охотясь на чернохвостого зайца и собирая стручки мескитового дерева. Многие из излюбленных пима растений содержали много клетчатки, мало жиров и высвобождали глюкозу медленно, тем самым представляя собой идеальный антидиабетический рацион. После длительного исторического периода кратковременных голодовок индейцы пима пережили в конце XIX века продолжительный голод: белые поселенцы отвели водные потоки, питавшие ирригационную систему пима. В результате поля перестали плодоносить, и пима начали голодать; сегодня индейцы питаются продовольствием, купленным в супермаркетах. Исследователи, посещавшие пима в начале XX века, отмечали, что ожирение среди них встречается редко, а диабет почти неизвестен. Начиная с 1960-х годов ожирение сделалось очень распространенным: некоторые пима весят более 300 фунтов. Половина из них превосходит 90% жителей США по показателю соотношения веса и роста. Женщины пима потребляют около 3360 калорий в день (на 50% больше среднего значения для США), 40% которых приходится на жиры. Помимо ожирения, пима стали знамениты среди исследователей диабета тем, что имеют самую высокую распространенность этого заболевания в мире. Половина пима старше 35 лет и 70% пима в возрасте 55-64 лет страдают диабетом, что ведет к драматически большому числу случаев слепоты, ампутаций конечностей и почечной недостаточности.
Вторым примером служит Науру, крошечный тропический остров в Тихом океане, колонизованный в доисторические времена микронезийцами. В 1888 году Науру был аннексирован Германией, в 1914 году оккупирован Австралией, а в 1968 году обрел независимость и стал самой маленькой в мире республикой. Однако Науру знаменит и менее приятной особенностью, редко встречающимся печальным феноменом — эпидемией генетического заболевания. Более привычные для нас эпидемии инфекционных болезней возникают, когда учащается передача инфицирующего агента от человека к человеку, и угасают, когда число потенциально восприимчивых жертв убывает вследствие того, что заболевшие либо умирают, либо приобретают иммунитет.
В отличие от этого принципа, эпидемия генетического заболевания вспыхивает из-за роста факторов риска в окружающей среде и идет на убыль, когда падает число потенциально восприимчивых жертв (однако только вследствие преимущественного вымирания более генетически предрасположенных лиц, а не приобретения иммунитета: к диабету иммунитет не возникает).
Традиционный образ жизни островитян основывался на сельском хозяйстве и рыболовстве и включал в себя периодические голодовки по причине засух и истощения почв. Первыми европейскими исследователями было отмечено, однако, что жители Науру отличаются дородством и считают красивыми рослых толстяков. Девушкам предписывается рацион, быстро приводящий к ожирению, что делает их более привлекательными в глазах островитян. В 1906 году было обнаружено, что большинство неплодородных почв Науру лежит на самых богатых в мире залежах фосфатов — главной составляющей части удобрений. В 1922 году разрабатывающая залежи компания наконец начала выплачивать островитянам отчисления от прибылей. В результате этого вновь обретенного богатства к 1927 году среднее потребление сахара островитянами составило один фунт в день, а рабочую силу пришлось ввозить, потому что жителям Науру не нравилось работать в шахте.
Во время Второй мировой войны Науру был оккупирован японской армией; японцы ввели трудовую повинность и ограничили рацион островитян половиной фунта тыквы в день. Затем большинство жителей Науру были депортированы на острова Трук (Чуук), где больше половины из них умерло от голода. Когда после войны выжившие вернулись на Науру, они снова начали получать доходы от добычи фосфатов, почти полностью забросили сельское хозяйство, стали закупать в супермаркете большие количества сахара и потреблять вдвое больше рекомендованной нормы. Они сделались малоподвижными и предпочитали передвигаться по своему маленькому острову (в среднем миля в диаметре) на автомобилях. После провозглашения независимости в 1968 году доход от добычи фосфатов на душу населения составил 23,000 долларов в год, что сделало островитян одним из богатейших народов мира.
Сегодня жители Науру — самая ожирелая популяция на островах Тихого океана, островитяне отличаются самым высоким средним уровнем артериального давления. Средний вес островитян на 50% больше, чем у белых австралийцев того же роста.
Хотя врачи-европейцы колониальной администрации умели диагностировать диабет и выявляли его у рабочих шахт — не коренных наурийцев, первый случай заболевания у островитянина был выявлен только в 1925 году. Второй случай был обнаружен в 1934 году. Однако после 1954 года распространенность диабета круто пошла вверх; эта болезнь стала самой частой причиной смерти не от несчастного случая. Треть островитян старше 20 лет, две трети старше 55 лет и 70% тех немногих, кто доживал до 70 лет, сделались диабетиками. В последнее десятилетие распространенность заболевания стала снижаться, но не по причине смягчения факторов риска (островитяне столь же склонны к ожирению и малой подвижности, что и раньше), но, по-видимому, потому, что наиболее генетически предрасположенные к диабету просто вымерли. Если такая интерпретация окажется верной, то жители Науру будут представлять собой популяцию, в которой имеет место самый быстрый из известных мне естественный эксперимент: отбор на популяционном уровне, случившийся менее чем за 40 лет.
Диабет в Индии
В таблице 11.1 суммируются для сравнения данные о распространенности диабета в различных странах мира. Не вызывает сомнения, что между государствами существуют большие различия: от низких значений в 1,6% в Монголии и Руанде до высоких в Объединенных Арабских Эмиратах (19%) и Науру (31%). Однако таблица 11.1 также иллюстрирует тот факт, что средние цифры скрывают не менее значительные различия в пределах каждой отдельной страны, связанные с различиями в образе жизни: по крайней мере, в развивающихся странах богатые жители, ведущие западный образ жизни, и урбанизированное население отличаются гораздо большей распространенностью диабета, чем бедняки, традиционные сообщества или сельское население.
Таблица 11.1. Распространенность диабета второго типа в мире
| Популяция | Распространенность (%) |
|---|---|
| «Белое» население Европы и Среднего Востока | |
| 41 страна Западной Европы | 6 (2-10) |
| 4 «заморские» страны Запада (Австралия, Канада, Новая Зеландия, США) | 8 (5-10) |
| 1 очень бедная арабская страна (Йемен) | 3 |
| 2 бедные арабские страны (Иордания, Сирия) | 10 |
| 6 богатых арабских стран | 16 (13-19) |
| Йеменские евреи, ведущие традиционный образ жизни | 0 |
| Йеменские евреи, ведущие западный образ жизни | 13 |
| Африканцы | |
| Сельская Танзания | 1 |
| Руанда | 2 |
| Южная Африка (горожане) | 8 |
| США, афроамериканцы | 13 |
| Индийцы | |
| Горожане Индии, 1938-1959 | <1 |
| Сельские жители Индии, настоящее время | 0,7 |
| Индийцы, живущие в Сингапуре | 17 |
| Индийцы-горожане о. Маврикий | 17 |
| Горожане штата Керала (Индия) | 20 |
| Индийцы-горожане о. Фиджи | 22 |
| Китайцы | |
| Сельские жители Китая | 0 |
| Горожане Гонконга | 9 |
| Жители Сингапура | 10 |
| Горожане Тайваня | 12 |
| Китайцы-горожане о. Маврикий | 13 |
| Островитяне Тихого океана | |
| Науру, 1952 | 0 |
| Науру, 2002 | 41 |
| Науру, 2010 | 31 |
| Папуа — Новая Гвинея, традиционные сообщества | 0 |
| Папуа — Новая Гвинея, горожане (Ванигела) | 37 |
| Австралийские аборигены | |
| Ведущие традиционный образ жизни | 0 |
| Ведущие западный образ жизни | 25-35 |
| Американские индейцы | |
| Чилийские мапуче | 1 |
| Пима в США | 50 |
Индия представляет собой прекрасный пример этих различий в пределах страны (благодарю за предоставленную информацию профессора В. Мохана из Мадрасского фонда изучения диабета). Средняя распространенность этого заболевания в Индии в 2010 году составляла 8%; однако еще несколько десятилетий назад диабет в Индии был распространен мало. Исследования в больших городах (Калькутте и Мумбае, которые в настоящее время являются, так сказать, настоящими столицами диабета) в 1938 и 1959 годах показали результат менее 1%. Только в 1980-е годы цифры начали повышаться, сначала медленно, а затем резко, так что теперь в Индии проживает больше диабетиков (свыше 40,000,000 человек), чем в любой другой стране. Причины этого в основном те же, что и эпидемии диабета по всему миру: повышение качества жизни, распространение калорийной, богатой сахаром и жирами пищи (дешевая еда из фастфуда одинаково доступна и богатым, и бедным), сидячий образ жизни, связанный с заменой физического труда на работу в офисе, с видеоиграми, телевидением и компьютерами, удерживающими как детей, так и взрослых перед экраном многие часы каждый день. Специфическая роль телевидения в Индии количественно не оценивалась, но исследование в Австралии показало, что каждый час, ежедневно проведенный за просмотром передач, ассоциируется с ростом сердечно-сосудистой смертности (в значительной мере связанной с диабетом) на 18%, даже если держать под контролем другие факторы риска, такие как объем талии, курение, потребление алкоголя и стиль питания; однако в реальной жизни эти факторы значительно повышаются с ростом времени, проводимого у телевизора, так что истинные значения должны быть еще выше, чем эти 18%.
За средним показателем в 8% в Индии кроется широкий спектр распространенности диабета в различных группах населения. На нижнем конце распределения — всего 0,7% у сельских жителей, не страдающих ожирением и физически активных. Однако для ожирелых, ведущих сидячий образ жизни горожан он составляет 11%, а в районе Эрнакулам в юго-западном штате Керала, одном из наиболее урбанизированных в Индии, — 20%. Еще более высоких значений — 24%, второго по величине показателя в мире (из средних по стране), распространенность диабета достигает на расположенном в Индийском океане острове Маврикий, население которого, состоящее преимущественно из эмигрантов из Индии, приближается к западным стандартам жизни быстрее, чем любая популяция в самой Индии.
Среди факторов, характеризующих образ жизни и служащих предикторами диабета в Индии, имеются и распространенные на Западе, однако некоторые не соответствуют ожиданиям западных специалистов. Как и на Западе, в Индии диабет ассоциируется с ожирением, высоким артериальным давлением и малоподвижным образом жизни, но европейских и американских диетологов поражает то обстоятельство, что диабет больше распространен среди состоятельных, образованных индийских горожан, чем среди бедных, необразованных сельских жителей. Эта тенденция прямо противоположна имеющей место на Западе, хотя сходна с замеченной в развивающихся странах, включая Китай, Бангладеш и Малайзию. Например, в Индии страдающие диабетом с большей вероятностью имеют высшее образование, чем недиабетики. В 2004 году в городах Индии распространенность диабета составляла 16%, а в сельских районах — только 3%, что отличается от западной тенденции. Вероятным объяснением этого парадокса служат два аспекта того обстоятельства, что западный образ жизни шире распространился и более давно практикуется в развитых странах. Во-первых, в западных странах общество гораздо богаче, чем в Индии, так что в них бедные сельские жители чаще могут себе позволить фастфуд, способствующий диабету, чем индийские крестьяне. Во-вторых, образованные жители западных стран, имеющие доступ к фастфуду и ведущие сидячий образ жизни, теперь часто знают, что такая еда вредна для здоровья и что следует повышать физическую активность, а среди образованных индийцев такая информация еще мало распространена. Около 25% жителей городов (группы населения, подвергающейся наибольшему риску) даже не слышали о диабете.
В Индии, как и на Западе, диабет возникает из-за хронически высокого уровня глюкозы в крови, и некоторые клинические последствия этого сходны. Однако в других отношениях — то ли потому, что образ жизни в Индии и на Западе различается, то ли из-за различий в наследственности — диабет в Индии отличается от того заболевания, которое известно на Западе. Если в Европе диабет второго типа развивается во взрослом возрасте, особенно после 50 лет, то у индийских диабетиков симптомы возникают на одно-два десятилетия раньше, и эта болезнь в Индии все молодеет (как и во многих других популяциях), особенно в последнее десятилетие. Среди двадцатилетних индийцев «взрослый» диабет (диабет второго типа, или инсулиннезависимый) встречается чаще, чем «подростковый» (диабет первого типа, или инсулинозависимый). Хотя ожирение является фактором риска диабета как в Индии, так и на Западе, порог ожирения в Индии и других азиатских странах остается более низким. Различаются и симптомы. У индийских диабетиков реже развивается слепота и почечная недостаточность, но они гораздо чаще страдают от поражения коронарных артерий в относительно молодом возрасте.
Хотя в настоящее время бедные индийцы подвергаются меньшему риску, чем богатые, быстрое распространение фастфуда подвергает опасности диабета даже жителей трущоб столицы Индии Нью-Дели. С. Сандип, А. Гейнсан и профессор Мохан из Мадрасского фонда исследований диабета так оценивают современную ситуацию:
Диабет [в Индии] больше не является «болезнью богатого человека». Он становится проблемой даже среди средних и бедных слоев общества. Исследования показывают, что бедные пациенты больше подвержены осложнениям, потому что имеют меньший доступ к качественной медицинской помощи.
Гены, способствующие диабету
Свидетельства сильного генетического компонента в развитии диабета представляют собой эволюционную загадку. Почему столь опасная болезнь столь распространена в очень многих человеческих популяциях, когда можно было бы ожидать, что она постепенно исчезнет по мере того, как генетически восприимчивые к ней люди вымрут в результате естественного отбора и не произведут на свет детей, несущих опасные гены?
Два объяснения, применимые к некоторым другим наследственным заболеваниям, — повторные мутации и выход из-под действия отбора — в случае диабета могут быть быстро исключены. Что до первого, если бы распространенность диабета была столь же низка, как распространенность мышечной дистрофии (около одного случая на 10,000), частота возникновения соответствующих генов могла бы быть объяснена повторными мутациями, т.е. тем, что дети со вновь возникшей мутацией рождаются с той же скоростью, с какой вымирают прежние носители заболевания. Однако никакие мутации не возникают так часто, чтобы проявляться у 3-50% всех новорожденных, что представляет собой фактическую частоту диабета в западном обществе.
Второе объяснение обычно приводят генетики, когда в ответ на эволюционную загадку говорят, что диабет убивает только пожилых, чей детородный возраст миновал, так что смерть стариков-диабетиков не создает отрицательного отбора предрасполагающих к диабету генов. Несмотря на то, что такое объяснение весьма популярно, это утверждение неверно по двум очевидным причинам. Хотя диабет второго типа у европейцев возникает по преимуществу после 50 лет, на Науру, в Индии и в других неевропейских странах он поражает людей репродуктивного возраста — 20-30 лет, и особенно беременных женщин, чьи новорожденные дети также подвергаются повышенному риску. Например, сегодня в Японии больше детей страдают диабетом второго типа, чем первого, несмотря на то что последний даже называется юношеским диабетом. Более того (как обсуждалось в главе 6), в традиционных сообществах, в отличие от современных жителей западных стран, ни в какие лета человек не может рассматриваться как «вышедший из репродуктивного возраста» и не имеющий значения в плане отбора, потому что бабушки и дедушки очень существенно влияют на снабжение продовольствием, социальный статус и выживание своих детей и внуков.
Поэтому нам следует предположить, что до того, как мы неожиданно перешли к западному стилю жизни, гены, предрасполагающие к диабету, поддерживались естественным отбором. Действительно, такие гены, должно быть, неоднократно независимо возникали и подхватывались естественным отбором, потому что генетических нарушений, приводящих к диабету второго типа, выявлены десятки. Какую пользу приносили нам раньше связанные с диабетом гены и почему теперь они доставляют нам неприятности?
Не забудьте: главный эффект гормона инсулина — позволить нам запасать в виде жира пищу, которую мы поглощаем, и предотвратить расходование уже накопленных жировых запасов. Тридцать лет назад эти факты заставили генетика Джеймса Нила предположить, что диабет возникает вследствие работы «бережливого генотипа», который позволяет его носителям особенно эффективно запасать поступающую с пищей глюкозу в виде жира. Например, возможно, что некоторые из нас особенно быстро реагируют немедленным выбросом инсулина на малейшее повышение концентрации глюкозы в крови. Этот генетически заданный быстрый отклик позволит тем из нас, кто обладает таким геном, переводить глюкозу в жир без того, чтобы концентрация глюкозы в крови стала достаточно высокой и привела к выделению излишков с мочой. При периодически возникающем изобилии пищи носители такого гена будут использовать питательные вещества более эффективно, запасать жир, быстро набирать вес и тем самым оказываться способными выжить при последующем голоде. Такие гены были бы преимуществом в условиях непредсказуемо чередующихся времен изобилия и скудости, характеризовавших традиционный образ жизни, но они приведут к ожирению и диабету в современном мире, когда люди перестают быть физически активными, добывают пищу только в супермаркетах и день за днем поглощают высококалорийную еду. Сегодня, когда многие из нас потребляют содержащие много сахара продукты и редко занимаются спортом, «бережливый генотип» способствует развитию диабета. Мы толстеем; мы никогда не испытываем голода, во время которого жир сжигался бы; наша поджелудочная железа постоянно выделяет инсулин до тех пор, пока не теряет способность выдерживать такой уровень или пока наши мышечные и жировые клетки не делаются резистентными к инсулину; и кончается все это диабетом. Пол Циммет, вслед за Артуром Кестлером, называет это распространение провоцирующего диабет западного стиля жизни в странах третьего мира «кока-колонизацией».
Мы, жители западных стран, так привыкли получать предсказуемое количество пищи в предсказуемое время каждый день, что нам трудно представить себе непредсказуемые колебания между частым дефицитом продовольствия и редкими периодами изобилия, которые были обычны для жизни почти всех людей на протяжении всей истории человечества до недавних пор и которые сохраняются и сейчас во многих уголках мира. Я часто сталкивался с подобными флуктуациями во время своих полевых исследований среди новогвинейцев, все еще добывающих пропитание земледелием, охотой и собирательством. Например, мне запомнился случай, когда я нанял дюжину мужчин, чтобы перенести тяжелый груз по крутой горной тропе. Мы добрались до лагеря перед самым закатом, ожидая, что там нас уже ждет другая группа носильщиков, которые должны были доставить продовольствие, но из-за взаимного недопонимания они так и не пришли. Я ожидал, что усталые и голодные люди, оказавшиеся без еды, просто растерзают меня. Вместо этого мои носильщики добродушно посмеялись и сказали: «Что ж, нет еды — это пустяки. Мы просто ляжем спать на голодный желудок и подождем до завтра, а тогда уж наедимся». Зато уж в тех случаях, когда мои друзья-новогвинейцы забивают свиней, то они устраивают пиршества, длящиеся несколько дней, и количество съеденной пищи поражает даже меня (меня, которого друзья когда-то называли «бездонной бочкой»!), а некоторые люди серьезно заболевают от переедания.
Эти истории иллюстрируют способы, с помощью которых люди приспосабливаются к амплитуде маятника, часто, но нерегулярно раскачивающегося от голодовки до обжорства на протяжении всей нашей эволюционной истории. В главе 8 я приводил причины частого голода в условиях традиционного образа жизни: нехватку продовольствия, связанную с непредсказуемыми результатами охоты, непогоду, более или менее предсказуемые сезонные вариации доступности пищи, непредсказуемые погодные условия, меняющиеся от года к году, незначительные или отсутствующие возможности запасать и хранить излишки продовольствия, отсутствие государственного управления или других способов организовать хранение продовольствия, его транспортировку и обмен между большими территориями. В таблице 11.2 приведены некоторые случаи обжорства в традиционных сообществах в разных регионах мира, когда еда делается доступной в изобилии.
Таблица 11.2. Примеры обжорства в тех случаях, когда пища имеется в изобилии
Дэниел Эверетт, «Не спи, тут змеи» (Don’t sleep, there are snakes, p. 76-77).
«Они [южноамериканские индейцы пираха] наслаждаются едой. Когда в деревне появляется продовольствие, они съедают все. Однако пропуск принятия пищи или даже необходимость обходиться без еды целый день воспринимаются как нечто в порядке вещей. Я видел, как они по три дня танцевали, делая лишь короткие перерывы. Пираха, впервые попавшие в город, всегда удивляются западным обычаям в отношении еды, особенно привычке есть три раза в день. В первый раз завтракая вне своей деревни, большинство пираха ест жадно — поглощают большое количество белков и крахмала. За обедом они едят так же. За ужином они начинают проявлять беспокойство. Они выглядят озадаченными и часто спрашивают: „Мы опять будем есть?“ Их собственная привычка есть, когда пища доступна, пока она не кончится, вступает, в противоречие с обстоятельствами, в которых пища всегда доступна и никогда не кончается. Часто после визита в город, продолжавшегося от трех до шести недель, пираха, изначально весившие 100-125 фунтов, возвращаются в деревню, увеличив свой вес на 30 фунтов, с жировыми складками на животе и бедрах».
Алан Холмберг, «Кочевники Лонгбоу» (Nomads of the Long Bow, p. 89).
«Количества пищи, при случае съедаемой [боливийскими индейцами сирионо], поразительны. Не является чем-то необычным, чтобы они вчетвером за один раз съели пекари весом в 60 фунтов. Когда мясо имеется в изобилии, мужчина за 24 часа может съесть до 30 фунтов. Однажды в моем присутствии двое индейцев съели за день шесть паукообразных обезьян, весивших от 10 до 15 фунтов каждая, а вечером жаловались, что голодны».
Ливио Чиприани, «Андаманские островитяне» (The Andaman islanders, р. 54).
«Умывание для онге [жителей Андаманских островов в Индийском океане] означает раскрашивание себя, чтобы отвадить злых духов и избавиться, как они говорят, от запаха свиного жира после колоссальной оргии, которая следует за особенно удачной охотой, когда даже они находят вонь чрезмерной. Такие оргии приводят островитян к ужасающему несварению желудка на несколько дней; за ними следует явно инстинктивная замена рациона на сырые или вареные овощи. Трижды на протяжении 1952-1954 годов я присутствовал на торжественных пирах, где угощали свининой и медом. Онге ели до тех пор, пока едва не лопались, а потом, еле способные двигаться, устраивали „умывание“ в виде масштабной раскраски».
Там же, р. 117.
«Когда начинается отлив, косяки рыбы [сардин] оказываются отрезаны рифами, окружающими остров со всех сторон, и онге бросают все, садятся в каноэ, путешествуют от заводи к заводи и наполняют уловом свои каноэ. Вода буквально кишит рыбой, и онге продолжают ловить ее до тех пор, пока не наполнят все, что только можно. Нигде больше в мире я не видел такой бойни. Сардины в окрестностях Андаманских островов несколько крупнее обычных, некоторые весят полкило или больше. Мужчины, женщины и дети лихорадочно работают, погружая руки в колышущуюся массу рыбы, так что потом воняют ею несколько дней. Все жарят и едят рыбу, пока не оказываются (временно) не в силах больше есть. Остатки улова раскладывают на импровизированных решетках и разводят под ними костры из зеленых веток для копчения. Когда через несколько дней все бывает съедено, ловля начинается снова. Так и продолжается неделями, пока косяки не минуют острова».
В таких условиях традиционного существования индивиды, обладающие «бережливым» генотипом, оказываются в выигрышном положении, поскольку могут запасать больше жира во времена изобилия, сжигать меньше калорий в скудные времена и таким образом легче переживать голод. Большинству людей, за исключением наших современников, характерный для западного образа жизни страх перед ожирением и клиники для его лечения показались бы нелепыми, полной противоположностью традиционному здравому смыслу. Те гены, которые сегодня предрасполагают нас к диабету, могли раньше помогать пережить голод. Точно так же наша любовь к сладкой и жирной пище и к соленому, предрасполагающая к диабету и к гипертонии, когда соответствующие желания так легко удовлетворить, раньше заставляла искать редкие и ценные питательные вещества. Обратите внимание на иронию эволюции, которую я отмечал и в отношении гипертонии. Те из нас, чьи предки лучше всего переносили голод в африканской саванне десятки тысяч лет назад, теперь подвергаются самому высокому риску умереть от диабета, связанного с изобилием продовольствия.
Таким образом, стиль жизни «то густо, то пусто», традиционно присущий всем человеческим популяциям, привел к естественному отбору генов в направлении «бережливого» генотипа, который хорошо нам служил в тех условиях, но сегодня привел к тому, что буквально все популяции, ведущие западный образ жизни с его непрерывным изобилием пищи, приобрели предрасположенность к диабету. Но тогда почему же, если наши рассуждения верны, индейцы пима и жители Науру — рекордсмены по распространенности диабета? Я думаю, дело в том, что они в недавнем прошлом подверглись исключительной селекции в пользу «бережливого» генотипа. Пима изначально разделяли с другими индейцами периодически случающиеся голодовки. Потом они пережили длительный период голодания и отбора в конце XIX века, когда белые поселенцы, разрушившие ирригационную систему индейцев, лишили их урожая. Те пима, которые выжили, были еще лучше, чем другие индейцы, генетически приспособлены переносить голод, запасая жир, когда пища бывала доступна. Что касается островитян Науру, то они пережили две сильнейшие волны естественного отбора в пользу «бережливого» генотипа, за которыми последовал период «кока-колонизации».
Во-первых, как и другие обитатели островов Тихого океана (но в отличие от населения континентальных регионов), популяция жителей Науру была основана людьми, некогда совершавшими на каноэ длившиеся несколько недель путешествия между островами. По многочисленным достоверным данным, при таких длительных переходах многие или большинство плывших в каноэ умирали от голода; выживали только те, кто изначально имел больше всего жировых запасов. Поэтому-то жители островов Тихого океана в целом имеют тенденцию к полноте.
Во-вторых, жители Науру отличались даже от жителей других островов тем, что пережили во время Второй мировой войны чрезвычайный голод и имели высочайший уровень смертности, что привело, вероятно, к еще большему распространению в их популяции предрасполагающих к диабету генов. После войны неожиданное богатство, свалившееся на Науру в результате разработки фосфатов, доступ к изобильной пище и отсутствие необходимости в физической активности привели к рекордному распространению ожирения.
Три набора данных, относящихся к людям, и два — относящихся к животным, говорят в пользу гипотезы Нила о «бережливом» генотипе. Не страдающие диабетом жители Науру, индейцы пима, афроамериканцы и австралийские аборигены имеют постпрандиальный (т.е. измеренный вскоре после принятия большой дозы глюкозы) уровень инсулина в плазме крови, в несколько раз более высокий, чем у европейцев. Горцы Новой Гвинеи, австралийские аборигены, масаи из Кении и другие народности, ведущие традиционный образ жизни, отличаются уровнем глюкозы в крови гораздо более низким, чем белые американцы. При наличии неограниченных запасов продовольствия склонные к диабету популяции жителей островов Тихого океана, индейцев и австралийских аборигенов обнаруживают большую, чем европейцы, склонность к ожирению: сначала они набирают вес, потом у них развивается диабет.
Что касается животных, то лабораторные крысы — носительницы генов, предрасполагающих к диабету и ожирению, лучше переносят голод, чем нормальные крысы, иллюстрируя тем самым преимущество таких генов в условиях периодического голодания. У израильской дневной песчанки, приспособившейся к жизни в пустыне и частой нехватке пищи, при содержании в лаборатории на диете «для крыс западного типа», предполагающей изобилие пищи, развиваются высокий уровень инсулина, резистентность к инсулину, ожирение и диабет. Однако эти симптомы исчезают, когда песчанка ограничена в еде. Таким образом, предрасположенные к диабету лабораторные крысы и израильская песчанка служат моделями, демонстрирующими пользу «бережливых» генов и динамику выделения инсулина в традиционных условиях «то густо, то пусто»; они также показывают, во что обходятся эти гены, когда грызун живет в «условиях супермаркета».
Почему диабет мало распространен среди европейцев?
Специалисты по диабету обычно указывали на индейцев пима и жителей Науру как на явное исключение в общей картине распространенности диабета в мире, считая относительно низкую его распространенность у европейцев нормой. Однако данные, ставшие доступными в последние десятилетия, показывают, что, напротив, исключением являются европейцы, отличающиеся от приобщившихся к западному образу жизни популяций с их высокой распространенностью диабета. Индейцы пима и островитяне Науру — примеры «всего лишь» имеющих самые высокие из нормально высоких значений распространенности, к которым уже приближаются некоторые австралийские аборигены и новогвинейцы. Для каждой изученной большой неевропейской популяции — индейцев, жителей Северной Африки, населения субсахарской Африки, Среднего Востока, Индии, Восточной Азии, новогвинейцев, австралийских аборигенов, микронезийцев, полинезийцев — можно, как теперь известно, выделить подгруппу, ведущую западный образ жизни, в которой распространенность диабета более 11%, а обычно и более 15%. Если считать это нормой, то европейцы и европейское по происхождению население Австралии, Канады, Новой Зеландии и Соединенных Штатов уникально в современном мире относительно низкой распространенностью диабета. Все 41 значение для европейских стран (табл. 11.1, первая строка) оказываются между 2 и 10%, со средним всего 6%.
Это поразительно, если подумать о том, что европейцы в Европе и за морем — самые богатые, лучше всего питающиеся люди в истории человечества, «изобретатели» западного образа жизни. Ведь мы называем «западным» наш малоподвижный, ожирелый, «супермаркетный» образ жизни как раз потому, что он возник сначала среди европейцев и белых американцев и только теперь распространяется среди других народов. Как можно объяснить этот парадокс? Почему у европейцев к настоящему времени не самая высокая, а самая низкая распространенность диабета?
Некоторые эксперты, изучающие диабет, в неформальных разговорах высказывают предположение, что, возможно, европейцы уже очень давно мало или вовсе не страдали от голода, так что отбор на «бережливый» генотип стал незначительным. На самом деле, однако, история дает многочисленные свидетельства того, что в эпоху Возрождения, в Средние века и ранее Европа страдала от периодически возникавшего голода, вызывавшего высокую смертность. Эти повторяющиеся неурожаи должны были в Европе так же, как и повсюду в мире, приводить к отбору в пользу «бережливого» генотипа. Более многообещающая гипотеза основывается на продовольственной истории Европы после Возрождения. Периодические охватывавшие большие площади долгие голодовки, терзавшие Европу, как и остальной мир, прекратились между 1650 и 1900 годами — в разное время в разных странах: сначала в Британии и Нидерландах, а к концу XIX века — в Южной Франции и Южной Италии. За одним знаменитым исключением, голоду в Европе положило конец сочетание четырех факторов: все более эффективное вмешательство государства, быстро перераспределявшего излишки продовольствия в голодающие регионы; все более эффективная транспортировка продовольствия по суше и особенно по морю; рост диверсификации европейского сельского хозяйства после путешествий Колумба — благодаря тому, что европейские путешественники ввезли в Европу из Нового Света многие новые культуры (такие как картофель и кукурузу); наконец, ориентации европейского сельского хозяйства не на ирригацию (как во многих населенных местностях за пределами Европы), а на орошение дождями, что уменьшало риск неурожаев — по крайней мере, таких масштабных, чтобы эту проблему нельзя было решить транспортировкой продовольствия в пределах Европы.
Знаменитое исключение — это, конечно, «Картофельный голод» в Ирландии в 1840-е годы. На самом деле это было исключение, подтверждавшее правило: оно иллюстрировало, что может произойти даже в Европе, когда три из упомянутых выше факторов, положивших конец голоду в остальной части континента, не действуют. Ирландский картофельный голод был вызван заболеванием всего одного сорта картофеля, однако экономика этой страны (что было необычно для Европы) опиралась на единственную сельскохозяйственную культуру. Голод имел место на острове (Ирландия), который управлялся этнически отличным и тоже островным государством (Британия), продемонстрировавшим неэффективность и полное отсутствие желания преодолеть голод в Ирландии.
Эти факты из продовольственной истории Европы привели меня к следующему предположению. За несколько столетий до возникновения современной медицины европейцы, как жители Науру в новое время, могли пережить эпидемию диабета, вызванную новой доступностью достаточного количества пищи, которая привела к вымиранию носителей предрасположенного к диабету «бережливого» генотипа; Европа осталась с низкой распространенностью этого заболевания, что и наблюдается сегодня. Вымирание носителей соответствующих генов в Европе могло длиться столетиями: младенцы, родившиеся у страдающих диабетом матерей, умирали при рождении; взрослые диабетики умирали раньше других взрослых; дети и внуки диабетиков умирали от небрежения или недостаточной материальной поддержки. Впрочем, предполагаемая таинственная давняя эпидемия диабета в Европе должна была сильно отличаться от хорошо документированной современной ситуации на Науру и среди других народов. При современных эпидемиях изобильное и постоянно доступное продовольствие появилось неожиданно: в течение десятилетия на Науру и всего за месяц у йеменских евреев. Результатом стал резкий подъем распространенности диабета до 20-50%, который происходит на глазах современных ученых. Такой всплеск, вероятно, быстро пойдет на убыль (что уже наблюдается на Науру) в силу того, что индивиды с «бережливым» генотипом всего за одно-два поколения вымрут благодаря естественному отбору. В отличие от этого изобилие продовольствия в Европе нарастало постепенно на протяжении нескольких столетий. Результатом должен был быть неощутимо медленный подъем распространенности диабета в Европе в XV-XVIII веках, задолго до того, как появились специалисты, которые могли бы это наблюдать. Другими словами, индейцы пима, жители Науру, горожане Ванигелы, образованные индийцы, граждане богатых арабских нефтедобывающих стран переживают на протяжении одного поколения изменения стиля жизни и вытекающий из них подъем и спад распространенности диабета, что происходило в Европе на протяжении многих столетий.
Возможной жертвой этой загадочной эпидемии диабета, существование которой я предполагаю, был композитор Иоганн Себастьян Бах (1685-1750). Хотя история болезни Баха слишком слабо задокументирована, чтобы можно было с уверенностью назвать причину смерти, полнота его лиц и рук на единственном аутентичном портрете, свидетельства об ухудшении зрения в последние годы жизни и явное ухудшение почерка, связанное, возможно, с ухудшением зрения и/или с повреждением нервов, соотносятся с диагнозом диабета. Эта болезнь, несомненно, существовала в Германии в годы жизни Баха и была известна как honigsüsse Harnruhr («болезнь медово-сладкой мочи»).
Будущее неинфекционных болезней
В этой главе я описал всего два из множества быстро распространяющихся в настоящее время хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), связанных с западным образом жизни, — гипертонию и ее последствия и диабет второго типа. Другие ХНИЗ (подробно обсуждать их здесь я не могу по недостатку места), которые изучали С. Бойд Итон, Мелвин Коннер и Марджори Шостак, включают ишемическую болезнь сердца и другие сердечные заболевания, атеросклероз, заболевания периферических сосудов, многие болезни почек, подагру, рак (легких, желудка, молочной железы, простаты). Говоря о западном стиле жизни, я упомянул только некоторые факторы риска — прежде всего, высокое потребление соли, сахара, калорий, ожирение и малую физическую активность. К другим важным факторам риска, о которых я сказал только вскользь, относятся курение, высокое потребление алкоголя, высокий уровень холестерина и триглицеридов в плазме крови, потребление насыщенных и трансненасыщенных жиров.
Как мы видели, ХНИЗ — ведущая причина смертности в странах западного типа, где живет большинство читателей этой книги. Нельзя сказать, что вы будете вести замечательную беззаботную жизнь, пока неожиданно не упадете сраженными ХНИЗ в возрасте 78-81 года (что является средней продолжит тельностью жизни в западном мире, где живут долго). ХНИЗ также являются главной причиной ухудшения здоровья и снижения качества жизни на протяжении лет или десятилетий до того, как они в конце концов вас убьют. Однако те же ХНИЗ практически неизвестны в традиционных сообществах. Какое более несомненное доказательство может существовать тому, что мы многому можем у них научиться? Однако дело не так просто: нельзя просто предложить нам «жить традиционно». Существуют многие аспекты традиционного образа жизни, которым мы определенно не хотели бы подражать, такие как постоянное насилие, частый риск голода, малая продолжительность жизни из-за инфекционных болезней. Мы должны понять, какие именно компоненты традиционного образа жизни защищают от ХНИЗ. Некоторые из них очевидны: это регулярная физическая нагрузка, снижение потребления сахара, — в то время как другие не столь ясны и все еще являются предметом споров (например, оптимальный уровень жира в рационе).
Имеющая место в настоящее время эпидемия ХНИЗ станет еще больше, прежде чем пойдет на спад. Как это ни печально, среди индейцев пима и жителей Науру она уже достигла пика. Особую тревогу теперь вызывают многонаселенные страны, в которых растет уровень жизни. Эпидемия может быть близка к своему пику в богатых арабских нефтедобывающих государствах, отстоять несколько дальше от пика в Северной Африке и лишь разгораться в Китае и в Индии, где худшее еще впереди. Другие страны с многочисленным населением, где эпидемия нарастает, включают Бангладеш, Бразилию, Египет, Индонезию, Иран, Мексику, Пакистан, Россию, Турцию, Филиппины и Южную Африку. Среди стран с меньшим населением, где также разворачивается эпидемия, — все государства Латинской Америки и Юго-Восточной Азии. Она только начинается среди почти миллиардного населения субсахарской Африки.
Однако мы не обречены на неудачу в своей борьбе с ХНИЗ. Только мы сами «изобрели» наш новый образ жизни, так что вполне в наших силах и изменить его. Некоторую помощь в этом окажут исследования в области молекулярной биологии, направленные на выявление связи конкретных факторов риска с конкретными генами и таким образом выявление для каждого из нас тех опасностей, к которым наши гены делают нас подверженными. Впрочем, общество в целом не обязано дожидаться результатов исследований и появления волшебной таблетки или изобретения низкокалорийных картофельных чипсов. Уже ясно, какие перемены минимизируют многие (но не все) риски для большинства из нас. Эти изменения включают отказ от курения, регулярные физические упражнения, ограничение потребляемых калорий, алкоголя, соли и соленой пищи, сахара и сладких газированных напитков, насыщенных и трансненасыщенных жиров, консервированных продуктов, масла, сливок и красного мяса, увеличение потребления клетчатки, овощей и фруктов, кальция и сложных углеводов.
Другой простой способ — есть более медленно. Как ни парадоксально, чем яростнее вы набрасываетесь на еду, тем больше съедаете и тем самым набираете вес, потому что быстрое поглощение пищи не оставляет времени на выделение гормонов, ограничивающих аппетит. Итальянцы худощавы не только из-за своего рациона, но и потому, что подолгу засиживаются за застольной беседой. Все эти перемены могли бы избавить миллиарды людей по всему миру от судьбы, которая выпала индейцам пима и островитянам Науру.
Эти советы так банальны, что неловко их повторять. Однако повторить истину полезно: мы уже знаем достаточно, чтобы испытывать надежду, а не отчаяние. Повторение только подчеркивает: гипертония, «сладкая смерть» — диабет и другие ведущие современные убийцы убивают нас только с нашего собственного разрешения.