Повторим еще раз: не всегда в том, что вы не можете нормально писать или удерживать мочу, виноват мочевой пузырь (или сама система). Зачастую проблема находится на пару этажей выше или глубже, то есть в нервах или вульве.
Нейрогенный мочевой пузырь
Давайте вспомним: наши нервы должны передавать в головной мозг сигнал к мочеиспусканию, который подают рецепторы в стенке мочевого пузыря. Но, к сожалению, они не всегда делают это ответственно. Причинами могут стать повреждения спинного мозга или заболевания нервов. Эксперты называют такую дисфункцию нейрогенным мочевым пузырем.
Представьте себе трехэтажную фабрику: внизу, у выхода, находится мочевой пузырь. Это рабочее место рецепторов растяжения, которые сидят в стенке и чувствуют растяжение, как только пузырь наполняется. Эти данные они посылают дальше, во второй отдел: нервам в спинном мозге. Те передают полученный сигнал вверх, в третий отдел, в котором сидит босс, головной мозг. Он оценивает ситуацию: находимся ли мы сейчас посреди важного разговора или в очереди на кассу. А потом передает эту информацию через нервы назад в мочеполовой аппарат. Мышцы мочевого пузыря остаются расслабленными, сфинктеры – закрытыми, опорожнения не происходит. Нервы становятся послами сигналов, необходимых для процесса мочеиспускания.
Но если они перестают выполнять свою работу: застревают в пробке, больше не передают или передают только кодированные (или вообще ложные) сигналы, – то вся рабочая цепочка рушится, мочевой пузырь сходит с ума. Тогда нам вдруг становится срочно нужно в туалет во время переговоров или в очереди в супермаркете, мы даже можем обмочиться. Или же происходит обратное: пузырь почти не реагирует, а нам становится невероятно сложно выдавить из себя мочу. Оба варианта плохи! Который из них касается вас, зачастую определяется точным местом сбоя. Если нервы повреждены повыше (например, у вас грыжа межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника, скажем, в области затылка), это может привести к раздраженному мочевому пузырю или недержанию. Или появляется потребность бегать в туалет каждые 20 минут по ночам. Если травмы появляются ниже, в поясничном отделе позвоночника, прямо над попой, возникают нарушения процесса опорожнения: становится сложно опустошать мочевой пузырь быстро и без перебоев.
Пациенты могут не знать о своих травмах позвоночника. Пару дней покололо в затылке, а потом забылось. Поэтому очень важно, чтобы уролог изучила всю вашу историю болезни. При малейшем подозрении на неврологию врач должна направить вас на обследование нервной системы и мозга. Помимо подробного анамнеза, бывает нужно сделать МРТ уретры, головы и позвоночника.
Тяжелый мочевой пузырь из-за эндометриоза
Эндометриоз – одна из самых распространенных женских болезней. Ни одна другая болезнь за последние годы не попадала так часто в Instagram, ток-шоу, статьи о стиле жизни, книги и – да! – в нижнюю часть живота женщин и девушек. Внезапно мы узнаем, что пострадавших много, они рассказывают об эндометриозе и связанных с ним трудностях. Неудивительно: эндометриоз – второе по распространенности гинекологическое заболевание (первое – миома, доброкачественная опухоль в матке), каждый год появляется примерно по 40 000 заболевших. В целом это означает, что он есть у 10–20 % женщин детородного возраста.
Что это вообще такое? Давайте отправимся на маленькую экскурсию. Если из полости матки выходят маленькие фрагменты слизистой оболочки, начинают бродить и обустраиваться в других органах, это и есть эндометриоз. Почему они это делают, до сих пор не совсем понятно (как и многое другое, что происходит в женском теле). Возможно, яичники или прямая кишка для них интереснее, чем матка? Кто знает… Эксперты называют этих дезертиров очагами эндометриоза. Влияет на их появление в основном менструальный цикл (и сопровождающие его изменения гормонов). Они могут развиваться дальше и расти. Симптом – сильные боли во время месячных.
Мой совет: если при менструации у вас все невероятно болит (и я не имею в виду те боли, от которых спасут обезболивающие или грелка, я говорю о по-настоящему ужасных спазмах), нужно обратиться к врачу. Ваша гинеколог поможет вам. Существуют также специалисты по эндометриозу. Эндо, как любовно его прозвали пациентки, является одной из самых распространенных причин бесплодия. Во время менструаций женщины с эндометриозом чувствуют невыносимую боль, иногда даже теряют сознание, потому что нарушается весь цикл. Боли в нижней части живота или в области вагины могут также появляться во время секса, при гинекологических и урологических обследованиях или даже без прикосновений или проникновений.
Проблемы могут возникнуть даже при походе в туалет по-маленькому или по-большому. Все зависит от того, в какие органы попали очаги эндометриоза. Некоторые выбирают новым местом жительства мочевой пузырь: 1–5 % женщин с эндометриозом жалуются на затруднения в мочеиспускании. Больше всего очагам нравится садиться на мочевой пузырь, второй по популярности – мочеточник, а совсем редко незваные гости переселяются на почки или уретру.
Пациентки замечают, что в мочевыделительной системе возник эндометриоз, по возвращающимся воспалениям мочевого пузыря, болям в боках и в спине или по нарушению процесса опорожнения. Эти проблемы, как правило, зависят от цикла. Это значит, что во время месячных все станет хуже. Чтобы понять, скрывается ли за перебоями в работе мочевого пузыря эндометриоз (находятся ли там безбилетники), обязательно обратитесь к врачу.
Проблемы с мочевым пузырем из-за проблем вульвы
Вы уже слышали о вульводинии или вестибулодинии? Нет? Не волнуйтесь, вы такая не одна! Сложно по одним названиям понять, что скрывается за этими сложными медицинскими терминами. Дамы, которые часто страдают от цистита или раздраженного мочевого пузыря, возможно, все знают и без меня. Но я все же расскажу подробнее. Вульводиния – это боли во всей промежности: в вагине, половых губах и т. д., а вестибулодиния – боли в зоне между половыми губами, то есть во внутренней, влажной части вульвы. У пациенток возникают сложности с сексуальной жизнью, потому что любое (даже неглубокое) проникновение становится ужасной пыткой. Даже введение тампона причиняет дискомфорт.
И как же это связано с мочевым пузырем? Заболевшие женщины упоминают среди уже описанных симптомов другие, напоминающие симптомы цистита. Жжение при писании, боли в нижней части живота, частые позывы или кровь в моче. Понятно, что сначала происходящее натолкнет на мысли о типичном воспалении. При тесте мочи врач не находит никаких бактерий, которые могли бы отвечать за воспаление. Поэтому женщины нередко диагностируют себе интерстициальный цистит (см. здесь) и лечат его. Но так с этой проблемой не справиться.
Бывает так, что вульводинию или вестибулодинию врачи обнаруживают только через много лет. В том числе и потому, что многие специалисты мало или недостаточно осведомлены в этой области. Нередко пациенток отправляют к психологам со словами: «К сожалению, мы ничего не нашли. Это точно проблема из детства, над которой вам срочно нужно поработать». Может быть и так, но не обязательно. Диагностируются эти два заболевания вульвы методом исключения, то есть нужно несколько тестов.
Пациентки часто мучаются и ходят от врача к врачу, но в итоге те только прописывают им антибиотики или вообще не принимают их всерьез. Но если вы столкнулись с подобным отношением, не отчаивайтесь и не исключайте даже самые маловероятные заболевания. Если вы часто страдаете от воспаления мочевого пузыря, но в вашей моче не выявили виновных в этом бактерий, вместе с доктором рассмотрите возможность появления вульводинии и вестибулодинии. Даже если у вас нет болезненных ощущений во время полового акта или при введении тампона. К сожалению, (пока) невозможно полностью вылечить эти болезни, но существуют разные способы уменьшить дискомфорт и ослабить их проявление.
Первый раз: к чему готовиться, отправляясь к урологу
Поздравляю! Вы собрались обратиться за профессиональной помощью и таким образом сделали важный шаг на пути к здоровью своего мочевого пузыря. Просто решитесь и, что очень важно, не стесняйтесь. Почему? Потому что мочевой пузырь того стоит!
Перед приемом вы получите стаканчик для первого сбора мочи. Ее проверят на наличие различных бактерий или других злодеев: веществ, которые не должны там находиться. Потом с вами поговорят. Вы сразу поймете, нравится вам врач или нет. Как идет разговор? Насколько тщательно вас опрашивают и все ли записывают? И самое-самое важное: воспринимают ли вас всерьез? Если это не так и врач высмеивает ваши проблемы с мочеиспусканием, называет их «типичной женской проблемой», которая находится в голове, или просто выписывает случайные таблетки, обязательно обратитесь к другому специалисту. К сожалению, я не раз сталкивалась с некомпетентными докторами, так что это совет из личного опыта.
Крайне важно доверять своему урологу. Если вы чувствуете себя неуютно, не бойтесь искать другого. Поспрашивайте рекомендации у знакомых или в интернете. Если вы новичок в сфере болезней мочевого пузыря и не знаете (пока) ни одного уролога, абсолютно нормально сначала найти гинеколога. В конце концов, он разбирается в женских половых органах.
В начале обследования вас спросят о предыдущих заболеваниях: часто ли вы испытываете боли в спине? Когда была последняя операция? Таким образом доктор сможет составить общую картину вас и вашего тела и вычеркнуть определенные варианты или, наоборот, приглядеться к чему-то. Далее будет проведен анамнез проблемы мочеиспускания.
• Когда начались проблемы?
• Случалось ли что-то с вами в то время?
• Как часто вы непроизвольно выпускаете мочу?
• Сколько примерно?
• Носите ли вы прокладку на всякий случай?
• Если да, то как часто вам приходится ее менять?
• Есть ли у вас проблемы со стулом?
• Как это влияет на вашу сексуальную жизнь?
И так далее…
Понятно, что к этим смущающим вопросам сначала нужно привыкнуть, но отвечайте честно и подробно.
После обсуждения истории болезни врач перейдет к обследованию почек, мочевого пузыря и половых органов. Нажимая и трогая, она проверит, правильно ли лежат органы, вздулись ли они, покраснела ли кожа в той области. Заметно ли, когда мочевой пузырь наполняется на 150 миллилитров, становится ли он выпуклым при заполненности в 500 миллилитров (обычно его можно увидеть невооруженным глазом, и да, жир на животе затрудняет такой осмотр). Чтобы лучше представить ситуацию, специалист обследует органы ультразвуком. Насколько большой мочевой пузырь? Насколько толстые стенки? Есть ли камни? Есть ли цистит? Правильно ли работают почки? Если обе работают хорошо, нет ли препятствий для урины? И так далее. Ваш мочевой пузырь должен быть пуст (вы же сдали все на анализ)[34], тогда уролог определит, по-настоящему ли он пуст или там осталась моча.
Для обследования половых органов нужно сесть на специальный стул и широко расставить ноги. Сначала уролог проверит уретру, сфинктеры и тазовое дно пальцами или специальным перинеометром. Это маленькое устройство с похожим на дилдо приспособлением, которое вводится в вагину для измерения силы мышц тазового дна. Нужно также проверить, не опустились ли матка, мочевой пузырь или влагалище.
Есть еще крайняя мера: измерение давления в уретре или мазок. Это может прозвучать страшно, но не бойтесь, мы пройдем через все общепринятые проверки шаг за шагом.
Дневник мочеиспускания
Первое, что попросит от вас уролог, – это так называемый дневник мочеиспускания. Извините, что? То есть: «Дорогой дневник, день сегодня был не очень: мой мочевой пузырь снова устроил мне ад…»? Нет, этот дневник не ведется в таком романтичном и креативном стиле. Нередко его называют протоколом микции. Речь идет об Excel-табличке, которую вам нужно будет старательно заполнять цифрами и фактами.
Благодаря дневнику мочеиспусканий можно определить отклонения от нормы в приеме жидкости и поведении в туалете.
Записывайте точное количество выпитого, время посещения уборной, сколько мочи вышло из тела, каким было давление, не было ли каких-то проблем – и так далее. С этих пор вашим новым другом станет измерительный стаканчик, который будет определять объем вышедшей мочи.
Ага, это раздражает и напрягает. Но еще сложнее, естественно, если вы работаете в офисе открытого типа с общим туалетом. В конце концов коллеги заинтересуются, почему вы каждые 20 минут бегаете в туалет с маленьким стаканчиком, а потом что-то быстро записываете в табличку. Возможно, есть смысл упростить себе задачу и просто пояснить, в чем дело. Тогда неприятные вопросы автоматически исчезнут, а вы сможете расслабиться и перестанете придумывать постоянные отговорки.
Период ведения дневника зависит от вашего врача. Для начала хватит 3 дней, чтобы понять, как часто и как срочно вам нужно в туалет. Так урологу будет легче составить картину болезни. Да и вам может быть полезно оценить, сколько вы пьете и как это отражается на вашем мочеиспускании.
Помимо этого, вы сможете понять, какими напитками не стоит злоупотреблять. Потом начнется медикаментозная терапия, вы будете принимать таблетки, которые должны обуздать позывы к мочеиспусканию. Благодаря дневнику, который вы ведете, будет легче понять, дает ли лечение эффект. И если дает, то какой. Пожалуйста, отнеситесь к такому дневнику серьезно!
Мазок из уретры
Мазок из уретры работает так же, как гинекологический, только изучается не шейка матки и не маточный зев, а, соответственно, уретра. Например, ищутся уреаплазма или хламидии. Да, иногда они тоже могут стать причиной проблем с мочевым пузырем. Врачу нужно «глубже» мазнуть ваткой. Чтобы в итоге было достаточно материала для исследования, врач хорошо мазнет или соскоблит. Да, это неприятно и больно. К сожалению, девиз звучит так: «Закрой глаза, открой сфинктеры». Думайте о том, что в итоге это все пойдет вам на пользу. После мазка может быть немного больно ходить в туалет и, вероятно, появится немного крови. Не бойтесь, это нормально!
Уродинамическое исследование
Если в мазке не нашли ничего, что могло бы объяснить ваши проблемы, попросите доктора провести так называемое уродинамическое исследование. Оно или проходит в кабинете обычного врача, или вас отправляют в клинику с необходимым оборудованием. Во время процедуры врач изучает функцию нижних мочевых путей. Грубо говоря, она измеряет давление мочевого пузыря: когда и как сильно сжимаются его мышцы. Перед процедурой обязательно делается анализ мочи, чтобы понять, страдаете ли вы от инфекций или чего-то похожего. Если да, обследование не проводится.
Это прозвучит страшно, но, пожалуйста, не пугайтесь! В вас введут два тонких катетера-зонда. Один – спереди – через уретру в мочевой пузырь, другой – сзади – в прямую кишку (да, через попу). Это нужно, чтобы измерить давление снаружи (внутрибрюшное давление) на мочевой пузырь: когда вы, например, кашляете или тужитесь. Помимо этого, на вашу кожу прикрепят сенсоры, которые оценивают сжатие мышц тазового дна и сфинктеров. Далее пузырь через катетер медленно наполнят слегка теплым физраствором. Это замечаешь не сразу, но чем больше наполняется мочевой пузырь, тем сильнее (логично) становятся и позывы к мочеиспусканию. Через датчики на коже можно определить, как сильно сжимается мускулатура тазового дна при определенном количестве физраствора, – таким образом и оценивается давление на сфинктеры.
Как правило, в течение обследования вы сидите на некоем подобии унитаза. Моча (точнее, физраствор, который вы не можете удержать) сбегает не на пол или стул, а в воронку. Так можно сразу проверить, есть ли у вас непроизвольные «протечки». И если есть, то сколько мочи теряется. Все данные записываются и в итоге оцениваются. После этого врачи точно поймут, как ведет себя ваш мочевой пузырь при наполнении.
Урофлоуметрия
Урофлоуметрию проводят, чтобы измерить скорость и силу, с которыми моча покидает ваш пузырь. Это нужно, чтобы понять, есть ли у вас сужение уретры. Между нами говоря, это обследование простое. Нужно всего лишь пописать в специальный унитаз, который оценивает силу струи. Так врачи поймут, все ли нормально, или, возможно, моча выходит слишком быстро или слишком медленно.
Микционная цистография: рентген уретры и мочевого пузыря
Вы стыдитесь писать перед другими? Тогда вам точно понравится это обследование! Ладно, на самом деле нет… Здесь вас не просто осмотрят: вам сделают рентген. Чтобы все прошло правильно (и врачи увидели вообще все), вам в пузырь введут контрастное вещество. Так можно пронаблюдать, что происходит с мочой в мочевыделительной системе. Забрасывается ли она назад в мочеточники? Задерживается ли остаточная моча? Все это может точно определить микционная цистография.
Цистоскопия
Если доктор не уверен, что случилось с вашим мочевым пузырем, и не может найти причины возникновения проблемы, то пришло время взглянуть внутрь. Это делается с помощью цистоскопии. Для данной процедуры используется специальный оптический прибор, который называется цистоскопом. Он вводится в уретру и помогает рассмотреть мочевой пузырь. Как правило, цистоскопия проводится под местным наркозом. Это значит, что вход в мочевой пузырь смазывается и становится нечувствительным. И, девочки, тут короткая уретра служит нам хорошую службу. Для нас цистоскопия – достаточно простая процедура: короткая и, главное, безболезненная. После исследования, как и после взятия мазка из уретры, ваша мочевыделительная система может быть раздражена и измотана. Жжение и неприятные ощущения в целом нормальны. Но если такое состояние длится больше, чем 3 дня, сообщите об этом своему врачу.
После проведения всех процедур врач объяснит результаты и скажет, что теперь делать. Какие лекарства помогут? Нужна ли специальная тренировка тазового дна? Нужно ли проводить дальнейшие анализы? Если уролог считает, что проблема связана с поврежденным нервом, то придется обратиться к неврологу. Если проблема в почках, возможно, стоит пройти радиологическое исследование, также называемое сцинтиграфией почек. В таком случае исследуется, достаточно ли почки снабжаются кровью, правильно ли работают и выводят ли мочу в мочевой пузырь. После получения результатов вам скажут, что делать дальше.