Представьте себе красивый дуб: стройный ствол, округлая крона. Такова здоровая личность, ей повезло развиваться в благоприятной среде.
Невротическому расстройству в этой метафоре будут соответствовать оборванные, немного засохшие листья. Психотическим состояниям – сломанные ветки. А расстройствам личности – необычное, скривленное дерево, такое может вырасти из-за сильного ветра или бедной почвы. Некоторые его ветви будут недоразвиты, другие, наоборот, развиты чрезмерно. Под своей тяжестью его ствол может в какой то момент надломиться.
Люди с расстройствами личности тоже вырастают в необычных условиях, их особенности также являются адаптацией к среде, и точно так же со временем эти особенности могут причинить им вред.
Основные признаки:
• неадекватное восприятие реальности и поведение,
• трудности в общении,
• неспособность осознавать последствия собственных действий, нарушение долгосрочного планирования и импульсивность.
Важно отличать личностные проблемы, которые возникают в сложных ситуациях, от полноценного расстройства личности. Для установки диагноза необходимо, чтобы нарушения:
• влияли на все сферы жизни,
• были стабильны во времени,
• приводили к социальной дезадаптации.
Еще несколько важных фактов:
• Диагностировать расстройства личности трудно, так как каждый человек имеет множество разных личностных черт.
• Наиболее эффективный способ лечения расстройств личности – психотерапия.
• Для снятия отдельных симптомов могут потребоваться медикаменты.
Выделяют десять типов расстройств личности: параноидное, шизоидное, шизотипическое, антисоциальное, пограничное, истерическое, нарциссическое, избегающее, зависимое, обсессивно‑компульсивное[11].
В этой книге у меня нет возможности рассказать обо всех расстройствах личности, иначе она получится совсем не короткой. Но на одном из них я бы все‑таки хотел остановиться. Это расстройство, которое наиболее часто встречается среди клиентов психотерапевтов и психиатров. Его часто путают с биполярным аффективным расстройством и депрессией. Оно трудно поддается лечению и создает много сложностей как для самого человека, так и для его терапевта. Речь о пограничном расстройстве личности (ПРЛ).
Пограничное расстройство личности
«Пограничники» отличаются драматичными сменами настроения, импульсивным поведением, часто злоупотребляют наркотиками или алкоголем, могут наносить себе самоповреждения, чаще всего на запястьях, но не только.
ПРЛ, хотя и относится к «неврозам», в отдельные моменты проявляет себя как «психоз», поэтому оно и пограничное. О том, чем отличаются психотические расстройства от невротических, вы можете прочесть в начале глав «Психозы» и «Неврозы».
Люди с ПРЛ оказываются в поле зрения психиатров из‑за своего яркого, вызывающего, опасного для себя и окружающих поведения.
К своему стыду я узнал про ПРЛ не в университете, и не в ординатуре, а достаточно случайно, уже будучи врачом психиатрической больницы. Некоторые пациенты настойчиво спрашивали меня про ПРЛ, и достаточно долго я просто от них отмахивался и продолжал их лечить, по протоколу для депрессии или БАР. Сейчас я думаю, это была ошибка, медикаменты для человека с ПРЛ часто несут больше вреда, чем пользы. Мои взгляды изменились после прочтения книги «Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности» Марши Линехан. Когда я на свой страх и риск стал вести таких пациентов как психотерапевт, то обнаружил, что можно добиться серьезных улучшений практически без лекарств. Но некоторые врачи, как и я когда-то, могут не знать про ПРЛ.
При этом даже в МКБ-10, которая на момент написания этой книги стремительно устаревает, возможность для установки правильного диагноза имеется. В распоряжении врачей есть «эмоционально неустойчивое расстройство личности», к которому и относится ПРЛ. Но на практике этого почти никогда не происходит. Чаще всего устанавливают диагноз БАР (биполярное аффективное расстройство) или фиксируют депрессивный эпизод, и лечат в соответствии с этими диагнозами, что для человека с ПРЛ совершенно не подходит. Далее в главе я подробнее остановлюсь на том, почему человек с ПРЛ требует отдельного внимания и не может проходить лечение по обычному протоколу для депрессии и тем более БАР.
В чем разница между биполярным и пограничным расстройствами?
Несмотря на определенные сходства у БАР и ПРЛ, у них есть существенные отличия: при ПРЛ перепады настроения совершенно хаотичны и не укладываются в четкие фазы, как при БАР, а самоповреждения и суицидальное поведение не всегда связаны с длительной, глубокой подавленностью, как при депрессии.
Человек с ПРЛ может еще утром находиться в совершенно замечательном расположении духа, затем внезапно, после незначительного разговора со знакомым, порезать себе руки, а после снова прийти в себя и как ни в чем не бывало пойти в кино на комедийный фильм.
Существуют сложные случаи, когда пациент имеет одновременно и ПРЛ, и клиническую депрессию или даже БАР, и тогда назначение медикаментов действительно необходимо. Но в остальных случаях лекарства вообще ничем не помогут. Более того, медикаментозная терапия пограничной личности, в силу ее особенностей, крайне затруднительна. Люди с ПРЛ:
• Принимают лекарства бессистемно: то самостоятельно отменяют их себе, то, наоборот, импульсивно увеличивают дозировку.
• Пропускают приемы у врача, злоупотребляют алкоголем и наркотиками, лишают себя сна и придерживаются необычных и даже опасных диет. Состояние постепенно становится все хуже и хуже.
• Не увидев быстрого результата от лечения, требуют заменить лекарства или увеличить дозировку.
• Если врач поддается, дозы лекарств постепенно доходят до токсических. Развиваются побочные эффекты, после чего пациенты самостоятельно бросают терапию.
• После отмены лекарств наступает облегчение. Ведь в реальности необходимости в них не было. Это укрепляет человека с ПРЛ в идее, что врачи ничего не понимают и никак не могут помочь.
• В конце концов состояние снова ухудшается, и все начинается заново. И так до бесконечности.
Причины: в настоящее время нет научного консенсуса относительно развития ПРЛ и других расстройств личности. Определенную роль играет воспитание, особенно в самом раннем возрасте, однако фактор наследственности также нельзя исключать.
Лечение: и ПРЛ, и другие расстройства личности лечатся психотерапией, причем основательной и длительной. Подробнее о видах психотерапии читайте в разделе «Виды психотерапии».
Глава шестаяВиды психиатрической помощи
Психиатрическая больница. Мифы и реальность
Зачем вообще нужны психиатрические стационары?
Затем же, зачем и все остальные наши больницы. При воспалении легких, например, пациент круглосуточно нуждается в кислороде, жаропонижающих и внимательном наблюдении. В психиатрии стационар тоже нужен тем, кому требуется круглосуточный уход.
Мне не нравится, когда психиатрическую больницу называют «дуркой» или «психушкой». Это унижает и врачей, и пациентов. Сейчас российская психиатрия почти не отличается от общеевропейской, на которую мы привыкли ориентироваться. Психиатрический стационар – точно такая же больница, как и любая другая. Далее по тексту мы разберем страхи и мифы о психиатрическом стационаре.
В больнице из меня сделают овощ!
Может быть, когда‑то и делали, но сейчас точно не делают. Страх перед психиатрической больницей отсылает нас к практикам конца XVIII – начала XIX века. Именно тогда впервые стали создаваться учреждения для лечения и изоляции «ненормальных» людей: именно так «ненормальные» и появились.
В средневековье психические расстройства воспринимались как некоторая данность, божественное вмешательство наряду с грозой или землетрясением. Перед богом (или богами) все равны, а значит, и «ненормальных» нет – любого могла постигнуть «кара небес».
Подробнее о связях между культурой, экономикой и психиатрией можно почитать у французского философа Мишеля Фуко в его работах «История безумия в классическую эпоху» и «Психиатрическая власть».
Психиатры до середины XX века только описывали отдельные болезни. Но для лечения в большинстве случаев использовались малоэффективные и опасные методы (наркотики, инсулиновая кома, лоботомия) или просто изоляция и физическое стеснение (смирительные рубашки). Возможно, отсюда и берется предубеждение, что госпитализация в психиатрический стационар – это билет в один конец.
Все изменилось в 1950‑х, что в исторической перспективе совсем недавно. Тогда ученые синтезировали первые нейролептики и антидепрессанты. Новые препараты позволяли снизить возбуждение, подавить галлюцинации, выровнять фон настроения, улучшить ночной сон, то есть решали большое количество проблем, ранее нерешаемых.
И больницы постепенно преобразились. Отпала необходимость в комнатах с мягкими стенами и других видах «стеснения». Ушли в прошлое опасные виды терапии, такие как лоботомия и инсулиновая кома. По мере развития психофармакологии госпитализации становились все короче и все менее травматичными.
«А как же “карательная психиатрия?”» – спросите вы. Карательная психиатрия – это по‑настоящему стыдное и трагическое явление в истории нашей страны. На всякий случай проговорю, что под «карательной психиатрией» понимается использование психиатрической помощи как предлога для дискредитации политических оппонентов и давления на них. Технология простая: если властям не нравилось, что говорит какой‑либо «несогласный», его всегда можно было объявить «больным» (какой адекватный человек будет высказываться против советской власти?!) и отправить в психиатрическую больницу на бессрочное «лечение». На самом же деле то, что происходило с этими людьми, никаким лечением не являлось, а было лишь изощренной пыткой. Тень преступлений таких «специалистов» до сих пор падает на всех психиатров, даже на тех, кто никогда не нарушал клятву «не навреди».
Пытка психиатрией, безусловно, жестока. Жертвы ее не могли рассчитывать на реабилитацию и, в отличие от заключенных, не понимали, когда закончится «срок». В больнице они подвергались унижениям, подчас превосходящим те, что могли произойти с ними в разного рода «лагерях».
Однако, несмотря на все страдания, «несогласные» не меняли своих политических взглядов, после «выписки» приходили в себя и часто продолжали борьбу. То есть даже когда преступники намеренно ставят себе задачу «сломать» человека с помощью психиатрии, это оказывается невозможным. Тем более это невозможно тогда, когда грамотный врач занимается лечением реально существующей болезни.
Больница поставит крест на моей жизни!
То же самое говорят про «учет» и «диагноз». О том, что «учета» больше не существует, и других юридических аспектах читайте подробнее в главе «Закон о психиатрической помощи».
Под «это поставит крест на моей жизни» подразумевается, что после госпитализации станет невозможно работать, общаться со знакомыми, решать юридические вопросы, совершать сделки и т. д. Этот страх строится на незнании двух важных разделов закона о психиатрической помощи: медицинской тайны и дееспособности.
• Медицинская тайна. Информация не покидает больницу без разрешения пациента – это закон. Единственное исключение – запрос органов внутренних дел в связи с уголовным производством.
• Дееспособность. Решение о потере дееспособности наступает только по заключению суда. Врач или даже коллектив врачей такого заключения произвести не может. Подробнее об этих и других правах пациента читайте в главе «Закон о психиатрической помощи».
Разберемся на конкретном примере. Представьте себе Свету: она работает менеджером среднего звена по графику 5/2, ездит на общественном транспорте, а по вечерам ходит в магазин у дома. В один не очень прекрасный день ей начинает казаться, что коллеги что‑то замышляют и, возможно, хотят ее убить. В голове у Светы появился голос и без конца комментирует: «Света села перед компьютером», «Света взяла ручку», «Света готовит отчет». Ни настроения нет, ни аппетита, ни работать нормально не получается.
У Светы есть два варианта:
• Надеяться, что все пройдет само собой. Но есть шанс, что через какое‑то время она сорвется и будет переворачивать столы в поиске прослушивающих устройств. Коллеги вызовут скорую, приедут санитары, и вот при всем офисе Свету госпитализируют, к сожалению, недобровольно. После выписки начальник объявит Свете, чтобы та увольнялась «по собственному желанию». Скорее всего, придется вести неудобные разговоры о том, «что же это такое было». Или, что еще хуже, навсегда порвать отношения с бывшими коллегами, чтобы избежать подобных разговоров.
• Не дожидаясь обострения, лечь в больницу, чтобы иметь возможность вернуться к привычной жизни.
Госпитализация сама по себе не ставит на человеке крест. А вот невылеченное заболевание может испортить все, что человек выстраивал долгие годы.
И что, даже больничный дадут?
Да. Если человек официально трудоустроен, то на время госпитализации ему полагается больничный. Если учится – академический отпуск. По умолчанию на бумагах не указывается профиль учреждения, то есть работодатель узнает о характере болезни, только если пациент сам все расскажет.
Но потом придется лечиться всю жизнь!
Необязательно. По выписке из стационара, как правило, предлагается пройти лечение в дневном стационаре, а затем продолжить наблюдаться в амбулатории. Сроки определяются тяжестью состояния, но в любом случае можно отказаться. Да, так просто.
Меня навсегда закроют в больнице!
Нет. Чаще всего госпитализация длится месяц, плюс‑минус пара недель. На всю жизнь в больнице точно не оставят. И делается это не только из соображений экономии: дело в том, что некоторые пациенты, особенно пожилые и страдающие тревожными расстройствами, так привыкают к жизни в стационаре, что начинают опасаться выписки. Такое явление получило название «госпитализм», и ограничение времени пребывания в больнице помогает его избежать.
Чем разные стационары отличаются между собой?
Внутренние подразделения больницы называют «отделениями». Отделения могут быть мужскими, женскими и смешанными, детскими, взрослыми и для пожилых, острыми и санаторными, государственными и коммерческими. Также бывают отделения для определенных состояний, например, расстройств пищевого поведения.
Разделение позволяет лечить более эффективно: в детское отделение приходят школьные учителя, к пожилым – сиделки. В санаторном отделении правила помягче, в остром – наоборот.
Я даже не узнаю, от чего и чем меня лечили!
Пациент имеет право получать всю информацию о своем состоянии, диагнозе и лечении. Но да, врачи не очень любят раскрывать ее, ведь в таком случае приходится объяснять причину постановки диагноза, обосновывать назначения, а это дополнительная работа. Но, если настоять на своем и тем более написать заявление на имя заведующего или главного врача, можно получить все, вплоть до полной выписки из карты. Чуть подробнее читайте об этом в разделе «Как узнать у психиатра диагноз».
Подытожим:
• Психиатрический стационар ничем принципиально не отличается от любого другого.
• Особенности отделений помогают снизить риски для пациентов.
• Поступающих разделяют по разным отделениям так, чтобы это было комфортно и самим пациентам, и врачам.
• Способы лечения из фильмов, такие как смирительные рубашки и лоботомия, остались в прошлом.
• Среднее время госпитализации – месяц.
• После выписки стоит продолжить наблюдение у психиатра, чтобы не попасть в больницу снова.
• После выписки можно отказаться от дальнейшего наблюдения без юридических последствий.