Слишком простенькое древо даже для такого маленького семейства. Пустой белый кружок в самом низу — это я. Прямо над ним — два других кружка, соединенные с моим, перечеркнуты жирными линиями и отмечены жирной точкой. Символы болезни и смерти. Даты смерти указаны ниже. На мгновение мой взгляд остановился на числе 1984 — это год смерти мамы.
— Надеюсь, вы сами совершенно здоровы?
Что можно на это ответить? Откуда мне знать, здорова ли я? Теперь, когда я получила представление о своем геноме, можно говорить о вероятности такого-то заболевания, и еще такого-то.
— Насколько мне известно, да, — наконец проговорила я, после чего доктор Кьергор указала на мое фамильное древо.
— У нас есть официальные данные, что у вашей матушки был диагностирован рак груди в возрасте 43 лет.
— Мне сейчас почти столько же, — сказала я автоматически. Замечание повисло в воздухе.
— А у вашей бабушки, насколько я знаю, эта же форма рака обнаружилась в 57. Дедушка умер от рака предстательной железы, но в этом нет ничего удивительного, учитывая его возраст. Известно ли вам еще о каких-либо родственниках, умерших от рака?
— Нет. Нас вообще-то не так уж много.
— Нам это нужно, чтобы определить, не превышает ли суммарное число онкологических больных в вашем семействе средней величины для датских семей.
Кьергор осторожно напомнила мне, что рак — часто встречающееся заболевание, от него умирает примерно треть населения Земли.
— А рак груди — самая распространенная его форма среди женщин; его жертвами становятся каждая девятая или десятая. Теперь что касается вас. Для того чтобы говорить о генетической предрасположенности к раку у вашей мамы и бабушки, нужно иметь сведения о предках третьего поколения и располагать более подробной информацией о всех других родственниках.
Меня удивило, что двух случаев смерти от рака груди недостаточно, но сообщить что-то новое я не могла. Сестра моей бабушки со стороны матери эмигрировала в Америку в совсем юном возрасте, и я ничего не знала ни о ней самой, ни о ее потомках.
— В таком случае я не могу с определенностью говорить о роли наследственности в возникновении рака у ваших мамы и бабушки. Может быть, это просто случай. Единственное, что настораживает, — возраст, в котором заболела мама.
Именно это меня и беспокоило.
— Если сопоставить ваш случай с аналогичными ситуациями для других семей, то вас можно отнести к категории «средний риск рака в течение жизни».
Средний риск рака в течение жизни — что это такое? В широком смысле слово «средний» звучит позитивно.
— В общении с пациентами я предпочитаю не оперировать числами. Некоторых это пугает. Обычно я говорю примерно так: у вас гораздо больше шансов прожить жизнь без всякого рака груди, чем заболеть им.
Довольно уклончиво.
— Но может быть, вы предпочитаете числа?
Пожалуй.
Кьергор показала мне страничку с двумя кривыми. Одна соответствовала среднепопуляционному риску рака груди для женщин в возрасте от 43 до 83, другая — риску лично для меня в этом же возрастном интервале. Моя кривая росла немного круче, чем среднепопуляционная, и к 83 риск составлял 23 %.
— Мы оценили риск возникновения у вас рака груди на протяжении жизни, воспользовавшись результатами нескольких исследований. Его величина — в интервале между 23 и 28 %, и поскольку это немного больше, чем в среднем для женской половины населения, у нас есть для вас специальное предложение.
Немного больше? Но ведь среднепопуляционный риск равен всего 9 %! Какие же «немного»! Я пришла сюда, полная решимости пройти BRCA-тестирование! А вместо этого.
— Итак, мы предлагаем вам ежегодное обследование в университетской клинике. Его проведет опытный хирург, специалист по операциям на молочных железах. Далее — маммография и ультразвуковое обследование.
О чем она говорит? Какой еще опытный хирург? Я нахожусь в лучшем медицинском центре Дании, беседую с самыми квалифицированными специалистами, и они предлагают мне проходить обследование какими-то стародавними методами? Мы живем в век генетики, и я хочу, чтобы меня обследовали молекулярно-генетическими методами. Да, мы не знаем, что было с моими предками в третьем поколении, но отсюда не следует, что у моих мамы и бабушки не было роковых мутаций в BRCA-гене, которые я могла унаследовать.
Многоопытная доктор Кьергор оставалась невозмутимой. Наверное, ей уже приходилось иметь дело с такими строптивыми пациентками, как я.
— Если бы ваша матушка была жива, мы вначале посмотрели бы, есть ли вредоносная мутация у нее, а уж потом принялись бы за вас. Обычно мы так и делаем. Но поскольку в вашем случае мы не знаем, имеется ли доминантное наследование, вероятность обнаружить мутации в вашем BRCA-гене не очень велика. В случаях, когда мутации есть, семейная история часто выглядит по-другому.
Меня все это не убедило. Почему бы просто не определить нуклеотидную последовательность обоих аллелей — BRCA1 и BRCA2 — и не сравнить их, нуклеотид за нуклеотидом, с последовательностями, несущими мутации, взятыми из различных баз данных? В конце концов, речь идет не о неуловимых атомах, а о вполне ощутимых сегментах ДНК, которые просто нужно загрузить в секвенатор и получить распечатку.
Прежде чем приехать сюда, я как следует подготовилась. На веб-сайте Myriad Genetics я выяснила, что если вы не располагаете информацией об определенном генном варианте, сотрудники проводят полное секвенирование и сравнивают ваши гены с консенсусной последовательностью, в частности для BRCA1 и BRCA2. Обнаружив отклонения от нормы, они просматривают базы данных с тем, чтобы проверить, не описан ли подобный случай раньше, и параллельно выискивают типы вредных, по их мнению, мутаций, блокирующих синтез белка, который кодируется BRCA-геном. Мне казалось, в клиниках должны уметь делать то же самое. С этими словами я положила распечатку на стол моего доктора.
Она указала пальцем на одно небольшое предложение в тексте.
— Мы придерживаемся мнения, что все это следует делать только при соответствующей консультации, поскольку подавляющее число пациентов не способно самостоятельно интерпретировать данные подобного рода. Технически совсем несложно сделать то, о чем вы говорите, но с интерпретацией у нас до сих пор проблемы. Наша задача — тестирование тех, кто уже болен. Это единственный способ убедиться в наличии корреляции между заболеванием и мутациями. Но вот что интересно: даже в семействах с большим числом онкологических больных за всю их историю, когда мы уверены в наличии доминантного наследственного фактора риска рака груди и яичников, мы обнаруживаем мутацию в гене BRCA только у трети тех, кто уже болен. Это значит, что есть другие гены и другие механизмы, о которых мы просто не знаем. Что касается полного секвенирования, то в результате вы обнаружите много такого, в чем просто не сможете разобраться.
— Значит ли это, что если вы все-таки секвенируете мои BRCA-гены, там может обнаружиться нечто, о чем раньше не было известно?
— Есть приличная вероятность, что это «нечто» не скажет вам, увеличивается от него риск рака или нет, потому что этого никто не знает.
Однако я решила еще раз попробовать настоять на своем.
— Допустим, меня все эти обстоятельства очень беспокоят, а ваши доводы не показались мне убедительными, и я все-таки настаиваю на полном секвенировании BRCA-генов, с тем чтобы посмотреть, нет ли в них чего-нибудь, о чем известно из других источников.?
Мой милый доктор выглядела совершенно измотанной.
— Тогда я отвечу, что вероятность обнаружить что-либо в этом роде очень мала. Ваш случай не относится к категории «семейства с высоким риском». Но поскольку вы, как говорят сейчас, «находитесь в теме» и понимаете, что нам известно далеко не все, я посоветуюсь с коллегами.
Доктор Анна-Мария Гердес, недавно возглавлявшая отделение генетики рака, любезно согласилась выслушать меня и помочь в принятии решения. Но вначале ей хотелось узнать, действительно ли я понимаю всю серьезность своего шага. Вдруг выяснится, что в моем BRCA-гене присутствуют мутации, повышающие вероятность развития рака до 65–80 %? Справлюсь ли я с этим грузом информации?
Думаю, да, я смогу. В конце концов, мысли об этом посещали меня лет с 15. Я представляю, перед каким выбором окажусь, если губительные мутации у меня все-таки обнаружатся. Можно последовать рекомендациям Кьергор — ежегодная консультация хирурга и маммография — или очаровательному совету Кари Стефансона — удаление обеих молочных желез и замена их силиконовыми имплан-тами. Я поинтересовалась, дают ли какие-нибудь советы в ситуациях, подобных моей.
— Мы не говорим о такого рода вещах, — сказала главный хирург с нотками негодования в голосе. — Моя задача — убедиться, что человек, которого я консультирую, принимает осознанное решение. Удалять молочные железы или нет — выбор пациента. Сделать его нелегко, особенно если кто-то из родственниц умер от этой болезни молодым. Обсудив ситуацию с хирургом и со специалистом по пластической хирургии, женщина принимает решение сама. И тогда мы оказываем ей поддержку.
— Вся процедура занимает более полугода, — добавила Гердес. — Сначала удаляют обе груди и под грудные мышцы помещают тканевой эспандер. В мышцы вводят в небольшом количестве физиологический раствор, и в течение месяцев они постепенно растягиваются. Затем под них помещают силиконовые импланты и реконструируют соски.
— Но вот вопрос: стоит ли проделывать все это в моем возрасте, — сказала я, надеясь услышать еще одно заверение в молодости. Ответа не последовало, вместо этого главный хирург вдруг заговорила о другом органе.
— Не следует забывать и о яичниках. Мутации в гене BRCA1 значительно повышают риск рака этого органа, иногда до 60 %.
Так, еще и ежегодное обследование яичников!
— К сожалению, обследовать их сложнее, чем молочные железы. И рак яичников поддается лечению гораздо хуже, чем рак груди. Смертность от него довольно высока. Поэтому рекомендуется превентивное их удаление.