.
• Здоровый уровень холестерина: заместительная терапия тестостероном у мужчин улучшает уровень «здорового» холестерина ЛПВП[391].
• Замедление формирования артериальных бляшек: исследование было проведено на кроликах, но показало, что коррекция дефицита тестостерона уменьшала закупорку артерий, так что они прочищались[392].
Таким образом, исследования показывают, что дефицит тестостерона ведет к скорбной троице: повышенный уровень холестерина, воспаление артериальных стенок и формирование бляшек, но заместительная терапия тестостероном может обратить все три процесса.
Такая терапия помогает и при других хронических воспалительных заболеваниях. У мужчин с метаболическим синдромом нормализуется уровень холестерина и сахара в крови, снижается вес[393]. Она помогает мужчинам с диабетом второго типа, который все более распространен, снизить инсулиновую резистентность и уменьшить жировые отложения[394]. А также она улучшает психические функции у мужчин с болезнью Альцгеймера[395].
Эти результаты показывают, что заместительная терапия тестостероном может принести огромную пользу здоровью престарелых мужчин, особенно страдающих хроническими заболеваниями. Но необходимо больше клинических исследований, чтобы доказать, что заместительная терапия тестостероном может снизить риск инфаркта и увеличить продолжительность жизни.
В чем противоречие?
Все это выглядит прекрасно, но неизбежно попадаются подводные камни. Кто-то из читателей, возможно, помнит, что в 2014 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) цитировало два исследования, результаты которых показывают, что заместительная терапия тестостероном у мужчин может повышать риск инфаркта.
В первом наблюдали 8000 человек, которые страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями и имели низкий уровень тестостерона. Изначальные результаты показали, что у мужчин, получающих тестостерон, в два раза меньший риск инфаркта по сравнению с теми, кто его не получал. Но после некоторых статистических манипуляций (разрешенных) окончательные результаты показали противоположное: мужчины, получающие тестостерон, теперь имели повышенный на треть риск инфаркта по сравнению с контрольной группой[396].
Во второй работе было показано, что если молодые мужчины, пережившие инфаркт, принимали тестостерон, то у них возрастал риск повторного инфаркта. Авторы также показали, что у мужчин старше 75 лет прием тестостерона повышал риск инфаркта[397].
В результате FDA заключило, что заместительная терапия тестостероном ухудшает здоровье сердечно-сосудистой системы, и приказало производителям тестостерона обновить буклеты, чтобы предупреждать пациентов об опасности.
Но насколько опасность реальна?
После этого провели два обзора и одно большое исследование, посвященное заместительной терапии тестостероном. Первый метаанализ 29 работ, в которых наблюдали в общей сложности 120 000 мужчин, показал, что прием тестостерона не связан с повышением риска сердечно-сосудистых проблем[398]. Вторым был обзор пяти метаанализов по данному вопросу, на основании которого сделали вывод, что прием тестостерона не повышает риски сердечно-сосудистых нарушений[399]. Затем в 2007 году опубликовали результаты исследования 8000 мужчин, и снова было показано, что заместительная терапия тестостероном не повышает сердечно-сосудистые риски у мужчин с пониженным уровнем тестостерона[400].
Рис. 8.1. Пути синтеза тестостерона
Я понимаю, что людям сложно решить, что делать с такими противоречивыми результатами. Лично я считаю, что исследования, проведенные после 2014 года, четко показывают, что заместительная терапия тестостероном безопасна для пациентов, находящихся в группе риска по инфаркту. В конце концов, метаанализ (обзор исследований) намного надежнее отдельных работ.
Однако при назначении тестостерона все же нужно соблюдать осторожность.
• Пациенты должны получать столько тестостерона, сколько им не хватает, но не больше. Дозировку необходимо подбирать индивидуально и через месяц делать анализ крови, чтобы определить уровень тестостерона в крови. Избыток тестостерона нежелателен, потому что повышается риск развития побочных эффектов.
• Необходимо также измерять уровень эстрогена у мужчин. Почему? Потому что у некоторых мужчин из тестостерона синтезируется слишком много эстрогена, что повышает риск инфаркта[401]. Если назначать тестостерон, не измерив сначала уровень эстрогена, этот момент будет не учтен. Ниже мы обсудим, как это корректировать.
Прежде чем вдаваться в тонкости заместительной терапии тестостероном, важно понять, как в мужском организме образуется этот гормон. Короткий ответ – тестостерон образуется из холестерина, в основном в яичках (хотя надпочечники тоже вырабатывают тестостерон).
Это сложный процесс, и скоро вы поймете, почему низкий уровень тестостерона способствует повышению уровня холестерина.
На рисунке показан путь синтеза тестостерона. Процесс начинается с выделения в мозге определенного сигнального соединения (называемого лютеинизирующим гормоном), который переносится к яичкам и приказывает синтезировать тестостерон из холестерина.
Важно отметить, что сигнал к синтезу тестостерона идет из головного мозга, а именно из области, называемой гипоталамусом. В условиях стресса сигнальное соединение, лютеинизирующий гормон, блокируется – а значит, в яичках будет синтезироваться меньше тестостерона[402]. Соответственно, стресс является в этом процессе важным фактором.
Второй момент – тестостерон синтезируется из нашего старого друга холестерина, и происходит это в яичках и надпочечниках. А бо́льшая часть холестерина синтезируется в печени. Другими словами, печень играет двойную важную роль в процессе метаболизма тестостерона: она создает холестерин, который переносится к яичкам и надпочечникам и превращается в тестостерон, а потом перерабатывает и выводит использованный тестостерон.
Хотя печень образует бо́льшую часть необходимого холестерина, какое-то его количество нам надо получать с пищей. Поэтому нужно есть жиры, которые печень сможет превратить в холестерин. Так что один из способов стимулировать выработку тестостерона – есть рыбий жир и насыщенные жиры[403] (они содержатся в продуктах животного происхождения, а также в кокосах и пальмовом масле). Хорошие источники холестерина – яйца, печень и почки.
И хотя диета с низким содержанием жира, а также вегетарианская и веганская диеты имеют определенные преимущества, они содержат мало насыщенных жиров и поэтому снижают способность организма синтезировать тестостерон[404]. Мужчины, придерживающиеся таких планов питания, должны обеспечить себе достаточное количество насыщенных жиров из других источников.
СТАТИНЫ И АНДРОПАУЗА
Мужчинам во время андропаузы нередко назначают прием статинов, чтобы уменьшить риск инфаркта. Статины понижают уровень ЛПНП («плохого» холестерина), но они также снижают и «хороший» холестерин ЛПВП. Поэтому у мужчин, принимающих статины, синтезируется меньше тестостерона – у них меньше холестерина, из которого он образуется.
Одно из решений проблемы – принимать рыбий жир, что позволит поддерживать нужный уровень ЛПВП. Рыбий жир не только стимулирует синтез тестостерона, он также защищает сердце.
Мужчинам, у которых во время андропаузы повышается уровень холестерина и снижается уровень тестостерона, не следует начинать прием статинов. Лучше попробовать принимать тестостерон и проверять уровень холестерина, часто он автоматически падает[405].
Почему? Потому что в организме есть механизм обратной связи. Если необходимо вырабатывать больше тестостерона, потому что его уровень слишком упал, то начинается синтез холестерина, чтобы было из чего образовывать тестостерон. И если яички почему-то не могут синтезировать тестостерон, то холестерин начинает накапливаться, в результате его уровень ползет вверх. Этот механизм – главная причина того, что низкий уровень тестостерона у мужчин часто сопровождается высоким уровнем холестерина.
Если восполнить недостаток тестостерона, то потребность в синтезе холестерина исчезает и его уровень падает.
Третий момент касается того, что превращение холестерина в тестостерон происходит в несколько стадий, на одной из которых образуется прогестерон – как это видно на рисунке. Почему это важно? Потому что гормоны могут превращаться друг в друга в зависимости от ситуации. В условиях стресса, например, у женщин из прогестерона образуется кортизол. То же самое происходит и у мужчин: в ситуации хронического стресса прогестерон превращается не в тестостерон, а в кортизол.
Я это часто наблюдаю в нашей клинике у мужчин с высоким уровнем стресса. Анализ крови у них показывает низкий уровень и прогестерона, и тестостерона. Лечение может включать прием прогестерона, чтобы восполнить дефицит строительного материала и для гормона стресса, и для тестостерона.
Таким образом, для синтеза достаточного количества тестостерона организму требуются три элемента: спокойный мозг (способный посылать сигналы яичкам для выработки тестостерона); достаточное количество холестерина (строительного материала для тестостерона) и здоровые надпочечники (потому что они тоже синтезируют тестостерон, а на фоне стресса будут образовывать больше кортизола и меньше тестостерона).