Когда-то я был радикально настроен против таких уколов в колено. Выпустил у себя на youtube-канале видео с критикой гиалуроновой кислоты. И буквально через неделю звонит мой дедушка и просит прислать ортопеда из моей клиники, чтобы тот сделал ему инъекцию гиалуроновой кислоты. Надо сказать, дедушка уже был в очень преклонном возрасте, ходил с трудом. Поэтому я решил не отказывать ему в просьбе. После укола ходить ему стало легче, по крайней мере, до ближайшего магазина за хлебом он мог дойти самостоятельно. И я немного пересмотрел свои воззрения на гиалуроновую кислоту.
Как инъекция гиалуроновой кислоты помогла моему дедушке? Наша собственная смазка суставов – синовиальная жидкость – вырабатывается только под нагрузкой. Если мы ходим, бегаем, двигаем коленями – смазка вырабатывается. Именно поэтому людям всех возрастов полезна активность. Но с возрастом выработка собственной смазки ухудшается, да и становится она более вязкой. Поэтому пожилым людям с большой осторожностью (про это я объясню ниже) гиалуроновую кислоту колоть можно.
Еще допустимо введение гиалуроновой кислоты людям, колено которых было длительно обездвижено из-за травмы. Если конечность в гипсе, на «спицах» и так далее, то движения в суставе нет, и собственная смазка не вырабатывается. По этой причине разработка ноги после снятия иммобилизации будет трудна и болезненна. С одной стороны, такому пациенту нужно дать нагрузку, чтобы выделилась жидкость, а с другой – он не может ее дать, потому что у него не выделяется жидкость. Вот в этом случае можно сделать инъекцию, чтобы процесс реабилитации пошел быстрее и легче.
Важно! Инъекция должна быть единоразовой! Просто чтобы «запустить» сустав в работу.
Как и в случае с лечением артроза коленного сустава, постоянное введение гиалуроновой кислоты создает порочный круг, в котором человек становится зависимым от инъекций. Ведь если в организм смазка поступает извне, ему незачем вырабатывать дополнительно собственную. Синтез синовиальной жидкости сокращается, и сустав болью требует новое поступление «гиалуронки».
Также, если в колене есть воспалительный процесс, то введенная гиалуроновая кислота под его воздействием распадается. Это воспаление человек может легко себе обеспечить, обрадовавшись тому, как хорошо после инъекции стало двигаться его колено, и дав на него серьезную нагрузку.
Есть еще один важный нюанс, из-за которого я остаюсь противником инъекций гиалуроновой кислоты в колено. По специфике своей работы я в основном сталкиваюсь с ее применением спортсменами, достаточно молодыми людьми, которые любят ее колоть себе в колено профилактически – для того, чтобы легче пережить сезон. Как только у них из-за невероятных спортивных нагрузок чуть заболело колено, они делают себе инъекцию и возвращаются обратно к тем же усердным тренировкам. Помимо того, что они ухудшают себе выработку синовиальной жидкости, существует риск занести инфекцию и поцарапать хрящ иглой.
Каждый 10-тысячный укол, выполненный в условиях медучреждений, приводит к образованию абсцесса.
То есть даже там, где соблюдаются правила асептики и антисептики, все равно существует риск занести инфекцию. Поэтому я придерживаюсь правила, что лишний раз в коленный сустав лучше ничего не колоть.
Профилактический укол
Раньше я работал реабилитологом при хоккейной команде ЦСКА, поэтому ко мне на прием часто приходят профессиональные хоккеисты и люди, увлекающиеся данным видом спорта. Один из пациентов, любитель хоккея, обратился ко мне за помощью в реабилитации тазобедренного сустава. История его болезни меня впечатлила.
Мужчина не был профессиональным спортсменом, но тренировался часто, играл в «Ночной лиге». Перед началом очередного хоккейного сезона его соратники пошли делать так называемую предсезонную подготовку. Заключалась она, в частности, в проведении инъекций гиалуроновой кислоты во все суставы. У моего пациента ничего не болело, но для подстраховки он решил сделать уколы и себе, для чего обратился в одну из самых дорогих клиник в России.
Все прошло хорошо, но через пару дней один из тазобедренных суставов стал красным, отечным и начал болеть. Мужчина обратился к врачам, и выяснилось, что внутрь сустава во время инъекции была занесена инфекция.
Дальше вместо хоккейного сезона у моего будущего пациента начались семь кругов больничного ада: ударные дозы антибиотиков, болезненные промывания сустава, дренажи… Он заново учился ходить. Вот такие последствия профилактической инъекции в сустав.
На нашей коже обитают множество бактерий и вирусов, и нет гарантии, что даже в самых лучших условиях инфекция с уколом не проникнет в сустав. Здесь дело не в халатности врачей, а в том, что тотальную стерильность обеспечить невозможно, и риск всегда сохраняется.
Никто и нигде не застрахован от занесения инфекции в колено.
Еще один серьезный риск – поцарапать хрящ иглой при введении гиалуроновой кислоты в сустав. При травмировании хрящ начинает расслаиваться, что провоцирует развитие или усугубление артроза.
В США провели исследование. Ортопеды с опытом работы от пяти лет и более производили инъекции в коленный сустав под контролем УЗИ другого врача. То есть они при уколе опирались только на собственные ощущения. И в трех процентах случаев эти опытные американские ортопеды царапали хрящ иглой!
Инъекции в сустав должны проводиться только под контролем УЗИ.
Врач обязан визуализировать полость сустава, хрящ, видеть, как игла заходит в суставную сумку, и сделать асцилляцию, то есть втягивать немного синовиальной жидкости в шприц, чтобы убедиться, что игла находится внутри сустава.
Вторая проблема – при некорректном введении гиалуроновой кислоты она может попасть не в сустав, а в другие ткани, вызвав в них воспалительные процессы. Препараты гиалуроновой кислоты бывают разной плотности. Дорогая разновидность более плотная, достаточно одной ее инъекции, она работает длительное время, в отличие от более дешевого препарата, который нужно вводить три раза. Но здесь есть риск – если промахнуться во время инъекции дорогой «гиалуронкой», проблемы будут надолго.
Гиалуроновая кислота также известна своим свойством притягивать и связывать жидкость. Одна ее молекула связывает восемь молекул воды. Именно из-за этой особенности «гиалуронку» используют в косметологии для увлажнения кожи. Но ровно тот же эффект происходит, когда гиалуроновую кислоту вводят в отечный сустав. Поэтому ее нельзя колоть при отеке.
И не надо забывать, что инъекции гиалуроновой кислоты – это огромный бизнес, она очень дорогая, но препарат, который в магазине, например, стоит восемь тысяч, доктору обходится в две с половиной. То есть врач, помимо денег за введение, еще и серьезно зарабатывает на самой закупке препарата. Сами понимаете, есть соблазн колоть ее всем и по любому поводу. У многих ортопедов это чуть ли не основная статья заработка.
Резюмируя, проблему профилактики артроза или лечения его на ранних стадиях гиалуроновая кислота не решит. Ее введение ухудшает выработку организмом собственной синовиальной жидкости и опасно риском расслоения хряща, а также занесением инфекции. На мой взгляд, применение гиалуроновой кислоты оправданно лишь в двух случаях:
• когда у больного 3 или 4 степень артроза, синовиальная жидкость вырабатывается плохо, преклонный возраст;
• когда необходимо «запустить» процесс движения и выработки синовиальной жидкости в суставе, который долго находился в зафиксированном состоянии.
И в заключение добавлю еще один факт. Существует уважаемая медицинским сообществом международная некоммерческая организация «Кокран», которая изучает эффективность методов лечения при помощи доказательной медицины и делает обзоры, где суммирует данные клинических испытаний препаратов и методик, проведенных по всему миру. Согласно обзору данной организации, не существует доказательств эффективности гиалуроновой кислоты в лечении артроза.
Еще одно популярное средство от болей в коленях – глюкокортикостероиды, гормональные препараты – бетаметазон и дексаметазон. Они обладают сильным противовоспалительным свойством. Их инъекции назначают очень часто при жалобах на симптомы артроза коленного сустава.
На заре моего становления врачом, когда я начал работать неврологом в частной клинике, коллеги постарше мне советовали: «Есть чудесный препарат, куда ни вколешь, все проходит». И, действительно, уже через шесть часов после инъекции пациент переставал ощущать боль. Я, еще не будучи особо знающим и опытным сотрудником, вдохновившись волшебным уколом и горя желанием помочь своим больным, назначал его постоянно. Болит шея, болит поясница, болит колено – на все один ответ. Да и себе его вводил от больного плеча. Но когда я начал заниматься спортивной медициной, на кафедре нам прочитали лекцию о глюкокортикостероидах, и оказалось – не все так просто.
У гормональных препаратов при всем их великолепном противовоспалительном эффекте есть и серьезные минусы.
Во-первых, при введении глюкокостироиды вызывают в костях сустава локальный остеопороз – те становятся более ломкими.
Во-вторых, гормональные препараты делают менее прочными связки и сухожилия, разрушают их нормальную структуру, что серьезно повышает риск их надрывов и полных разрывов.
Коварство гормонов
У меня была пациентка, американка, занимающаяся профессионально волейболом. Из-за спортивных нагрузок она «заработала» себе плантарный фасциит, в народе его называют «пяточной шпорой». При данном заболевании воспаляется плантарная фасция, пролегающая под пяткой, что вызывает сильные боли при ходьбе.
Сначала моя будущая пациентка обратилась к американскому доктору. Тот не долго думая сделал ей инъекцию глюкокортикостероидов. И, о, чудо! На следующий день она встала с постели без боли. И на тренировку поехала без боли. И в волейбол начала играть без боли. А потом, отбивая очередной раз мяч, подпрыгнула… и оторвала себе плантарную фасцию.