Дети с этим типом:
– очень активные и импульсивные;
– склонны к агрессии и оппозиционному поведению;
– с возрастом могут стать менее активными, а вот импульсивность часто усиливается;
– составляют 22 % от общего числа детей с СДВГ[8].
2. СДВГ с преобладанием невнимательности (СДВ).
Дети с этим типом:
– испытывают проблемы с концентрацией и вниманием;
– практически не страдают от гиперактивности и импульсивности;
– выглядят сонными, мечтательными, медлительными;
– могут испытывать проблемы с запоминанием информации;
– обычно робкие и малообщительные, могут чувствовать себя изолированными;
– составляют 16 % от общего числа детей с СДВГ.
3. Комбинированный тип СДВГ (СДВГ-К).
Дети с этим типом:
– демонстрируют проблемы и с вниманием, и с гиперактивностью;
– составляют 62 % от общего числа детей с СДВГ (самый распространенный тип заболевания)[9].
Учитывая наличие тех или иных сопутствующих расстройств, можно выделить две формы СДВГ.
1. Простая форма. У ребенка проявляются только основные симптомы: невнимательность, гиперактивность и импульсивность.
2. Осложненная форма. Кроме основных симптомов есть и другие проблемы: тревожность, нарушения поведения и сна, тики, энурез, заикание и т. д. Подробнее об этом мы расскажем в следующей главе.
По нашим данным, простая форма встречается у 35 % детей с СДВГ, осложненная – у 65 %[10]. Когда дети подрастают и достигают возраста 7–9 лет, простая форма может перерасти в осложненную, в том числе из-за стресса, вызванного началом обучения в школе.
Кроме того, можно выделить патогенетические (связанные с происхождением заболевания) варианты развития СДВГ.
1. Идеопатический[11]вариант:
– проявляется умеренной невнимательностью и гиперактивностью;
– часто передается по наследству.
2. Резидуально-органический вариант:
– более выраженные симптомы невнимательности и гиперактивности/импульсивности;
– возможны задержки в развитии – например, речевом или моторном;
– часто встречаются такие сопутствующие проблемы, как энурез или трудности в обучении;
– основные причины – проблемы во время беременности и родов.
3. Неврозоподобный вариант:
– умеренная невнимательность, гиперактивность и импульсивность;
– сопутствующие проблемы могут включать тики, заикание или тревожные расстройства;
– симптомы могут усугубляться из-за стрессов или травмирующих ситуаций.
Симптомы СДВГ могут проявляться по-разному. При умеренной степени они не особо мешают ребенку общаться и учиться. Однако при тяжелой – могут создавать серьезные проблемы.
Для оценки степени тяжести симптомов врачи используют специальные шкалы и методы. Об этом подробно расскажем в главе о диагностике СДВГ.
■ МИХАИЛ ЛАБКОВСКИЙ:
«Он у вас просто невоспитанный!»
Как я уже говорил, маме со мной было нелегко, и в мои 12 или 13 лет она начала водить меня по врачам. Показывала неврологам, психоневрологам – и никто из них не мог мне помочь. Вернее, они даже не понимали, что со мной. Винить их не в чем: в СССР даже диагноза такого не было. То есть дети такие были, и много, но оценивали нас не с медицинской точки зрения, а с позиции «ремня мало». И решали проблему соответствующим образом: ставили в угол, лишали сладкого, неделю не пускали гулять. Так вели себя все: и врачи, и педагоги, и родители. Ни у кого и мысли не возникало, что это болезнь.
Однажды мама привела к нам домой главного психиатра страны, директора Института психического здоровья. Он, кстати, подарил мне две отличные книги – рисунки и живопись больных шизофренией. Но на дворе стояли 1970-е, и он диагноз СДВГ мне, конечно, не поставил.
И даже когда я много лет спустя начал лечиться от этого заболевания, то все равно по-прежнему не понимал, в чем его суть. Считал, что у меня электрическая активность в коре головного мозга, как при эписиндроме, и поэтому я все время вскакиваю и куда-то бегу. И только благодаря Леониду Семеновичу Чутко я наконец узнал, что дело вообще не в этом.
Отдельно про СДВ (то есть без гиперактивности)
Как мы уже писали выше, все дети разные и все дети с СДВГ разные. По нашим данным, в 16 % случаев[12] встречается тип этого заболевания без гиперактивности (СДВ): то есть невнимательность есть, а гиперактивности нет. Дети с СДВ производят впечатление заторможенных, «спящих на ходу». Такие дети «пребывают в своем собственном мире» и испытывают трудности при выполнении инструкций.
Они менее работоспособны, быстро устают, медленнее сверстников воспринимают информацию, хуже запоминают и испытывают сложности при усвоении нового материала (особенно это заметно при изучении математики).
Некоторые специалисты считают, что СДВ – это не просто тип СДВГ, а другое заболевание, для обозначения которого используются понятия «низкий когнитивный темп» (НКТ) и «синдром когнитивного отчуждения», или «второе нарушение внимания» (в отличие от первого – СДВГ) (34).
В 2023 году рабочая группа по исследованию СДВ определила основные клинические проявления данного состояния (35):
1) низкий уровень активности: утомляемость, замедленное поведение, дневная сонливость;
2) мечтательность: ребенок уходит в свои мечты, «кажется потерянным в тумане»;
3) «ментальная путаница»: ребенок теряет ход мыслей, испытывает трудности при выражении своих мыслей словами, забывает, что собирался сказать.
Если симптомы СДВГ значительно чаще отмечаются у мальчиков, чем у девочек, то при СДВ таких различий по полу не регистрируется (36).
Кроме того, СДВ начинает проявляться позже, чем СДВГ. Возможно, родители обращают внимание на эти проявления, только когда ребенок начинает учиться (37).
Однако еще в дошкольном возрасте такие дети испытывают большее количество проблем в общении со сверстниками и чаще других оказываются в социальной изоляции. При этом если для детей с СДВГ характерны высокий уровень импульсивности и связанные с ними проблемы поведения, в том числе повышенный уровень агрессивности, девиантное поведение с отрицанием собственной вины, то дети с СДВ, напротив, застенчивые, тревожные и склонны к самообвинению.
Сопутствующие расстройства у детей с СДВГ
У 85 % детей с СДВГ есть «коморбидные», или сопутствующие, симптомы (38), которые могут так же сильно влиять на их жизнь, как и ведущие проявления заболевания.
Что такое «коморбидность»? Это не просто сочетание двух и более независимых заболеваний (насморк и перелом пальца), а ситуация, при которой у пациента протекают одновременно несколько заболеваний, связанных между собой и усиливающих друг друга.
СДВГ может сопутствовать одно или несколько расстройств:
– оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР),
– расстройства поведения и агрессия,
– тики или синдром Туретта,
– проблемы с обучаемостью,
– тревожные расстройства.
Рассмотрим каждое подробнее.
Гнев, упрямство и вызывающее поведение
ОВР, или оппозиционно-вызывающее расстройство, проявляется в виде частых вспышек гнева, упрямства и вызывающего поведения. Чаще встречается у детей младше 9–10 лет и вызывает серьезные трудности.
Вот признаки, на которые стоит обратить внимание.
1. Ребенок часто выходит из себя.
2. Часто ссорится со взрослыми.
3. Часто отказывается подчиняться правилам.
4. Специально раздражает окружающих.
5. Обвиняет других в своих ошибках.
6. Становится раздражительным или обидчивым.
7. Часто злится и возмущается.
8. Бывает мстительным или злобным.
9. В старшем школьном возрасте может проявлять агрессию, ввязываться в драки, воровать.
ОВР встречается у 4–9 % всех детей, но среди детей с СДВГ этот процент значительно выше и может доходить до 60 % (39).
Следовательно, если у вашего ребенка СДВГ, риск развития ОВР тоже увеличивается. Обычно мальчики страдают им чаще, но у девочек симптомы проявляются сильнее.
Агрессия
Это более серьезная форма, чем ОВР. Дети с таким расстройством могут нарушать права других людей и общественные нормы, а также:
– проявлять агрессию;
– разрушать или повреждать предметы;
– обманывать, совершать кражи;
– серьезно нарушать правила.
Большинство детей периодически проявляют агрессию – и это нормально. Проблемой становится ситуация, когда ребенок воспринимает сверстников или в целом других детей как конкурентов, которых нужно «устранить». Весь мир кажется ему враждебным, даже нейтральное событие воспринимается как угроза.
Традиционно выделяют два типа агрессии.
1. Реактивная: часто это реакция ребенка, когда он устал или раздражен.
2. Активная, когда ребенок вредит целенаправленно.
Проявления расстройства поведения (РП) встречаются у 2–6 % детей, у мальчиков – в 3–4 раза чаще, чем у девочек(40).
В 50 % случаев РП сопровождается признаками СДВГ (41).
Дети с сочетанием СДВГ и РП нередко проявляют физическую агрессию, хуже себя ведут, хуже учатся и чаще становятся аутсайдерами среди сверстников. В будущем они могут стать склонными к антисоциальному и криминальному поведению.
Однако важно отметить, что детей с СДВГ часто воспринимают как агрессивных, хотя они могут и не проявлять агрессии. Все дело в их резких движениях и громких выкриках: родители и особенно учителя расценивают их как угрозу для окружающих. Ребенку с СДВГ проще швырнуть тетрадь или учебник, чем объяснять учителю, что он не може