Помните: основная задача во всех этих играх – дать ребенку ощущение победы и успеха, поэтому поощряйте любое, даже самое скромное достижение.
Когнитивно-поведенческая психотерапия СДВГ: основные подходы
Главный принцип такой терапии – вознаграждение ребенка за требуемое поведение и наказание за неправильное. Дети с СДВГ постоянно нуждаются в оперативной, понятной и однозначной реакции на их поведение, то есть ребенок должен понимать, хорошо он себя ведет или плохо. Мы рекомендуем применять не столько наказание, сколько отсутствие поощрения, то есть не «кнут и пряник», а «пряник и отсутствие пряника».
Родители должны сформировать систему поощрений. В качестве «пряника» могут служить походы в кафе, компьютерные игры, просмотр телепередач, карманные деньги и т. д. Рассел А. Баркли рекомендует награждать ребенка символическими жетонами, количество которых отражает его поведение. В дальнейшем жетоны меняются на конкретные, ранее оговоренные поощрения – «пряники». Если ребенок ведет себя плохо, вы забираете часть жетонов – в этом и заключается наказание.
Важный принцип поведенческой терапии – поэтапный процесс медленного приближения к цели. Обычно лучше начинать с самого легкого шага и, если удастся решить самые легкие проблемы, переходить к другим. Стратегия «все или ничего» закономерно приводит к разочарованиям.
Что делать родителям на практике? Решить, что именно ребенок должен делать: например, выполнять указания с первого раза, вежливо общаться, вовремя и старательно выполнять домашние задания, поддерживать порядок в комнате и проч. (важно выбрать что-то одно), – и систематически поддерживать его частыми немедленными поощрениями. Поощрения могут быть социальными (похвала), в форме определенной деятельности (пойти поиграть вместе в футбол) или же материальными («ты выполнил все свои домашние обязанности без напоминания – предлагаю в награду мороженое!»).
Поощрение можно предложить спонтанно или оговорить заранее – например, заключив «поведенческий контракт». Не принес замечаний из школы – 30 минут компьютерных игр, сделал уроки хорошо и вовремя – час компьютерных игр, день вежливого общения – совместная игра в настольный футбол и т. п. Важно, чтобы ребенок действительно всего этого хотел, чтобы поощрения были для него желанными и значимыми (30).
Когнитивно-поведенческая терапия с детьми с СДВГ состоит из следующих этапов (69).
1. Осознание проблемы – учим детей лучше осознавать свои чувства, вместо того чтобы избегать их или при решении сложной задачи действовать импульсивно.
2. Поиск решений – поощряем детей придумывать новые способы для решения проблем.
3. Прогнозирование последствий – учим представлять, что случится сразу и в будущем из-за их поведения, чтобы сделать правильный выбор.
4. Планирование – помогаем составлять план действий для достижения цели и правильно рассчитывать время на каждый шаг.
■ МИХАИЛ ЛАБКОВСКИЙ:
На страницах этой книги мы много говорим о том, как важно своевременно обратиться к психиатру или неврологу, который проведет диагностику и назначит лечение. Но не менее важна и помощь психолога. Психолог решает две задачи: первая – коррекция того, как ребенок с СДВГ взаимодействует с окружающим миром, и вторая – взаимоотношения в семье, между родителями и другими родственниками и ребенком с таким диагнозом. Во всем этом психолог может помочь: помочь семье наладить быт, сформировать для ребенка расписание, создать комфортное пространство для учебы, где ничто не будет его или ее отвлекать.
Но очень важно, чтобы психолог был компетентным, чтобы у него был опыт работы с такими детьми.
Ю. С. Шевченко считает, что для успешной работы с поведением ребенка важны три условия:
1) нужно понять, какие именно факторы влияют на плохое поведение ребенка;
2) определить конкретную цель, которую хотят достигнуть в изменении поведения ребенка (пример приведем ниже);
3) найти эффективные способы поощрения за желательное поведение или «наказания» за нежелательное.
Чтобы начать работу, психолог просит родителей составить список конкретных примеров поведения, которое их беспокоит, избегая обобщенных фраз вроде «капризы» или «непослушание», «неаккуратность», «плохая учеба» и т. д.
Примеры конкретных целей из пункта 2: «перестать кричать на бабушку», «вовремя и без сопротивления садиться за уроки», «не брать чужое без спроса». Такие формулировки хороши тем, что, во-первых, не содержат негативной оценки личности (которая может вызвать у ребенка чувство неполноценности), а во-вторых, позволяют отделить отношение родителей к ребенку (безусловное принятие и любовь) от их отношения к его поступкам, которые мешают естественному проявлению этой любви. С другой стороны, благодаря такому четкому определению круга проблем самому ребенку становится понятно, чего от него хотят и что он должен делать (70).
При этом можно сформулировать семейные правила (от одного до трех), которых необходимо придерживаться дома и за соблюдение которых ребенок будет получать вознаграждения. Несоблюдение правил ведет к неприятным последствиям (лишение возможности заниматься любимым делом, дополнительные обязанности по дому и т. д.).
Также можно ввести штрафы – потерю баллов в системе балльного поощрения. Но тут важно не перегнуть палку: если штрафов будет слишком много и ребенок «обанкротится», у него пропадет мотивация к зарабатыванию баллов, так что кроме штрафов желательно использовать и другие виды «санкций».
Чтобы ребенок научился лучше понимать свое поведение, он может с вашей помощью вести дневник. В нем фиксируйте, сколько раз у ребенка случались конфликты и к чему это приводило. Такой метод особенно полезен для младших школьников, так как они учатся предвидеть последствия своих поступков.
Кроме того, в рамках поведенческой терапии выделяют следующие виды влияния на ребенка.
1. «Вдохновление» – когда родитель показывает ребенку, что верит в него, и дает раньше времени похвалу или небольшую награду, чтобы мотивировать на дальнейшие хорошие поступки.
2. Поощрение: похвала, ласка, подарки и т. д.
3. Принуждение включает в себя подробные объяснения, почему надо поступать именно так, рассказ о возможных неприятных последствиях поступка, ультимативный компромисс (категорическое предложение единственно возможной альтернативы), а также игнорирование плохого поведения, чтобы ребенок понял, что оно не привлекает внимания.
4. Наказание: лишение ожидаемого удовольствия, смена дружеского тона на официальное обращение и проч.
Иногда бывает полезно прибегнуть к «тайм-ауту» – временной изоляции – особенно в тех случаях, когда поведение ребенка становится неконтролируемым. Ребенка на короткое время выводят в заранее оговоренное место – например, в другую комнату (конечно, это пространство должно быть для него безопасным). Таким образом, на 3–5 минут ребенок выводится из волнительной ситуации. В школьном возрасте длину тайм-аута можно увеличить до 10–20 минут.
Еще один метод борьбы с плохим поведением – чрезмерное исправление: мы требуем от ребенка сделать больше, чем необходимо для исправления ситуации, которая возникла после неадекватного поведения. Например, если ребенок плюет на пол, он должен не просто вытереть место плевка, но и помыть пол во всей комнате или даже во всей квартире. При использовании этого метода важно:
1. Четко объяснить ребенку, какое его поведение неприемлемо.
2. Применить этот способ наказания сразу после неправильного поступка, чтобы связь была очевидной.
3. Задание по исправлению ошибки должно требовать усилий, чтобы ребенок понял значимость своих действий (71).
В рамках профилактической работы с гиперактивным ребенком стоит:
1. Заранее договориться о времени игры, о длительности прогулки и т. д. Важно, чтобы об истечении времени ребенку сообщал не взрослый, а заведенный заранее будильник или, например, кухонный таймер, – тогда ребенок будет реагировать менее агрессивно.
2. Выработать совместно с ребенком систему поощрений и наказаний за желательное и нежелательное поведение.
3. Выработать и расположить в удобном для ребенка месте свод правил поведения в группе детского сада, в классе, дома. Просить ребенка периодически вслух проговаривать эти правила.
Любому ребенку, а ребенку с СДВГ особенно, трудно внезапно прервать интересную для него деятельность: игру на компьютере, просмотр мультфильма и т. д. Поэтому, если родители заранее знают, что времени недостаточно, лучше эту деятельность вовсе не начинать, чем прерывать ее внезапно. Если же ребенок уже приступил к ней, лучше заранее договориться, что через конкретный промежуток времени придется от нее оторваться. Причем за 8–10 минут можно предупредить, сколько осталось времени, а за 3–5 минут напомнить об этом. Если ребенок не может удержаться от упреков и обвинений в адрес родителей, можно опять же воспользоваться будильником или таймером, который, прозвонив в назначенное время, предотвратит нежелательную эмоциональную вспышку.
Метод осознанности в лечении СДВГ
Вам наверняка не раз встречался термин «майндфулнес» (англ. mindfulness), но знаете ли вы, что он значит и в чем проявляется? На русский язык mindfulness чаще всего переводят как осознанность (72). Это означает способность намеренно сосредотачивать внимание на текущих событиях и ощущениях и произвольно переключать внимание с одного на другое.
Практика осознанности включает в себя следующее: необходимо по очереди сосредотачивать свое внимание на разных частях тела (или физиологических функциях, например на дыхании) и проживать разные ощущения или их отсутствие. Цель – научиться концентрировать свое внимание на разных частях тела, замечая все ощущения.
Как обучить этому ребенка? Например, можно предложить ему лечь на спину и начать по очереди сильно напрягать разные мышцы: лица, рук, ног и так далее. Через несколько секунд нужно расслабить все мышцы и немного полежать. После окончания упражнения расспросите ребенка о его ощущениях.