[310] наркотики, такие как никотин, кокаин и амфетамины, изменяют концентрацию дофамина в одной и той же части мозга, но делают это в разных нейронах, разными путями и разными способами.
Например, опиаты[311] подавляют выработку дофамина, в то время как бензодиазепины усиливают возбуждение дофаминергических нейронов [39]. Тем не менее ведущие американские врачи продолжают дискутировать не только о том, что характер зависимости можно объяснить через модель биохимической «болезни» головного мозга, но и что данные наблюдения можно экстраполировать на другие «пагубные» привычки, такие как зависимость от интернета, еды и секса [40]. Смущает то, что основные последствия применения такой модели связаны с поведенческой терапией и изменениями политики, а не с поиском лекарственных препаратов, направленных против предполагаемой общей биохимической основы заболевания.
Гипотеза, что все виды аддиктивного поведения могут быть связаны с дофамином, – это нейроошибка.
Эти научные изыскания проникли в массовую культуру, и теперь повсеместно принято утверждать, что сила «вызывающих привыкание» вещей – от порнографии до социальных сетей – обусловлена активацией дофаминовой системы. В 2017 году Шон Паркер, один из основателей Facebook (он ушел в отставку в 2005 году), заявил, что они намеренно создали сайт, чтобы вызвать привыкание: «Мы… даем вам немного дофамина», – хвастался он [41]. Это чепуха. Правда, в одном исследовании сообщалось, что наблюдалось высвобождение дофамина в мозге испытуемых, когда те (восемь из них) играли в видеоигры. Однако эксперимент не имело никакой связи с зависимостью и не предоставил никаких доказательств того, что описанные эффекты имели какое-либо отношение к взаимодействию с компьютером (контрольной мерой был пустой экран, а не, скажем, чтение книги) [42]. Нет никаких доказательств того, что «Твиттер» взломал вашу дофаминовую систему. По мнению Вольфрама Шульца[312] (он-то должен знать!), мы не можем точно утверждать, что активация дофаминергических нейронов вызывает приятные ощущения. Гипотеза, что все виды аддиктивного поведения могут быть связаны с дофамином, является примером того, что обычно называют нейроошибками (neurobollocks). Несмотря на энтузиазм по поводу дофаминовой модели зависимости, кажется очевидным, что, хотя различные аддиктивные формы поведения могут выглядеть – и ощущаться – одинаково, в их основе, вероятно, лежат различные механизмы.
Отчасти проблема в поиске связи между психическим заболеванием и физиологией заключается в том, что психиатрические диагнозы не очень точны. В США они основаны на «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам»[313] (широко известном как DSM), коллективном труде Американской психиатрической ассоциации, которое эффективно определяет, что считать психическим расстройством [43]. Медицинские взгляды на этот счет меняются не в последнюю очередь потому, что границы психического здоровья частично социально детерминированы. В 1980-х годах гомосексуализм был вычеркнут из черновиков более ранней версии DSM только после кровопролитной битвы. В большинстве случаев причины проблем с психическим здоровьем трудно объяснить с точки зрения функции мозга или химии. Одним из исключений является болезнь Альцгеймера, которая связана с появлением аномальных форм белка, разрушающих структуру мозга. Но даже здесь трудно отделить друг от друга причины, следствия и сопутствующие факторы и еще труднее придумать эффективное лечение. Наше понимание происхождения психических патологий и способов их лечения остается крайне неудовлетворительным.
Наиболее известной попыткой объединить фармакологические технологии и физиологические основы психических расстройств стало исследование роли серотонина в возникновении депрессии[314]. Когда нейромедиаторы высвобождаются в синапс, они связываются с рецепторами на постсинаптической клетке. Нейронный сигнал обрывается, когда нейромедиатор реабсорбируется (всасывается обратно) в пресинаптическую клетку. Открытие «обратного захвата» привело к созданию препаратов, известных как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые, препятствуя этому процессу, могут повышать уровень данного нейромедиатора. Утверждается, что таким образом препараты облегчают симптомы депрессии. Наиболее известная и успешная американская версия СИОЗС, «Прозак», стала широко назначаться во всем мире, и многие пациенты считают, что данный препарат изменил их жизнь.
Некоторые ученые предполагают, что низкий уровень серотонина вызывает депрессию.
И все же мы практически не знаем, что именно происходит, когда человек принимает СИОЗС. Неизвестно, действительно ли у человека, страдающего депрессией, низкий уровень серотонина и как на это влияют СИОЗС. На клеточном уровне обратный захват серотонина очень быстро корректируется с помощью СИОЗС, но для изменения настроения требуются недели, при условии, что они вообще произойдут [44]. Не существует физиологического маркера депрессии (или любого другого психического расстройства). И недавний геномный анализ генетических факторов более 800 000 человек продемонстрировал, что «среди генов, ассоциированных с депрессией и определявшихся в нашем исследовании, не обнаружилось генов, связанных с серотонинергической системой» (ученые повторили исследование еще с 1,2 миллиона испытуемых и снова не установили связи с серотонином) [45]. Это была не первая неудача в поиске связи между депрессией и генетическими факторами, участвующими в метаболизме серотонина. Грубо говоря, на данный момент нет никаких убедительных доказательств, что эмоциональная подавленность обусловлена низким уровнем серотонина, а также того, что на самом деле делают СИОЗС с концентрацией этого нейромедиатора в мозге пациентов.
У депрессии нет физиологического маркера.
Многие больные сообщают, что не чувствуют улучшения во время приема СИОЗС, и сочетание научных споров по поводу данных, подозрений в истинных мотивах фармацевтических компаний и отчаяния со стороны некоторых пациентов, страдающих серьезными побочными эффектами, привело к непрекращающейся дискусси о том, эффективны ли СИОЗС вообще [46]. Вероятно, это не лучший способ сформулировать проблему: ключевой вопрос, по-видимому, заключается в том, какой доле пациентов действительно оказывается помощь и в какой степени, а также как (если это возможно) можно выявить подобных больных до назначения лекарств[315] [47]. Возможно, самым интригующим аспектом внедрения СИОЗС в нашу культуру было то, что общественность приняла объяснение депрессии, выдвинутое учеными, хотя оно и остается недоказанным. Обычно заслугу в развитии гипотезы о том, что низкий уровень серотонина порождает депрессию, приписывают двум мужчинам. На самом же деле ни один из них не формулировал ничего подобного. В 1965 году Джозеф Шильдкраут обобщил различные способы, с помощью которых класс химических веществ, известных как моноамины – норадреналин, дофамин и серотонин, – мог бы объяснить депрессию и другие расстройства, не указывая конкретно на низкий уровень серотонина. Два года спустя роль моноаминов в депрессии был изучена Алеком Коппеном, психиатром, работающим в Медицинском исследовательском совете в Великобритании. Но даже он не пошел дальше допущения о значении трех веществ в развитии ряда болезней: «Дефицит моноаминов не является единственной причиной расстройства», – писал он [48].
Тем не менее эта идея широко распространилась в психиатрических кругах. И в 1974 году два ученых из Филадельфии провели обзор большого числа исследований, «чтобы оценить гипотезу о том, что клиническая депрессия связана со снижением активности биогенных аминов». Особое внимание они уделили экспериментам на здоровых испытуемых по изучению эффектов PCPA (фенклонина), препарата, снижающего уровень серотонина в мозге. Они отметили, что, хотя поступали сообщения об усилении возбуждения и замешательства, у испытуемых не наблюдалось никаких признаков депрессии. В более обширных исследованиях на животных регистрируемые поведенческие изменения включали бессонницу и гиперагрессию, которая, «если что-то и напоминало, то манию». Как и Коппен в предыдущем десятилетии, исследователи пришли к выводу, что снижения количества моноаминов «само по себе недостаточно для объяснения причин развития клинической депрессии» [49].
Пять лет спустя исследователи сообщили, что у пациентов, страдающих депрессией, с персистирующими[316] нарушениями серотонина наблюдалась более высокая частота развития депрессии, чем у людей, не имевших таких отклонений. Таким образом, ученые пришли к выводу, что это указывает на предрасполагающий к заболеванию фактор [50]. Эта интересная точка зрения быстро трансформировалась в нечто гораздо более определенное, и к 1980-м годам идея о том, что низкий уровень серотонина может непосредственно вызывать депрессию, приобрела популярность, став известной как теория химического дисбаланса [51]. Концепция вскоре была расширена для объяснения других проблем психического здоровья, таких как биполярное расстройство, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и тревожность. И теперь она глубоко укоренилась в популярных воззрениях, фармацевтической рекламе и умах журналистов, хотя некоторые психиатры утверждают, что никогда по-настоящему не принимали данную теорию [52]. В некотором смысле идея «химического дисбаланса» представляет собой сокращенную версию эмпирической истины, что лекарство, изменяющее химию мозга, может облегчить проявление тревожных симптомов. Примечательно, что то, как пациенты – и врачи – мыслят о биохимических причинах «неправильного» функционирования мозга, по большому счету не так уж отличается от галеновского объяснения болезни «четырьмя гуморами», которое доминировало в европейской культуре и считалось медициной больше тысячи лет