Хроническое нарушение серотонина указывает на предрасполагающий фактор развития депрессии.
Одна из вероятных причин широкого признания теории химического дисбаланса заключается в том, что она похожа на правду. Люди с депрессией часто описывают свои симптомы как подавляющие и говорят, что ощущение безнадежности, неспособность чувствовать радость подобны огромному серому одеялу, покрывающему ум. Точно так же люди, страдающие зависимостью, чувствуют, что ими движет некая сила, находящаяся вне их контроля, – «как будто меня дергают за ниточки». То, что гипотеза кажется правдивой, еще не делает ее истинной, но она может проиллюстрировать, как и почему мы соглашаемся с неадекватными и потенциально ложными объяснениями.
Скорее всего, маловероятно, что существует одна-единственная причина и самое лучшее лечение депрессии или любого другого психического заболевания. В первую очередь доминирование определенной точки зрения говорит о нынешнем отсутствии интереса у крупных фармацевтических компаний к разработке новых лекарств для укрепления и поддержания психического здоровья. 1950-е годы были расцветом «большой фармы» (Big Pharma), но это время осталось далеко позади. В 2012 году Г. Кристиан Фибигер, психиатр, сыгравший ведущую роль в мировой фармацевтической промышленности, мрачно сообщил: «Психофармакология находится в кризисе. Мы располагаем данными и отчетливо представляем, что масштабный эксперимент провалился: несмотря на десятилетия исследований и миллиарды долларов вложений, более чем за 30 лет ни один препарат с новым механизмом действия не вышел на психиатрический рынок» [53]. И это не изменится в ближайшее время – в 2010 году Glaxo-Smith-kline и AstraZeneca, пара крупнейших мировых фармацевтических компаний, объявили, что прекращают разработку новых лекарств, предназначенных для лечения психических заболеваний. Объяснение простое: все дело в деньгах. Обе компании считали, что вероятность провала слишком велика, чтобы оправдать риск для своих акционеров. Мы не можем ожидать, что в обозримом будущем появятся новые методы лечения. Как выразился британский социолог Николас Роуз: «Трубопровод пуст!» [54]
Другая теория происхождения психических расстройств, нашедшая отклик в обществе, – это роль генов в определении нашего поведения. В то время как генетика стала основным инструментом в исследовании функции мозга у лабораторных животных, она оказалась гораздо менее успешной в объяснении функции человеческого мозга и его заболеваний. Тем не менее многие люди согласились с предположением, что проблемы с психикой коренятся в генетике. Опять же, сила столь очевидных объяснений, по-видимому, заключается в нашем субъективном опыте. Для многих пациентов их психические нарушения кажутся неотъемлемыми свойствами личности – таковы они сами. Но только свойства нашей личности не означают, что в некоторых или во всех существенных аспектах нашего характера есть сильный или явный генетический компонент. Доминирование одной из рук – это существенный признак, и он воспринимается как часть нашей личности, но вклад генетических факторов в эту особенность до сих пор под вопросом, а те, что вовлечены, по-видимому, очень сложны [55].
Шизофрения и аутизм могут передаваться по наследству.
В действительности нет примеров точных и строго определенных основополагающих генетических компонентов, объясняющих проблемы психического здоровья. Шизофрения и аутизм имеют существенные наследственные элементы, но нет гена ни для одного из этих состояний, как и для депрессии. Вместо этого десятки или сотни генов, каждый с очень небольшим влиянием, могут способствовать предрасположенности к данному заболеванию. Поиск генетических основ психических расстройств по крайней мере в одном случае привел в тупик. С конца 1990-х годов исследователи заинтересовались геном, кодирующим транспортер серотонина SlC6A4. Варианты в гене, по-видимому, были связаны с депрессией, что соответствовало модели СИОЗС. Были опубликованы сотни работ: практически все они внесли вклад в убеждение, что SlC6A4 вместе с рядом других генов содержит ключ к пониманию депрессии и, в частности, связи с тревожностью. В 2019 году исследователи изучили роль этих генов, используя большие объемы данных (до 443 264 человек) и строгие статистические методы, которые требовали от них описания ожидаемых результатов до проведения исследования, а не бесконечного поиска статистической значимости после него. Они пришли к выводу, что время и усилия были потрачены впустую. Не обнаружилось никаких доказательств того, что восемнадцать генов, которые, как считалось, играют некую роль в развитии депрессии, в том числе SlC6A4, действительно ответственны за развитие заболевания [56].
По словам Кевина Митчелла, генетика из дублинского Тринити-колледжа, когда речь идет о психическом здоровье, наши диагностические инструменты очень слабы, и поэтому мы оказываемся не в состоянии выявить гены, которые действительно участвуют в развитии этих состояний [57]. Если бы ученые начали идентифицировать гены, последовательно обнаруживающиеся у некоторых пациентов с конкретным диагнозом, то смогли бы улучшить как сами диагностические методы, так и понимание глубинных причин психических расстройств, и даже, вероятно, найти более эффективные методы лечения.
Как бы то ни было, гены не являются магическими силами, влияющими на мозг. Так или иначе они просто определяют первичную структуру белков, которые производятся в нашем организме. Неважно, насколько конкретный психический феномен может ощущаться или ощущается как неотъемлемая черта личности человека. Если этот феномен имеет сильную генетическую составляющую, это в итоге отразится в структуре белка, производимого в строго определенное время и в строго определенных зонах мозга, на процесс выработки которого, в свою очередь, будут влиять мириады факторов окружающей среды. Учитывая слабое понимание даже очень простых нервных систем, разгадка генетической архитектуры человеческого мозга и того, как он взаимодействует с окружающей средой, займет столетия.
Огромный проект, запущенный NIH в США под названием PsychENCODE, включал пятнадцать исследовательских институтов и поставил амбициозную цель выявить все генетические факторы, вовлеченные в работу человеческого мозга, охарактеризовать их роль в его эволюции и развитии и прежде всего в возникновении нейропсихиатрических расстройств [58]. В конце 2018 года были опубликованы первые несколько работ, но массовых открытий не последовало, отчасти потому, что подход предполагал, что категории, связанные с психическим здоровьем, надежны и валидны (например, шизофрения – это единственное, что можно уверенно идентифицировать) и что конечная причина развития заболеваний – молекулярная. Ни то, ни другое не является истиной. Хотя огромная база данных, созданная консорциумом, является полезной отправной точкой, лежащее в основе предположение о том, что существуют надежные биомаркеры проблем психического здоровья, тесно связанные с генетическими вариантами, почти наверняка ошибочно.
В отсутствие каких-либо четких ответов на вопросы психического здоровья некогда модные методы лечения, такие как электросудорожная терапия (ЭСТ), возвращаются. ЭСТ, вызывающая припадок у пациента, была впервые использована в 1930-х годах и к 1940-м годам стала широко применяться в США для лечения депрессии [59]. Но она вышла из моды, поскольку фармакологические подходы, казалось, предлагали лучшую альтернативу. Были также неоднократные заявления о потере памяти, и общественность пришла в ужас от того, что может происходить с пациентом во время лечения, как это показано в фильме Милоша Формана 1975 года «Пролетая над гнездом кукушки». Возможно, в книге Сильвии Плат 1963 года «Под стеклянным колпаком» представлено более эмоциональное описание:
«И тут что-то обрушилось на меня, захватило и принялось трясти так, что мне показалось, будто началось светопреставление. Это нечто завизжало и заверещало, в воздухе вспыхнули сполохи синего света, и с каждой вспышкой в меня вонзался гигантский железный прут, и мне казалось, что мои кости сейчас треснут и сок брызнет из меня, как из расщепленного дерева»[318] [60].
Благодаря использованию миорелаксантов теперь ЭСТ, как правило, гораздо менее ужасна, чем рассказано в романе Плат, но часть предубеждений сохраняется. Отчасти потому, что мы не знаем, как работает терапия и эффективна ли она вообще[319]. Некоторые пациенты считают ЭСТ чуть ли не даром божьим, а другие относятся к методу непримиримо враждебно.
К 1940-м годам электросудорожная терапия стала широко применяться в США для лечения депрессии.
Каждый год около 1 миллиона человек по всему миру проходят лечение методом ЭСТ [61].
Еще одним отзвуком 1950-х является возрастание научного и медицинского интереса к ЛСД [62]. Препарат, который, казалось, давал ключ к пониманию химии мозга и – по мнению некоторых людей, принимавших наркотик, – открывал дверь в другую реальность, может приносить больше пользы, чем просто давать возможность расслабиться. Исследователи пытаются понять, как действует ЛСД, в частности, они изменяют коннективность в мозге, с целью создания общемозговой модели нейромодуляторной активности [63]. Ученые утверждают, что такой подход может «открыть новое понимание функций здорового и больного человеческого мозга и применяться для разработки препаратов и методов лечения нейропсихиатрических расстройств» [64]. Кетамин, мощный анестетик[320], ставший популярным в качестве рекреационного наркотика в клубной культуре 1990-х годов, вызвал кричащие заголовки таблоидов. Сейчас он адаптирован и одобрен для использования в качестве антидепрессанта в США – врачи впервые заметили терапевтические эффекты в 2000 году [65]. Джошуа Гордон, руководитель NIMH, откликнулся следующим образом: «Удивительные новости… Первый по-настоящему новый антидепрессант за последние десятилетия и первый таргетный