Одно из объяснений возвращает нас к оригинальным экспериментам Павлова. Известная всем история, как я уже упоминал, гласит, что русский лауреат Нобелевской премии приучил своих гончих к слюноотделению в ответ на звон колокольчика непосредственно перед подачей мясной каши. На самом деле Павлов использовал метроном, регулярное тиканье которого работало [46] как неосознаваемый предвестник появления мяса. Но в этих ранних экспериментах сокрыт еще один, менее известный алмаз. Павлов заметил, что, как только собаки приучились пускать слюни под звук метронома, другие звуки также могли спровоцировать слюноотделение, даже если они никогда не использовались в паре с мясной кашей, например колокольчики и свистки. [47]
Это явление называется генерализацией стимулов [48], поскольку первоначальный стимул, вызывающий слюноотделение, метроном, обобщается до аналогичных – колокольчиков и свистков, которые затем наделяются способностью вызывать такое же поведение.
Мозли полагает, что то же самое происходит и с болью, и он объяснил это в своей новаторской работе, написанной в соавторстве с голландским исследователем Йоханом Влаейеном в 2015 году. [49] Если вы повредили спину, поднимая ящик, то действительно можете научиться испытывать боль от точно такого же движения в будущем, уже после того, как все заживет. Но боль может возникнуть и от движений, которые лишь напоминают первоначальные: наклоны в стороны, потягивания назад, поднятие ноги также могут вызвать боль. Первое движение, связанное с болью, подобно метроному Павлова – только ассоциируется не со звонками и свистками, а с другими движениями. В пользу этой теории свидетельствует нечто очень странное, что происходит с телом людей, страдающих хронической болью, и что можно измерить с помощью одного из самых простых тестов, которые только можно себе представить, – для него нужна всего лишь скрепка.
Если хотите попробовать, раскройте скрепку так, чтобы ее концы находились на расстоянии полусантиметра друг от друга. Теперь прижмите их к кончику пальца. Вы почувствуете две точки или только одну? Большинство людей почувствует две точки. Но ладонь менее чувствительна [50] – вам нужно раскрыть скрепку примерно на сантиметр, чтобы наверняка ощутить именно две точки. Тыльная сторона еще меньше восприимчива к тесту, который называется двухточечной дискриминацией: булавки должны находиться на расстоянии трех-четырех сантиметров друг от друга, прежде чем вы сможете почувствовать две точки соприкосновения. Но вот в чем дело: если у вас хронические боли в спине, то расстояние еще сильнее увеличивается. Обзор 2018 года показал: нужно раздвинуть точки на целых 12 сантиметров [51], чтобы люди с хроническими болями в нижней части спины почувствовали обе. Итак, что же происходит?
«При хронической боли способность мозга точно представлять часть тела снижается», – отмечает Мозли. Представьте себе это так. У вашего разума есть глаза, на которые надеты пескоструйные очки. И через них отчетливые изгибы вашей спины он видит размыто. Фотореализм закрашивается широкой кистью импрессионизма. Мозли считает, что такое нечеткое представление спины мозгом, подтверждаемое тестом с двумя точками, – признак того, что, когда в мозгу регистрировалось исходное болезненное движение, оно тоже было нечетким и неопределенным. Именно это, по его мнению, повышает вероятность того, что движения, похожие на первое, болезненное, тоже будут причинять боль.
Когда Мозли впервые рассказал мне об открытии, я, как и вы, наверное, счел это несколько эзотерическим. Почему образ спины, обычно хранящийся в мозге в виде четкого знака, превращается в размытый рисунок акварелью? И почему хроническая боль, судя по его примеру, распространяется на соседние области? «Это не патология распространяется, а защитная система увеличивает зону своего действия», – объясняет Мозли. Мозг, похоже, снова выполняет свою функцию «родителя-защитника».
Согласно гипотезе неточности, как ее называет Мозли, наш мозг рисует нечеткую карту поврежденного участка, а затем огораживает расширенную зону сигнальным забором, чтобы не допустить вредных движений.
Сигналом тревоги, конечно же, является боль. Мотив, как вы уже догадались, – «лучше перестраховаться, чем потом жалеть».
Все эти механизмы казались бы очень интересными, если бы с ними можно было что-то сделать. Так можем ли мы приспособить наш близорукий мозг к очкам для повышения остроты зрения? И если да, утихнет ли от этого боль? Для всемирно известного исследователя боли Мозли ведет себя довольно непринужденно. И на спортплощадке, и в своем отделении Университета Южной Австралии, он одет в неизменную серую футболку под темным джемпером с открытым вырезом. Ему около 50 лет, редеющие темные волосы подстрижены очень коротко, выразительные брови, чистая, молодая кожа. Он осторожен в выборе слов о боли: «Я не шериф правды», – предостерегает он меня, но у него есть причудливая сторона. Когда я впервые написал ему письмо, то получил забавный, поэтичный автоответ: Мозли не увидит моего сообщения, говорилось в нем, потому что «блуждает мыслями» по «бушу и пляжам». Это мог бы сочинить американский трансценденталист XIX века Генри Торо. Однако основное впечатление от общения с Мозли – это ощущение твердости и упорства. Он уже давно вцепился в тему боли и не собирается ее отпускать. И, как и многие другие исследователи, имеет личный опыт в изучении своего предмета: «исследование – изучение себя».
В 1988 году 17-летний Мозли отрабатывал футбольный маневр, прославленный звездным игроком той эпохи Диего Марадоной. Удар выполняется спиной к воротам – вы подпрыгиваете, чтобы подняться в воздух, затем отставляете ударную ногу назад над головой, чтобы запустить мяч в сетку. Для выполнения этого зрелищного и требовательного к подготовке удара необходим мягкий газон, чтобы амортизировать падение при ударе спиной о землю. К несчастью для Мозли, его приземление пришлось на жесткий металл головки разбрызгивателя, торчащего из травы. Травма спины, по его словам, вызывала «довольно тупую боль» в течение 10 лет. Поэтому у Мозли были все основания уделять особое внимание лекциям по науке о боли во время получения диплома по физиотерапии. Он вспоминает, что среди прочих была приличная порция лекций Клиффорда Вульфа о центральной сенсибилизации.
Мозли приходил на занятия по биологии и думал: «Это просто лучшее, человек просто невероятен». Но практические, лечебные занятия были совсем другим делом. Когда Мозли приходил на клинические занятия, в голове крутились мысли: «Ребята, вы что, не ходите на занятия по биологии?» Казалось, что они никак не связаны между собой, и советы по медицине, физиологии, которые он получал, были слабо связаны с биологией. Такая неспособность к сочетанию не сулила ничего хорошего начинающему физиотерапевту. «Я работал физиотерапевтом, лечил людей с непрекращающейся болью и просто чувствовал себя бесполезным. Я думал, что ничего не могу предложить этим людям. И никто не предлагал им ничего полезного. Мне хотелось сказать: „Не платите. Вы не должны платить, потому что у меня ничего для вас нет“».
И все же без ведома Мозли в нем действовали благотворные силы. Увязая во всей этой юношеской откровенности, Мозли невольно предлагал своим пациентам нечто бесценное. Он говорил: «Вот почему я думаю, что не могу вам помочь», – и объяснял свое понимание биологии боли, а потом замечал, что люди возвращались и говорили: «Это было здорово. Мы можем еще поработать над этим?» Людям становилось лучше. И что же он такого говорил своим пациентам? «Я в значительной степени опирался на материал Клиффорда Вульфа о центральной сенсибилизации. Основная идея заключалась в том, что вы слишком защищены системой, которая не понимает реальности проблемы, – вот те вещи, которые могут способствовать развитию вашей боли. Есть кое-что, что вы должны уметь делать, – хотите попробовать?» С тех пор Мозли выполняет миссию по наделению людей знаниями. Он занял нишу мирового лидера в области исследования боли и образования и подготовил огромное количество исследований, а его публикации цитировались почти 25 000 раз. Но все это время что-то не давало ему покоя.
Одна из самых больших проблем для ученых – это результат исследования, подтверждающий что тот или иной метод лечения работает.
Вы, конечно же, думаете, что ученые должны прыгать от радости? А вот и нет. Представьте себе на минуту, что вы – исследователь и придумали новый способ лечения боли в спине. Допустим, что это шестинедельный курс массажа спины. Вы набираете 100 добровольцев с болями в спине, проводите им курс терапии, а по истечении шести недель делаете ряд тестов, чтобы проверить, как испытуемые себя чувствуют. Вы обнаруживаете, что у 9 из 10 состояние сильно улучшилось. Должно быть, массаж – это чудодейственное средство, верно? Не торопитесь. На самом деле причиной вашего отличного результата могли стать несколько факторов. Во-первых, естественное течение большинства болезней таково, что человеку просто становится лучше, даже если ничего не делать. Возможно, боль в спине у ваших добровольцев сама прошла. Кроме того, существует статистический феномен, называемый «регрессия к среднему». Применительно к медицине это означает, что плохие симптомы со временем возвращаются к средней степени тяжести, что, как правило, означает их улучшение.
И конечно, существует знаменитый эффект плацебо. Людям может стать лучше просто потому, что они этого ожидают. Эффекты плацебо особенно сильны при состояниях, завязанных на работе головного мозга – как при боли, когда они могут вызвать взрывной выброс эндорфинов – внутренних обезболивающих для тела. [52] Эффект плацебо также является невероятно распространенным явлением, поскольку практически все может повлиять на ожидания людей в отношении выздоровления. Могут повлиять на результаты и авторитет врача, и впечатляющие пластиковые модели позвоночника, стоящие на его столе, и бодрая манера излагать суть лечения. Однажды я беседовал с врачом, который считал, что его галстук – это часть лечения, поскольку он способен снять боль с помощью эффекта плацебо.