Если вы случайно проводите кому-то курс массажа, в то время как совершенно другие средства облегчают боль, естественно думать, что это массаж сделал свое дело. Но это не так.
Все это означает, что перед исследователями боли стоит сложная задача: убедиться в том, что именно от их лечения больному стало лучше. Вот тут-то и проявляется вся тонкость дизайна исследования. Нужно дать половине добровольцев настоящее лечение, а другой половине – поддельное. Если настоящее лечение работает лучше, значит, можно открывать бутылку шампанского. Но если и настоящее лечение, и плацебо сработают одинаково, вы поймете, что эксперимент не удался. Люди выздоравливают по одной из трех причин: естественное течение болезни, регрессия к среднему значению или эффект плацебо. В этот момент ситуация становится еще более сложной для исследователей боли в спине.
Если метод лечения – это лекарство, то дать испытуемым поддельный препарат относительно просто. Достаточно сделать таблетку, похожую на настоящую. Это классическое плацебо – слово происходит от латинского «угождать», что поддельная таблетка часто и делает. Но бо́льшая часть методов лечения боли в спине не лекарственные. Часто это упражнения или психологическая терапия вроде КПТ – то есть то, что очень трудно имитировать. Что же делают исследователи? По сути они отказываются от имитации настоящего лечения вообще и прибегают к чему-то совершенно иному. [53] Поддельным лечением может стать, например, электрический стимулятор нервов – аппарат ЧЭНС-терапии, дисплей которого светится так, что кажется, будто он включен, хотя на самом деле нет. Или акупунктурные иглы, которые должны подавать электрический импульс, но не подключены к розетке. Главное, чтобы люди поверили в то, что они получают настоящее лечение, и таким образом мог возникнуть эффект плацебо. Такие процедуры называются мнимыми, и, как рассказывает мне Мозли, они не дают ему покоя.
«В исследованиях боли в спине мнимые методы почти всегда отстой. Люди понимают, что не получают настоящего лечения, и в любом исследовании боли это сильно мешает понять, что именно работает и каков реальный эффект, – объясняет он. – Но даже если группа, получающая мнимое лечение, считает его реальным, существует более серьезная проблема. Кажется, до сих пор любой комплексный метод лечения боли в спине с полуправдоподобной фикцией не показывал никакого эффекта».
Это серьезный вызов для ученых и неутешительная новость для людей с болью в спине. Для Мозли это чертовски сложная проблема еще и потому, что он вместе с небольшой армией австралийских исследователей боли под руководством Джеймса Маколи из Австралийского исследовательского центра нейробиологии и Бена Ванда из Университета Нотр-Дама хотел испытать собственный комплексный метод лечения. В значительной степени он был основан на гипотезе неточности – затуманенном мозгом представлении о спине. В 2015 году группа получила финансирование на проведение испытания «Решимость» – название, которое казалось подходящим, поскольку они столкнулись с проблемой. Чтобы доказать, что лечение работает, группе пришлось придумать действительно хорошую фикцию. Усложняло задачу то, что им нужно было сфокусировать очки мозга многих людей с болью в спине, или, как выразился Мозли, «восстановить нормальную точность кодирования спины мозгом». Задача не из легких, как же ее выполнить?
Команда начала с того, что набрала 276 взрослых, которые свыклись с болью в пояснице по меньшей мере за 12 недель до того. [54] Половина из них должна была пройти курс лечения по методу Маккоя, начиная с обучения по канонической книге Мозли «Объясните боль», написанной в соавторстве с австралийским экспертом по боли Дэвидом Батлером. Книга, по словам Мозли, имеет особую цель: «Она направлена на то, чтобы читатель переосмыслил боль как проблему чрезмерной защиты в своей болевой системе, а не как патологию в спине». Затем испытуемые приступили к 12-часовым тренировкам, рассчитанным на 12–18 недель. Одним из заданий было «перерисовать» свою спину на холсте, созданном самим мозгом. Проводя аналогию с искусством, можно сказать: если образ больной спины имеет кровоточащие края экспрессионистской живописи, то задача состоит в том, чтобы придать ему четкие линии архитектурного чертежа. Но как научить человека перерисовывать участок своего тела, который он практически никогда не видит, с кристальной четкостью опытного чертежника?
Исследователь попросил испытуемого сесть на смотровой стол, раздеться до пояса, а затем нарисовал маркерной ручкой сетку точек на его пояснице – всего 16: квадратом четыре на четыре. Затем исследователь передавал испытуемому фотографию сетки, на которой каждая точка была пронумерована от 1 до 16. После этого начиналось «нажатие». Вооруженный инструментом в форме карандаша, один конец которого был заострен, а другой снабжен маленьким ластиком, исследователь поочередно наносил легкие удары каждым концом инструмента по всем точкам на спине добровольца. Испытуемый должен был ответить на два вопроса. Во-первых, острым или тупым концом производится нажатие? Во-вторых, на точку под каким номером, исходя из соответствующей карты, которую испытуемый держал в руках, исследователь нажимал карандашом?
Вскоре наметилась тенденция. Большинство добровольцев начинали вяло, но с каждым испытанием давали все больше правильных ответов. Восприятие спины их мозгом обострялось. Исследователь пошел дальше и, взяв тонкую деревянную палочку, нарисовал на спине человека букву А. «Какую букву я нарисовал?» – спрашивал он. Затем рисовал слово «кошка», цифру 3, сумму 4 + 4, при этом доброволец, основываясь исключительно на ощущениях, возникающих на спине, сообщал, что же там написано. Этот процесс получил название сенсорного тренинга, и его результаты оказались весьма обнадеживающими. Но когда речь заходит о том, чтобы навести резкость на больную спину, к сожалению, нужно сделать кое-что еще.
Мозг кодирует не только ощущения, идущие от спины, что можно назвать входящим путем. В нем также есть участки, отдающие команды, которые приводят к движению.
И как бы ни было плохо людям с болями в спине, у них возникают проблемы и с этим исходящим маршрутом. В 2011 году Мозли возглавлял исследование, в ходе которого людям с болями в спине предстояло посмотреть на серию фотографий [55] – на них люди поворачивали туловище влево или вправо. Испытуемым нужно было сказать, в какую сторону повернут человек на фотографии. Это может показаться простым, но команда Мозли усложнила задачу, варьируя фотографии – их было 56 – так, чтобы модель была повернута под углом от 5 до 90 градусов. Как же вели себя участники? Группа здоровых контрольных испытуемых, как и следовало ожидать, давала правильный ответ в 87 % случаев. А вот люди с больной спиной оказались в проигрыше. Они отвечали правильно лишь в 53 % случаев, что немногим лучше случайности. Что же произошло?
«Ваш мозг подстраивается под позу на картинке. Вы немедленно изменяете положение спины, а затем отвечаете, потому что уже поняли, какой ответ правильный», – указывает Мозли.
Вероятно, это происходит благодаря зеркальным нейронам, которые представляют собой клетки мозга, отвечающие за определенное действие, которые срабатывают, когда вы видите, что кто-то делает то же самое.
Зеркальными нейронами объясняется то, что младенцы улыбаются автоматически, когда видят улыбку матери, без какого-либо научения. Но зеркальное движение спины в сознании людей, страдающих от боли, кажется странным. Почему? Недавнее исследование намекает на ответ.
Так уж получилось, что по обе стороны от позвоночника проходят мышцы: – широчайшая и многораздельные, которые помогают стабилизировать спину. Каждая контролируется отдельными участками моторной коры головного мозга – при условии, что у вас нет хронических болей в пояснице. Австралийские исследователи использовали магниты для стимуляции двигательной коры и измерили реакцию [56] каждой мышцы. В норме участки мозга, управляющие каждой мышцей, разделены. У людей, страдающих болями в спине, это было не так – участки накладывались друг на друга. Они, по выражению авторов, «размазались». Это похоже на изощренный способ саботировать очень важную работу, так почему же организм но поступает?
И опять же из благих намерений. Одним из результатов размытой карты спины в мозге является потеря четкого контроля над отдельными мышцами спины. Это означает, что они активизируются массово. Такая совместная работа является плюсом после травмы, поскольку мышцы стабилизируют позвоночник и затрудняют его вовлечение в движение [57]. Однако если мышцы долго находятся в напряженном состоянии, это плохо. Напряженные мышцы приносят больше вреда, чем пользы, поскольку вам нужен гибкий позвоночник для равномерного распределения нагрузки между дисками [58], которые играют роль амортизаторов, а также между поддерживающими его мышцами и сухожилиями. Биомеханика спины нарушается, и это приводит к появлению боли.
В 2016 году группа исследователей была готова попытаться исправить эту ошибку биологии. Как и в исследовании 2011 года, участникам показывали картинки, на которых люди поворачиваются в ту или иную сторону, и просили их сказать, в какую именно – влево или вправо. Затем задачу усложнили, постепенно сократив время, отведенное на ответ. В дальнейшем участникам эксперимента показывали видеоролики, на которых здоровые люди выполняли различные движения спиной и поднимали все более тяжелые грузы, а испытуемых просили внимательно следить за происходящим и представлять, как они сами выполняют эти движения. Цель такой «тренировки двигательной эмпатии» заключалась в том, чтобы отточить двигательный контроль мозга, в результате чего движения спины будут более координированными, и люди смогут лучше справляться с нагрузкой. Боль, если верить теории, также должна была уменьшиться. Затем участникам предложили выполнить реальные движения с постепенно возрастающей нагрузкой. Им давали обратную связь, чтобы движения спины точно стали плавными [59] и, что самое главное, точными, а движения поясницы, бедер и грудного отдела позвоночника производились изолированно.