то «страшилище», брошенная фраза, которая одним махом отметает боль как нечто нереальное. Но, как видно из всего вышесказанного, боль может быть и «реальной», и «в голове» – ведь в голове находится мозг, а он создает боль. Однако Саломонс догадывался, что мозг делает что-то еще, что он играет более важную роль в возникновении боли, чем это представлялось даже самым просвещенным исследователям. Что, если мысли и чувства, задался он вопросом, вызывают физические изменения в отдаленных от мозга местах, где боль обрабатывается, например в спинном мозге? Саломонс, работая с превосходной командой ученых из Университета Торонто [75], был намерен выяснить это.
Они обратились к добровольцам в университетском городке и к работникам близлежащей Западной больницы Торонто, занимающей ряд коричневых кирпичных монолитов в центре города. Описание работы было знакомо: нужны были здоровые люди без хронических болей, готовые терпеть боль – естественно, в контролируемых условиях. В итоге вызвались 34 человека в возрасте от 20 до 30 лет. Им предстояло прикрепить к внутренней стороне левого предплечья ДТС, аналогичный тому, который использовала Катя Вич.
В течение трех недель добровольцы приезжали в больницу и уезжали из нее на сеансы обезболивания, всего их было восемь. Во время каждого сеанса ДТС – черная керамическая грелка размером три на три сантиметра – включался и выключался восьмисекундными вспышками в общей сложности 45 раз. Звучит как пытка, но по дискомфорту это равносильно легкому солнечному ожогу. Однако после каждого сеанса на руках людей оставался красный квадрат, и эта форма имела решающее значение для следующей части исследования, для полного понимания которой необходимо вернуться к знаковому эксперименту Клиффорда Вульфа, проведенному в 1983 году в Университетском колледже Лондона.
Когда Вульф снова и снова щипал или ошпаривал небольшой участок на лапе мыши, ее поведение менялось. Мышь стала рефлекторно отдергивать лапу от того, что не должно причинять боль, например от легкого прикосновения кисточки. Техническое название этого явления – боль от того, что обычно не болит, – аллодиния, от греческого allos, что означает «другой», и odyni, что означает «боль». Но произошло и кое-что другое. Невероятно, но, когда Вульф ущипнул мышь за лапу прямо на бедре – далеко от поврежденной лапы, – она отдернула ее, что является классической болевой реакцией. Техническое название этого явления – боль вдали от зоны повреждения – вторичная гипералгезия, то есть избыточная боль, от греческого hyper, означающего «сверх», и algia, другого слова, означающего «боль» (первичная гипералгезия – избыточная боль при стимуляции самой зоны повреждения). И аллодиния, и вторичная гипералгезия возникают вследствие тех изменений в спинном мозге, которые Вульф назвал центральной сенсибилизацией. Вы, вероятно, понимаете, к чему это приводит.
Если вы будете обжигать человека снова и снова, у него, скорее всего, возникнет центральная сенсибилизация.
Вопрос в том, как узнать это наверняка? Можно использовать что-то вроде вторичной гипералгезии в качестве запасного варианта. Именно так и поступила команда Саломонса. В конце первого и восьмого сеансов исследователь отводил каждого испытуемого и определял место ожога от ДТС на его предплечье. Затем они вооружились научным эквивалентом острого карандаша – удобной штукой под названием «нить фон Фрея», которая представляет собой жесткую нейлоновую леску, при надавливании которой на кожу до изгиба происходит равномерный, мягко говоря, неприятный укол. Исследователь начал с широких шагов, тыкая нитью в запястье добровольца, а затем приближая ее все ближе и ближе к красному квадрату ожога. «Скажите, когда укол будет более интенсивным», – просили исследователи. Когда доброволец отвечал «сейчас», на коже делалась отметка ручкой. Затем они проделывали то же самое, начиная со сгиба локтя добровольца, затем с боковой стороны предплечья, повторяя уколы по направлению снаружи внутрь и снова и снова в виде узора, напоминающего полоски на американском флаге. По окончании исследования был намечен овал вокруг ожога. За исключением красного квадрата в центре овала, в нем находилась кожа, никогда не контактировавшая с ДТС, к которой было больно прикасаться. Это была классическая вторичная гипералгезия. Когда Саломонс вычел красный квадрат из большого овала, он получил точную площадь дополнительной болевой чувствительности в квадратных сантиметрах, которая развилась у человека за восемь сеансов ожога. Теперь у него была мера центральной сенсибилизации в виде одного конкретного числа.
Теперь вы понимаете, что у Саломонса в запасе должен был быть еще один трюк. Перед началом всего шоу добровольцы, фактически подбрасывая монетку, были разделены на две группы. Одна села за стол для приятных бесед, в центре которых были сценарии, направленные на развитие навыков межличностного общения. «Представьте себе, – говорил исследователь, – что ваш лучший друг пришел обсудить личную проблему в довольно неудобное время – вы собираетесь ложиться спать. Как бы вы поступили в этом случае? Предоставляю вам самим подумать над этим вопросом». Дело в том, что это не имело никакого отношения к боли, это была просто контрольная группа для реальной терапии, которую получала другая группа. Другие люди получили короткий и четкий сеанс когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) для оттачивания навыков преодоления боли. Сеанс включал в себя воздействие на убеждения добровольцев относительно боли путем предоставления им различных научных фактов о боли, а также откровенной правды об эксперименте.
В первую очередь добровольцам пришлось столкнуться с обезболивающим аппаратом Саломонса – футуристической белой коробкой со зловещим черным кабелем, подсоединенным к ДТС. «Когда люди видят эту штуку, она их несколько пугает. Они спрашивают: „Что это может со мной сделать? Навредит ли он мне? Не обожжет?“» – говорит Саломонс. Он объяснил им, что это не приведет к длительному повреждению кожи, а затем в рамках КПТ углубился в изучение того, как добровольцы могут справиться с болевыми сеансами.
Для этого Саломонс искал что-то значимое для каждого человека. Один из участников был членом футбольной команды. Это довольно высококонтактный вид спорта. Там много ударов, и поэтому ему регулярно приходилось жить с легкими, но раздражающими болями. В этом случае мы сосредоточились на вопросе: «Как вы думаете, если вы будете практиковать это в течение восьми сеансов, это поможет вам справиться с такими болями?» Для некоторых людей Саломонс подчеркивал тот очевидный факт, что им платят 130 долларов за участие в эксперименте. Это может показаться хватанием за соломинку, но стратегия отражает, по словам Саломонса, то, что происходит в реальной психотерапии. Мы говорим: «Сосредоточьтесь на этом аспекте вашего негативного мышления или попробуйте произнести небольшую мантру, позитивную ободряющую мысль. Дайте мне список этих мыслей, чтобы вы могли увидеть, какая из них работает лучше всего». Например, в реальном мире люди часто воспринимают боль как признак того, что организм дает сбой. В этом случае может помочь внутреннее ободряющее слово о том, что постоянная боль обычно не означает повреждения тканей. Задача состояла в том, чтобы устранить угрозу, переоценить боль с «Как я выдержу еще час в камере пыток доктора Саломонса?» на то, с чем можно справиться. Что же произошло?
После первого сеанса у группы, которую учили справляться с межличностными проблемами, средняя площадь вторичной гипералгезии составила 45 квадратных сантиметров. Это означает, что в результате многократных ожогов уже после одной процедуры вокруг квадрата ДТС образовался овал сенсибилизированной кожи. В течение всего эксперимента центральная сенсибилизация усугублялась – после последней, восьмой процедуры площадь увеличилась до 48,5 квадратного сантиметра. Группа КПТ начала эксперимент с аналогичного показателя – у них было 48 квадратных сантиметров вторичной гипералгезии после выполнения процедуры «американский флаг». Но в ходе болевых сеансов, против которых каждый был вооружен мини-мантрами и самовнушением, основанным на фактах, их нервная система пошла по совершенно иному пути. После последнего сеанса площадь вторичной гипералгезии у пациентов, прошедших КПТ, не увеличилась – она сократилась с 48 до 30 квадратных сантиметров, то есть почти на 40 %. Метод КПТ не просто изменил их мышление, он перестроил систему восприятия боли. КПТ, по сути, обратил вспять центральную сенсибилизацию.
Я не могу переоценить важность этого. Когда вы думаете о том, как переосмыслить боль в позитивном свете, чтобы закрыть спинномозговые ворота – так называемую нисходящую модуляцию входящих болевых сигналов, – это кажется тяжелой работой. Возникает ощущение, что необходимо «мыслить позитивно», чтобы контролировать свое мышление и держать боль в узде. Результаты исследования Саломонса показывают, что это не так. Переоценка фактов может оказывать быстрое воздействие на боль, вероятно, через закрытие ворот, но она также оказывает жесткое физиологическое воздействие на области, опосредующие центральную сенсибилизацию, такие как нейроны дорсального рога.
Все это позволяет говорить о том, что «разум над материей» – это подарок, который не перестает действовать на пациентов с болью.
Но как это работает? Саломонс провел фМРТ-сканирование мозга в начале и в конце эксперимента в обеих группах. Результаты не были убедительными. Однако он отмечает, что при картировании нисходящего болевого пути обнаруживаются области среднего мозга, особенно воротник ткани, называемый центральным серым веществом головного мозга, которая посылает сигналы в дорсальные рога для подавления боли. Эта область, по словам Саломонса, имеет две очень важные связи: «Центральное серое вещество также получает информацию из таких областей мозга, как миндалевидное тело и префронтальная кора, которые отвечают за наши эмоции и мысли. Миндалевидное тело – это центр страха, а префронтальная кора – рационального мышления. У пациентов с болью эти области находятся в постоянной борьбе за первенство. Это создает очень правдоподобный механизм, с помощью которого мысли и эмоции могут изменять то, как мы воспринимаем поступающую ноцицептивную болевую информацию».