«Большинство пациентов и, соответственно, медицинских работников считают, что при остеоартрите главным фактором, вызывающим боль, является структура сустава. Они очень сосредоточены на рентгеновском снимке, – рассказывает Бартон. – Но мы знаем, что структура сустава очень слабо связана с выраженностью боли или даже с ее наличием». Бартон добавляет, что если мы дойдем до «кости на кости», то это повысит вероятность возникновения боли, но не гарантирует ее. Подобно адвокату, ведущему дело, Бартон размахивает вещественными доказательствами. В его клинике находится 82-летний мужчина с тяжелым остеоартритом коленного сустава. На рентгеновских снимках виден истонченный хрящ. Тем не менее этот человек каждые две недели пробегает 15 километров и по субботам участвует в пятикилометровом забеге. У него нет боли в колене, отмечает Бартон.
Чтобы понять, как такое возможно, стоит послушать свидетельство человека по имени Скотт Дай. Невысокий, торопливо говорящий человек, Скотт Дай – хирург-ортопед и доцент Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Он также известен кое-чем необычным. В конце 90-х годов Скотт Дай закрепил свое место в пантеоне врачей, которые ставят эксперименты на себе и расширяют знания человечества. Скотт Дай, которому в то время было 46 лет, попросил своего тогдашнего коллегу Джеффри Вопеля сделать артроскопию его колена. Процедура должна была иметь два отличия от стандартной. Невероятно, но Скотт Дай отказался от анестезии и сохранял сознание в течение всего времени. Другим отступлением от протокола было использование небольшого подпружиненного зонда, прикрепленного к концу металлического артроскопа, вводимого в колено. Зонд был специально сконструирован таким образом, чтобы с силой в полкилограмма давить на любую поверхность, к которой прикасается.
Начало работы было неудачным. Вопелю пришлось сделать два разреза в передней части колена, а затем открыть канал в суставе, проталкивая артроскоп через синовию – розовую, блестящую оболочку, покрывающую сустав. Этот первоначальный толчок, как сообщают Джеффри Вопель и Скотт Дай в написанной ими позднее статье, привел к «непроизвольным словесным восклицаниям» со стороны Скотта Дая, что едва не положило конец эксперименту. Природа этих восклицаний остается загадкой, но Скотт Дай подтвердил, что синовия, изобилующая нервами, обладает высокой чувствительностью.
Затем Вопель продвинул зонд глубже, и атмосфера в операционной стала спокойной. Джеффри Вопель надавил под коленной чашечкой. Скотт Дай вообще ничего не почувствовал. Вопель надавил на внутренний край мениска. Боли нет. Затем на внешний край мениска, который имеет нервы и кровоснабжение, – боль слабая или умеренная. Наконец Вопель надавил на нижние концы бедренной кости и верхнюю часть большеберцовой кости – «кость на кости» на рентгеновском снимке Лоури. Какова была реакция Скотта Дая? Никакой боли – только легкий дискомфорт на верхнем конце большеберцовой кости. Почему? Шелковисто-гладкий хрящ, покрывающий коленный сустав, не содержит нервных окончаний. Само по себе прохождение через него не может причинить боль.
Итак, если у вас остеоартрит коленного сустава, откуда берется боль? По словам Бартона, подозреваемых несколько. Кровоизлияние на кости, лежащей ниже, которое видно на МРТ, связано с болью. Кроме того, существует сверхчувствительная синовия, которая может воспаляться и вызывать резкие боли.
Синовия также выделяет жидкость, которая может скапливаться за коленом в так называемой кисте Бейкера, которая причиняет боль при сгибании и разгибании ноги.
Боль при остеоартрите часто носит генерализованный характер, поэтому может отдавать в мышцы вокруг колена. Она также может исходить от места соединения связок с костью. Но Бартон считает, что один виновник заслуживает особого упоминания.
«Нет ни одного нервного волокна, которое бы говорило: „Эй, здесь болит“. Есть нервные волокна, которые сообщают нам информацию о температуре, давлении, движении, – объясняет он. – Дело в том, что остеоартрит коленного сустава сопровождается низкоинтенсивным воспалением, при котором выделяются тепло и жидкость, поэтому нервы оказываются занятыми. А когда по проводам передается много информации, случаются ошибки».
Пару лет назад у Бартона был пациент по имени Рис Доннан, которому было около 30 лет. Он страдал от сильных болей в колене и прошел через нескольких хирургов. Первой операцией было вправление вывихнутой коленной чашечки. Затем ему провели несколько артроскопий, а после частичное эндопротезирование коленного сустава, в результате чего мужчина был искалечен артритом и к 24 годам стал практически неподвижен. Семь лет спустя Доннан с хроническими болями, прихрамывая, пришел в клинику Бартона.
Он был очень подавлен. У него были мысли о самоубийстве, и он ничего не мог делать без сильной боли. «Я поставил перед ним лестницу в рамках оценки и сказал: „Я хочу, чтобы вы встали на нее“», – вспоминает Бартон. Доннан ответил: «У меня заболит колено даже до того, как я начну это делать». Бартон сменил тактику. Он заверил Доннана, что тот не повредит колено, а затем начал с малого, попросив его встать на одну книгу, которую взял с полки. Доннан сделал это.
В течение нескольких дней Бартон добавлял по одной книге, постепенно увеличивая высоту. «Через неделю он уже не испытывал боли при выполнении этих действий», – отмечает Бартон. Не удовлетворившись подъемом по небольшой переносной лестнице, вскоре Доннан без проблем преодолел Сиднейский мост Харбор-Бридж и отправился в Перу, чтобы пройти по тропе инков.
История Доннана необычна, но, возможно, еще более поразителен тот факт, что Бартон каждую неделю встречается с такими пациентами. Как им становится лучше? Бартон подчеркивает, что такое ошеломляющее улучшение всего за семь дней наступает слишком рано, чтобы его можно было объяснить тем, что физические упражнения делают мышцы сильнее. Слишком быстро проходит воспаление в суставе. Очень важно, что многие пациенты, как и Доннан, испытывают боль, если даже думают о том, чтобы пошевелить коленом.
«При остеоартрите хирурги и врачи общей практики предупреждают: „Посмотрите на рентгеновский снимок. Здесь все структурно изменено. Теперь вам нужно быть осторожным, перестать бегать, перестать делать эти упражнения“, – продолжает Бартон. – Это вызывает страх. Если люди боятся совершать эти движения, потому что думают, что они вредны и опасны, то их болевой порог, вероятно, снижается».
Страх, вызванный убеждением, что движение опасно, усиливает восприятие боли как часть попытки мозга защитить поврежденную часть тела.
Что еще хуже, Бартон считает, что страх подпитывается чем-то в колене.
Возможно, вы помните, что при центральной сенсибилизации болит то, что не должно, и такое состояние называется аллодинией. Я сам испытывал это, когда легкое дуновение ветерка, касающееся моего колена, причиняло боль. Как отмечает Бартон, воспаление при остеоартрите повышает температуру, давление и вызывает отек, а все это изменяет ощущения в колене. В свою очередь они, просеянные через фильтр страха, могут быть неправильно истолкованы как боль. Страх может создать боль из ощущений, которые по своей сути не являются болезненными. Упражнения могут уменьшить этот страх. «Мы заявляем людям, что они не повредят колени, поднимаясь и спускаясь по лестнице. Но мы также делаем это постепенно, начиная с небольших шагов и переходя ко все более высоким ступеням, – отмечает Бартон. – Они учатся тому, что эти действия не должны быть вредными для их суставов, а затем практикуются и проверяют это на себе». По словам Бартона, это продолжение обучения – подкрепление опытом знания, что движение не представляет угрозы.
Если изменение мышления и уменьшение страха так важны, как же на самом деле помогает наращивание мышечной силы, которого добился Лоури в рамках программы GLA: D? Интуитивно можно подумать, что более сильные мышцы снимут нагрузку с колена и уменьшат сжимающую силу, действующую на него, особенно у людей с избыточным весом. Однако недавнее исследование показало, что, хотя более сильные квадрицепсы и уменьшают боль в колене при остеоартрите, это происходит не за счет снижения силы, действующей на колено, и не за счет изменения биомеханики ходьбы. Исследователи не нашли объяснения. Бартон, однако, ссылается на собственные наблюдения в клинике. Если последить за бегом людей, не обладающих хорошей силой квадрицепса, то можно заметить, что они часто приземляются с довольно прямым коленом, говорит Бартон. «Эти люди перераспределяют все силы на внутренние структуры колена. Если повысить силу квадрицепсов, то при ударе о землю они смогут принимать эти нагрузки с согнутым коленом, то есть квадрицепсами, а не внутренними структурами колена». Такая модель приземления, по мнению Бартона, изменяет ощущения в колене, которые воспринимаются механорецепторами и поступают в мозг. Это пока лишь теория, но перераспределение нагрузки может ослабить ощущения, которые мозг ошибочно воспринимает как боль.
Эту картину дополняет недавнее поразительное открытие. Испанский хирург-ортопед Эдуард Аленторн-Гели возглавил группу специалистов, изучивших результаты исследований, посвященных остеоартриту у бегунов. Всего было проанализировано 17 исследований, в которых было опрошено более 100 тысяч человек. Группа обнаружила, что чуть более 13 % элитных бегунов, среди которых были профессионалы, страдали артритом коленного или тазобедренного сустава. Контрольная группа неспортсменов, ведущих малоподвижный образ жизни, показала несколько лучшие результаты: артрит наблюдался чуть более чем у 10 %. Но когда были получены данные по любителям, чей пробег был значительно меньше, чем у профессионалов, частота встречаемости остеоартрита снизилась и составила всего 3,5 %.
Исследование показало, что для развития остеоартрита мало двигаться так же вредно, как и много.
«Если вы недогружаете сустав, сидите на диване и не занимаетесь физическими упражнениями, то сустав будет разрушаться быстрее», – подсказывает Бартон. Одна из причин заключается в том, что нагрузка на сустав стимулирует образование белков в хрящевой ткани, называемых протеогликанами, которые поддерживают ее в упругом состоянии и помогают амортизировать удары. Умеренные физические нагрузки, согласно исследованию, снижают риск остеоартрита коленного сустава и всех сопутствующих ему ощущений.