ушали его особенно внимательно. Они открывали новый журнал и после окончания доклада обратились к Ниршлу с просьбой написать статью для первого номера. Он согласился, и статья под названием «Хороший теннис – хорошая медицина» была опубликована в журнале The Physician and Sportsmedicine в 1973 году. Именно тогда люди по-настоящему заметили доктора Роберта П. Ниршла.
Журналист Джим Каплан приехал и взял у него интервью для статьи в журнале Sports Illustrated. Артур Джонс, изобретатель тренажеров Nautilus, связался с ним, и Ниршл установил это оборудование для тренировки своих пациентов. Он быстро стал палочкой-выручалочкой для людей с «теннисным локтем», и они получали шикарное лечение. Ниршл анализировал их технику, составлял для них индивидуальные программы упражнений. Тем, кому требовалась дополнительная помощь, он мог вводить стероиды в область сухожилия разгибателей. Но всегда, что бы ни делал Ниршл, находились люди, которым просто не становилось лучше. В итоге они неизбежно задавали ему один и тот же вопрос: «Есть ли операция, которая может помочь?» «Я отвечал: „Ну, у нас есть одна старинная операция, и, если вы хотите ее попробовать, давайте попробуем“», – вспоминает Ниршл.
Эта старинная методика называлась процедурой Хохманна, которую впервые предложил баварский хирург-ортопед Георг Хохманн и описал в своей статье Über den Tennisellenbogen в 1927 году. Смысл операции прост: нужно как-то ослабить силу, действующую на место прикрепления сухожилий к костному выступу рядом с локтем, называемому латеральным надмыщелком. Что это означает на практике? «Просто берешь скальпель, находишь сухожилие в месте его прикрепления к латеральному надмыщелку и перерезаешь его», – объясняет Ниршл. Звучит варварски, и Ниршл не был счастлив, делая это, не в последнюю очередь потому, что процедура срабатывала примерно в 50 % случаев – так же часто, как и удачный бросок монеты. Ни на одном этапе хирург не определял, где именно находится проблема; по сути, он делал разрез мягких тканей и надеялся на лучшее.
Ниршл решил, что пришло время вернуться к основам. Он отправился в патологоанатомическую лабораторию в Джорджтауне, где часами вскрывал желтую, законсервированную плоть предплечий трупов, пока едкий запах формалина раздражал его ноздри. Ниршл обнаружил общий разгибатель и сразу под ним длинный. Но был еще один член этой тройки мышц, сгибающих запястье вверх, – короткий. Где он находился? Ниршл заглянул глубже и обнаружил нечто тревожное. Начало сухожилия короткого разгибателя было спрятано под длинным. Ниршл сразу же понял, что это важно. Хирурги, которые делали процедуру Хохманна, вообще не наблюдали короткий разгибатель. Может быть, именно в нем, задался вопросом Ниршл, кроется настоящая проблема?
Он не собирался выяснять это с помощью дополнительных осмотров: на столах для препарирования не нашлось бывших футболистов. Единственным вариантом стали живые пациенты с «теннисным локтем». «Если мы собираемся делать операцию, то, я думаю, нам придется переместить разгибатель длинной мышцы, чтобы раскрыть разгибатель короткой мышцы, осмотреть его и проследить, что произойдет», – Ниршл вспоминает, о чем он думал в то время. И он начал обсуждать этот вопрос с пациентами, которые уже не знали, что делать. Ниршл вспоминает обмен мнениями с самым первым пациентом, которому предстояла операция. Это был 1975 год. «Мне сказали: „Эй, делайте уже операцию“, – а я ответил: „Ну, конечно, я собираюсь взглянуть на ваш короткий разгибатель и посмотреть, что там“».
Наблюдать за работой Ниршла – значит восхищаться подвигом человеческой ловкости. Когда он делает первый разрез на коже рядом с локтем и отслаивает ее, открывая тусклый, белесый блеск сухожилия, его рука тверда и целеустремленна. Он захватывает длинный разгибатель щипцами, а затем ловко и настойчиво проводит лезвием скальпеля по его нижней стороне, чтобы обнажить сухожилие короткого разгибателя. Уже в этот момент корень проблемы становится очевиден. «Я увидел не только явное повреждение сухожилия, но и его разрыв, так что совершенно ясно понял, что это патологический участок», – говорит Ниршл.
Он начал предлагать операцию тщательно отобранным пациентам, которым не удавалось добиться улучшения при стандартной реабилитации – примерно каждому 20-му из тех, кто обращался к нему с «теннисным локтем». Ниршл проводил операцию за операцией, и каждый раз, когда обнаруживал короткий разгибатель, он видел одно и то же. Вместо твердого белого сухожилия у этих людей было мягкое серое, истекающее жидкостью. Ниршл отправил образцы в лабораторию, где они были окрашены и изучены под микроскопом. То, что Ниршл видел невооруженным глазом, оказалось еще более впечатляющим при увеличении.
Нормальный коллаген при окрашивании образует упорядоченные параллельные розовые линии, как у качественной древесины.
У пациента Ниршла сухожилия были похожи на древесно-волокнистую плиту – куча клеток, сплюснутых вместе и слабо уплотненных. Коллаген был полностью дезорганизован. «Как будто на пшеничное поле в Канзасе обрушился торнадо», – так выразился Ниршл. Клетки, называемые фибробластами, толкались, как неуправляемый сброд, пытаясь увлечь за собой мелкие кровеносные сосуды, и все они были деформированы. Это было не воспаление, заключил Ниршл, а дегенерация. Полумертвая ткань. Он начал удалять ее у пациентов осторожными, деликатными движениями скальпеля. Зачем Ниршл это делал? Ответ он сформулировал в одном из многочисленных ниршлеизмов, которые собрал в виде небольших руководств по хирургической практике: «Я рассматриваю нарушение функции в этом случае как инфаркт сухожилия. Это нездоровая ткань. Она, как правило, вызывает боль».
К 1979 году Ниршл прооперировал достаточное количество пациентов, чтобы опубликовать результаты 88 операций. Показатель их успешности посрамил архаичную процедуру Хохманна. Целых 98 % пациентов улучшили свое состояние, а 85 % вернулись к активным занятиям спортом. К Ниршлу стали обращаться самые известные теннисисты. Он прооперировал Стэна Смита, который после победы на итоговом турнире WCT в 1973 году впал в депрессию. После операции Смит выиграл Открытый чемпионат США по теннису в парном разряде в 1980 году, опередив Джона Макинроя и Питера Флеминга. Ниршл сотворил свое волшебство с испанцем Мануэлем Орантесом, который всего через 59 дней после операции на игровой руке выиграл у Джимми Коннорса чемпионат США по теннису на грунтовых кортах 1977 года. В знак благодарности Орантес прислал Ниршлу ракетку, которой он пользовался, и она занимает почетное место на стене консультационного кабинета Ниршла в Арлингтоне. Затем был чемпион Уимблдона Ричард Крайчек, за которым последовали многие другие. В 1996 году Ниршл выступил в одной из самых популярных утренних новостных программ США «Доброе утро, Америка». В 2017 году, в возрасте 84 лет и на закате своей яркой карьеры, Ниршл был удостоен одной из самых высоких наград, которые только может получить врач. Клиника Майо, постоянно занимающая первое место в мире, вручила ему награду, которая ежегодно присуждается лишь нескольким выдающимся медикам.
Но пока Ниршл получал награду среди ламп «Тиффани» и библиотечных стульев в величественном доме Фонда Майо в штате Миннесота, на другом конце света происходило нечто тревожное. Два врача вносили последние штрихи в работу, вывод которой, учитывая все признания Ниршла, был практически немыслим: операция Ниршла не работает. Возможно, Джорджу Мурреллу было суждено потрепать ей перышки. Его отец Тимоти Муррелл, работая врачом в Папуа – Новой Гвинее в 1960-х годах, перевернул давно существовавшие теории о пищевых отравлениях, связанных со свиным мясом. Он обнаружил, что причиной отравления является бактерия, а не аллерген или вирус, как считалось ранее, что привело к некоторому замешательству тех, кто все еще верил в старые теории.
На самом деле именно когда Муррелл-младший показывал слайды новаторских исследований своего отца на уроке биологии в 11-м классе в Аделаиде, его собственные медицинские амбиции переместились на первый план. «Мой класс, очевидно, увидел во мне что-то такое, чего не замечал раньше. Это было очень здорово, и тот кайф, который я получил от этого, подтолкнул меня к желанию заниматься исследованиями и медициной», – рассказывает Муррелл, которому сейчас 61 год. Он не только закончил медицинский факультет, но и получил стипендию Родса для обучения за рубежом в Оксфордском университете. Затем в 1989 году отправился в США для прохождения ортопедической стажировки, в том числе в течение двух лет в Нью-Йорке в ведущей в мире больнице специальной хирургии, расположенной рядом с Ист-Ривер в Верхнем Ист-Сайде Манхэттена. «Во время года стажировки я познакомился со многими спортивными ортопедическими операциями, и одной из наиболее распространенных была процедура Ниршла для лечения „теннисного локтя“, – вспоминает Муррелл. – Хирурги, с которыми я работал, были уверены, что это очень полезная процедура для лечения рецидивирующего „теннисного локтя“».
Но 10 лет спустя произошло нечто, заставившее Муррелла усомниться в этом. Он присутствовал на конференции в Вашингтоне, где выступал Бернард Морри. Морри был всемирно известным локтевым хирургом и руководителем отделения ортопедии в клинике Майо. Эта должность предполагала высокий статус, но также включала работу с тяжелыми пациентами, которых никто не мог вылечить. Среди них оказались и те, кто не оправился после операции Ниршла. «Казалось, он не считает операцию действительно стоящей. Было много неудач, которые он видел», – вспоминает Муррелл.
На момент проведения конференции Муррелл снова жил в Австралии, работал хирургом-ортопедом в Сиднее и вел процветающую частную практику. Кроме того, он стал доцентом Университета Нового Южного Уэльса, где возглавлял Научно-исследовательский институт ортопедии. Учитывая неопределенность в отношении процедуры Ниршла, он подумал: почему бы не провести исследование?
Так получилось, что к нему обратился молодой студент-медик Мартин Крослак, который искал исследовательский проект. Муррелл предложил ему идею, она прижилась, и они приступили к разработке. Мужчины решили, что в ходе исследования будет сделано сравнение настоящей процедуры Ниршла с фиктивной. После получения надлежащего информированного согласия половине пациентов хотели провести настоящую операцию, а другой половине – такую, в ходе которой были бы выполнены все этапы процедуры Ниршла, но тогда, когда обычно удаляется мокнущая серая ткань сухожилия, операция бы заканчивалась. Это было бы классическое слепое исследование, призванное показать, действительно ли пациентам стало лучше благодаря последнему хирургическому шагу.