Первым препятствием для пары ученых стало прохождение их предложения через этический комитет местной службы здравоохранения. По словам Муррелла, оно прошло во многом благодаря тому, что некоторые ревматологи, входящие в его состав, разделяли желание получить больше доказательств. Но затем начались проблемы. «Государственная больница не позволила мне провести исследование, – вспоминает Муррелл. – Они сказали: „Как вы можете проводить плацебо-операции в государственной больнице? Либо ваша операция работает, либо нет“». Он начинал понимать, через что пришлось пройти его отцу, столкнувшемуся с укоренившейся ортодоксальностью истеблишмента. Тогда ученые представили эту идею местной частной больнице и, к своему облегчению, получили одобрение.
Вскоре после этого, осенью 2005 года, в газете St. George and Sutherland Shire Leader появились объявления, призывающие добровольцев с хроническим «теннисным локтем» принять участие в исследовании.
Теплым ноябрьским днем в небольшой больнице в пригороде Когараха Муррелл прооперировал первого добровольца. Крослак подготовил несколько обычных белых конвертов, в каждый из которых вложил листок с надписью «фиктивная операция» или «процедура Ниршла», и положил их в пластиковую папку. Перед отправкой пациента в операционную, пока Муррелл мылся и одевался у корыта из нержавеющей стали в соседней комнате, медсестра достала наугад один из конвертов и выложила его в записи пациента. Затем началась операция. Муррелл нашел костный выступ рядом с локтем, сделал надрез чуть выше него, нашел общий разгибатель, приподнял его над длинным разгибателем, а затем препарировал последний, чтобы обнаружить истоки короткого разгибателя. Сухожилие было тусклым и серым с классическими изменениями, характерными для «теннисного локтя». Тогда анестезиолог открыл конверт, достал листок бумаги и показал его Мурреллу. Там было написано «фиктивная операция». Что сделал Муррелл? Он просто отметил внешний вид сухожилия, затем закрыл разрез. Вот и все. Он оставил эту серую ткань – Ниршл называет ее «несчастной» – в покое.
Если борьба с государственной больницей и показалась ученым тяжелой, это было ничто по сравнению с тем, что произошло потом. Целых 10 лет они трудились над тем, чтобы набрать достаточное количество добровольцев для достижения статистических показателей. Процедура Ниршла, по словам Муррелла, просто не была распространена в этих краях, возможно, потому, что австралийские врачи и физиотерапевты не считали ее полезной. В апреле 2015 года, когда операции были проведены у 26 человек, по 13 в каждой группе, Крослак и Муррелл наконец довели исследование до конца.
В течение двух с половиной лет с каждым испытуемым проводилась целая серия тестов. Измерялись боль в покое и при движении, скованность и плавность. Фиксировались трудности при поворотах и поднятии предметов, способность сгибать и разгибать локоть и даже – с помощью устройства, которое Муррелл помог разработать и изготовить, – точное усилие, с которым каждый человек мог разгибать запястье на больной стороне. Однако после операции Муррелл больше не видел ни одного пациента. Все последующие действия выполнял Крослак и, как и его пациенты, не знал, кому была сделана настоящая операция, а кому – фиктивная.
Что же они обнаружили? По всем показателям боли и большинству функциональных показателей пациенты, которым была проведена операция Ниршла, добились значительных успехов. Но и тем, кому была проведена фиктивная операция, тоже стало лучше. Им всем стало лучше. Когда Крослак и Муррелл изучили результаты, оказалось, что различий между группами просто нет. Почему?
Муррелл – высокий и стройный, с копной в основном все еще светлых волос, и он справляется с прохладной сиднейской зимой, надев просторный твидовый пиджак поверх рубашки и галстука. В Оксфорде он стал чемпионом по легкой атлетике – его личный рекорд в тройном прыжке был более 15 метров, – и сейчас он поддерживает отличную форму. Учитывая все, что сделал Муррелл, он удивительно мягкий человек, и, возможно, именно поэтому с немалой долей смирения признает слабости хирургической деятельности. «Человеческий организм невероятно хорош в самосовершенствовании, а мы как бы мешаем ему, – замечает Муррелл. – Мы либо мешаем, либо являемся пассажирами в автобусе». Другими словами, когда врачи оперируют, они часто просто составляют компанию в процессе выздоровления – в ходе естественной истории болезни, из-за регресса симптомов или благодаря эффекту плацебо. Какова бы ни была причина, главный вывод исследования заключается в том, что удаление ткани, которая, по мнению Ниршла, вызывала боль, не дает никаких преимуществ по сравнению с оставлением ее в покое. Почему же это не помогло? «Это немного доисторическое решение, как и многое другое, что мы делаем в ортопедии, – думать, что вырезание небольшого участка макроскопически выглядящей плохо ткани решит проблему, – объясняет Муррелл. – Это явно травма, связанная с чрезмерной нагрузкой. Существует несоответствие между тем, что сухожилие может выдержать в плане нагрузки, и тем, какую нагрузку оно получает. Думать, что можно все восстановить, вырезав немного ткани, я считаю несколько наивным, теперь я это точно знаю».
Ниршл – очень обаятельный человек. Он очень умен, виртуозно работает в операционной, и у него есть резюме, за которое и умереть не жалко. Он помог бесчисленному количеству людей, используя сочетание физических упражнений, лекарств и хирургических вмешательств, основанных на обширных исследованиях, бо́льшую часть которых провел сам. По его подсчетам, он провел около 2000 процедур Ниршла и, в общем, получил фантастические результаты. Но исследование Муррелла показывает, что польза от операции заключается не в том, что, как однажды выразился Ниршл, соскребается «старая краска» с сухожилия. Сама по себе уверенность в том, что вы перенесли операцию, и ожидание того, что вам станет лучше, почти наверняка играют определяющую роль. Но есть еще кое-что особенное в Роберте Ниршле, что также может объяснить, почему его пациенты так хорошо себя чувствуют.
В 2011 году перед молодым психологом Люком Чангом встала дилемма. Как и все его коллеги, он очень хотел, чтобы у его пациентов дела шли лучше. Это означало, что ему необходимо стать лучшим терапевтом. Стандартный способ сделать это – стать экспертом в той части психотерапии, которая действительно имеет значение. В рамках когнитивно-поведенческого подхода применительно к лечению депрессии это может заключаться в том, чтобы заставить клиента усомниться в своих негативных мыслях. Терапевт может оспорить убеждение клиента, что, например, только потому, что девушка бросила его, никто не считает его привлекательным. Чанг мог бы просто глубже вникнуть в методы терапии, чтобы лучше их применять. Но тут возникла небольшая проблема, связанная с его офисом. Чанг проходил стажировку в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, и ему выделили комнату в Институте нейронаук и поведения человека имени Семела. Институт Семела находился всего в нескольких минутах езды на кадиллаке от предгорий Санта-Моники и сказочных особняков Бель-Эйр, а также прямо напротив нового медицинского центра Калифорнийского университета имени Рональда Рейгана. Но он стоял между ними, как неродной. В Институте Семела не было ничего ни роскошного, ни нового. «Это старое ветхое здание. В нем флуоресцентное освещение, а стены просто отвратительные и в пятнах, – живописует Чанг. – Там грязный линолеум». Вдобавок ко всему там были тараканы. Поэтому Чанг принялся за работу. Он покрыл линолеум ковром, повесил картины, чтобы скрыть дефекты стен. Купил лампу, чтобы создать более мягкий свет, и выключил неоновое освещение. Затем Чанг занялся собой. Он сменил теннисные туфли на дорогие мокасины. Смахнул пыль со своего спортивного пиджака. Надел галстук.
Зачем он все это сделал? Чанг знал, что до 70 % результатов психотерапии не имеют никакого отношения к самой терапии. Многим людям становится лучше из-за чего-то совсем другого.
Из-за того, что называется общими факторами. Это то, что происходит в любой терапии, независимо от того, работает ли она с негативными мыслями или раскрывает ваши глубочайшие фрейдистские неврозы. Одним из общих факторов являются близкие, доверительные отношения между клиентом и терапевтом. Другим фактором является принятие обеими сторонами обоснования терапии, той основы, на которой, как считается, она работает. Но Чанг, наводя порядок в своем кабинете, пытался использовать совсем другой фактор.
Люди, ожидающие, что терапия сработает, с большей вероятностью пойдут на поправку.
«По сути, вы продаете надежду» – так выразился Чанг. В то время он был стажером и отчаянно пытался создать впечатление опытного, заботливого и авторитетного человека, которому бы поверили клиенты. Он искренне желал, чтобы оформление интерьера и обновление гардероба убедили их в том, что им предстоит серьезная терапия. Но, несмотря на все усилия, было что-то, что работало против него, что-то, укоренившееся в его личности.
Чанг производит впечатление вундеркинда. У него густые черные волосы, подстриженные под каре, темные брови над напряженными орехово-карими глазами, бледная кожа без единой морщинки и пышная борода, которая, похоже, только недавно познакомилась с бритвой. Он носит очки в стальной голубой оправе, на шее у него тонкая побрякушка, надетая на темный свитер с открытым вырезом. Он обильно посыпает свои сообщения словами «типа», но в промежутках между ними демонстрирует поразительную широту знаний обо всем – от психологии до программирования и машинного обучения. Поэтому неудивительно узнать, что ему 41 год, а не 25. По иронии судьбы интеллектуальные качества, которые делают Чанга «топом», помешали его усилиям еще в том унылом кабинете в Институте Семела стать лучшим терапевтом.
Одним из действительно важных общих факторов является преданность. Терапевты, которые искренне верят в то, что их терапия сработает, которые привержены ей, получают лучшие результаты.